SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap Siswa : …………………………………………….
2. No. HP : …………………………………………….
3. N I S N : …………………………………………….
4. Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………….
5. NIK / Nomor Induk Kependudukan : …………………………………………….
6. Jenis Kelamin : …………………………………………….
7. Agama : …………………………………………….
8. Nama Orangtua : …………………………………………….
9. Pekerjaan Orangtua : …………………………………………….
10. Diterima di Kelas : ……………………..
11. Pada sekolah : …………………………………………….

MENYATAKAN

Bahwa saya selama menjadi peserta didik :

1. Akan belajar dengan sungguh-sungguh, tekun dan penuh semangat.
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah.
3. Sanggup mentaati dan mematuhi pelaksanaan Wiyatamandala, Adiwiyata, termasuk
pakaian Seragam sekolah.
4. Akan mengikuti Pendidikan Agama sesuai dengan Agama yang dianut.
5. Mentaati Peraturan dan Tata Tertib Sekolah yaitu :
a. Tidak berambut panjang
b. Tidak terlibat dalam Penggunaan Narkoba atas sejenisnya
c. Tidak merokok dan tidak berkelahi baik di dalam maupun di luar lingkungan sekolah
d. Tidak meninggalkan sekolah waktu jam pelajaran sekolah tanpa izin guru piket/Wali
kelas/guru
e. Tidak membawa motor di lingkungan sekolah
6. Akan mengikuti kegiatan ekstra kurikuler, Class Meeting dan kegiatan yang
dilaksanakan oleh pihak sekolah.
7. Apabila saya tidak mentaati Peraturan Sekolah yang ditetapkan oleh sekolah
Pernyataan di atas, maka saya sanggup menerima sanksi ringan maupun berat yang
dikeluarkan oleh SMP Negeri ………. Palembang.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggung
jawab serta diketahui oleh Orangtua/Wali saya.

Palembang, 2021
Mengetahui Orangtua /Wali Yang Membuat Pernyataan,

Meterai 10000

________________________ ________________________
Nama Orangtua/Wali Nama Siswa