Nama Rumah Sakit :

Kode Rumah Sakit :

Kelas Rumah Sakit :

Jumlah hari Jumlah

Pusat Biaya Jumlah Jumlah Jumlah pasien ALOS (hari) Biaya operasional (tidak Gaji staff (setahun) Biaya Jasa Medis Biaya Jasa Lainnya Harga Peralatan yg dibeli
Semua Staf Perawat rawatan pulang Tempat termasuk gaji) (Setahun) (Setahun) dlm 5 tahun terakhir
pasien Tidur

Tahun 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2011 (2007-2011)
A. Pusat Biaya Penunjang Umum (Overhead)
1 Administrasi
2 Administrasi Perawatan
3 Instalasi Pemeliharaan Sarana RS
4 Biaya Langganan Daya & Jasa
5 Telepon , Internet and Fax
6 Cleaning Services
7 Security
8 Bahan Pakai Habis
9 Sistem Informasi Rumah Sakit
10 Perpustakaan
11 Pajak dan Ansurasi
12 CSSD
13 Gizi
14 Rekam Medis
15 Binatu dan Linen
16 Diklat
17 Sewa
18 Lain-lain
 B. Pusat Biaya Penunjang Medik (intermediate)

19 Farmasi

20 Radiologi

21 Laboratorium

22 Rehabilitasi Medik

23 Rehabilitasi Psikososial / Rehab Karya

24 Unit Perawatan Intensif (ICU)

25 NICU & PICU

26 ICCU & HCU

27 Instalasi Bedah Sentral

28 IGD

29 Pemulasaran Jenazah

30 Hemodialisa

31 Bank Darah

32 Bank Jaringan
 Jumlah hari Jumlah
Pusat Biaya Jumlah Jumlah Jumlah pasien ALOS (hari) Biaya operasional (tidak Gaji staff (setahun) Biaya Jasa Medis Biaya Jasa Lainnya Harga Peralatan yg dibeli
Semua Staf Perawat rawatan pulang Tempat termasuk gaji) (Setahun) (Setahun) dlm 5 tahun terakhir
pasien Tidur

Tahun 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2011 (2007-2011)
33 Lain-lain

 C. Pusat Biaya Pelayanan Medik (Final)

Instalasi Rawat Inap

34 Penyakit Dalam

35 Bedah (Surgical)

36 Anak (Paediatrik)

37 Obsterik dan Ginekologi (O & G)

38 Orthopedik

39 Psikiatri

40 Lain-lain

Jumlah
41 Instalasi Rawat Jalan kunjungan
42 Poliklinik Penyakit Dalam

43 Poliklinik Penyakit Bedah

44 Poliklinik Penyakit Anak

45 Poliklinik Obstetrik dan Ginekologi

46 Poliklinik Orthopedik

47 Poliklinik psikiatri

48 Lain-lain

JUMLAH KESELURUHAN
 Biaya Investasi Gedung
Biaya Investasi Gedung
yang Dibangun 25 tahun Luas lantai
terakhir (tidak yang Dibangun 40 tahun bangunan (m2)
bertingkat) terakhir (bertingkat)

(1987-2011) (1972-2011) 2011

 Biaya Investasi Gedung
Biaya Investasi Gedung
yang Dibangun 25 tahun Luas lantai
terakhir (tidak yang Dibangun 40 tahun bangunan (m2)
terakhir (bertingkat)
bertingkat)

(1987-2011) (1972-2011) 2011

 Definisi Operasional

A. Pusat Biaya Penunjang Umum (Overhead)

1 Administrasi
2 Administrasi Perawatan

3 Instalasi Pemeliharaan Sarana RS

4 Biaya Langganan Daya & Jasa
5 Telepon , Internet and Fax
6 Cleaning Services
7 Security
8 Bahan Pakai Habis

9 Sistem Informasi Rumah Sakit

10 Perpustakaan
11 Pajak dan Ansurasi

12 CSSD
13 Gizi
14 Rekam Medis
15 Binatu dan Linen
16 Diklat
17 Sewa
18 Lain-lain

B. Pusat Biaya Penunjang Medik (intermediate)

19 Farmasi
20 Radiologi
21 Laboratorium
22 Rehabilitasi Medik
23 Rehabilitasi Psikososial / Rehab Karya
24 Unit Perawatan Intensif (ICU)
25 NICU & PICU
26 ICCU & HCU
27 Instalasi Bedah Sentral
28 IGD
29 Pemulasaran Jenazah
30 Hemodialisa
31 Bank Darah
32 Bank Jaringan
33 Lain-lain

C. Pusat Biaya Pelayanan Medik (Final)

Instalasi Rawat Inap
1 Penyakit Dalam
 2 Bedah (Surgical)
3 Poliklinik Penyakit Anak
4 Obsterik dan Ginekologi (O & G)
5 Poliklinik Orthopedik

6 Psikiatri
7 Lain-lain

Instalasi Rawat Jalan

1 Poliklinik Penyakit Dalam
2 Poliklinik Penyakit Bedah
3 Poliklinik Penyakit Anak
4 Poliklinik Obstetrik dan Ginekologi
5 Poliklinik Orthopedik
6 Poliklinik psikiatri
7 Lain-lain

D. Definisi Operasional Lainnya

1 Gaji
2 Biaya Jasa Medis
3 Biaya Jasa Lainnya
4 Peralatan
5 Consumables/Bahan habis Pakai
6 Penerimaan Rumah Sakit

7 Total Biaya RS

8 Bed Turn Over (BTO)

9 Turn over interval (TOI)

10 Kegiatan Out sourching

11 Pegawai Honor
12 Jumlah tenaga dokter/ profesi yang Melaksanakan
tugas di beberapa Unit layanan

13 Tenaga PPDS/ Residen

14 Biaya Non Operasional Investasi Alat

15 Biaya Non Operasional Investasi Gedung dan Sarana
Fisik Lain
 Definisi Operasional

Definisi
Ruang Direksi, Administrasi Umum, Bagian Keuangan & Personalia, Bagian SDM, Bidang Medik, unit charitas, dll
Bagian Administrasi Keperawatan/ Nursing Manajemen (perawat yang tidak melayani pasien)
(Tidak Termasuk: Perawat yang bekerja di ruangan & Poliklinik)
Contoh : Kep Bidang / Kep Seksi keperawatan/ Supervisor yang tidak melayani pasien
Teknik Elektro, Teknik Mekanik, Teknik Sipil, Biomedis, Pembuangan Limbah Klinis & lain-lain pelayanan penunjang
Tagihan Listrik & Air (Tidak Termasuk: Tagihan Telefon & faks)
Tagihan Telepon, Internet & faks
Bagian Cleaning Service (atau Total Tagihan kontrak setahun apabila menggunakan pihak ke tiga)
Bagian Keamanan (atau Total bayaran kontrak setahun apabila menggunakan pihak ketiga)
Semua alat dan bahan yang habis pakai (stationary, ATK, habis pakai umum, dll) dengan Unit Kos 500 ribu ke bawah
Contoh : Kran, Bola Lampu, kunci, grendel pintu, dll
Bahan habis pakai > Rp. 500.000 : masuk ke equipment (peralatan)
Bagian Sistem Informasi Rumah Sakit
Bagian Perpustakaan (inventarisasi, staf, ruangan, dll)
Tagihan pajak dan asuransi/ pajak yang sudah di alokasikan tiap tahun
contoh : Asuransi bangunan atau alat yang mahal
(biaya kontrak servis masuk di biaya operasional)
asuransi profesi : masuk di biaya gaji
Remunerasi/ jasa layanan : masuk di biaya gaji
Barang-barang Hibah : biaya maintenance nya masuk di biaya operasional
Untuk barang-barang hibah tidak dimasukkan dalam harga peralatan yang dibeli dalam 5 tahun terakhir
Central steril supply department (CSSD) terutama peralatan medis ; bila bersatu dengan linen Masuk dalam kategori binatu &linen atau sebaliknya
Bagian Gizi (atau tagihan bila menggunakan pihak ke-3)
Bagian Rekam Medik
Laundry & linen department (atau tagihan laundry & linen apabila menggunakan pihak ketiga)
Pendidikan dan Latihan (untuk SDM internal & eksternal), ada anggaran khusus pengembangan sdm
Sewa Peralatan Medis, kendaraan ambulan atau Bangunan
Bagian lain atau tagihan lain-lain (dapat lebih dari satu), dapat ditambah baris apabila ada divisi yang belum termasuk.

Definisi
Bagian Farmasi (termasuk obat-obatan & bahan habis pakai khusus untuk farmasi, infrastruktur, dll)
Bagian Radiologi (termasuk X-ray, USG, MRI, CT-Scan, Echocardiogram, Angiogram & Radioterapi)
Meliputi : Microbiologi, Anatomy Patologi, Clinical Patology & Hematology
Fisioterapi, Terapi Okupasi & Prostesis, dll
Rehabiltasi gangguan mental & sosial
Khusus perawatan intensif dewasa
Unit Perawatan Intensif untuk neonatal dan kanak-kanak
ICCU & HDU
Seluruh ruang operasi dan peralatannya (bedah, kebidanan, tht, mata)
Instalasi Gawat Darurat
khusus perawatan intensif dewasa
Hemodialisa baik rawat jalan maupun rawat inap
Bank darah, bila tdak ada di rumah sakit dikosongkan
Unit Bank Jaringan, bila tidak ada di rumah sakit dikosongkan
Bagian lain (dapat lebih dari satu), dapat ditambah baris apabila ada divisi yang belum termasuk.

Ruangan pasien Penyakit Dalam

Ruangan pasien Bedah
Ruangan pasien Anak
Ruangan pasien Kebidanan
Ruangan pasien Ortopedi (bila sudah termasuk ke dalam Ruangan Bedah, diberi catatan di dalam kategori Ruangan Bedah)

Ruangan pasien Jiwa

Kolom Jumlah Pasien Pulang diganti Jumlah Kunjungan, diisi dengan Data Kunjungan
Poliklinik Penyakit Dalam
Poliklinik Penyakit Bedah
Poliklinik Penyakit Anak
Poliklinik Kebidanan & Ginekologi
Poliklinik Orthopedik
Poliklinik Penyakit Jiwa

Definisi
Jumlah Gaji yang diterima sebelum potong pajak, baik pegawai PNS atau Kontrak (Honor)
Biaya yang dibayarkan atas jasa medis dokter pemberi pelayanan
Biaya yang dibayarkan atas jasa pelayanan Non Dokter (Perawat, Penunjang, Administrasi, Manajemen)
Semua item dengan Unit Kos bernilai RP 500 Ribu keatas
Semua item dengan Unit Kos bernilai RP 500 Ribu dan kebawah
Semua Penerimaan Rumah Sakit yang dikumpulkan baik dari pasien Umum maupun Asuransi Kesehatan dan lain-lain sumber tetapi tidak termasuk budget dari permerintah. Penerimaan yang dihitung adalah yang Cash Basi

Penerimaan di rinci menjadi 2 (dua) kelompok penerimaan dari Jamkesmas/ Jamkesda, dan penerimaan dari pasien umum, asuransi non Jamkesmas/Jamkesda, penerimaan fungsional lain, misal : dari Diklat.

Semua perbelanjaan RS setahun yang berasal semua sumber (ex: APBN/ DIPA maupun fungsional) yang digunakan pada tahun itu di rinci menjadi 4 (empat) kelompok : Biaya Operasional Gaji, Biaya Operasional Bukan Ga
dan B

Discharges per bed per year termasuk Day Care Beds (Frekuensi pemakaian tempat tidur, berapa kali dalam satu satuan waktu tertentu {biasanya 1 tahun} tempat tidur rumah sakit dipakai

Available Bed Days – Occupied Bed Days (Interval penggunaan tempat tidur saat kosong sampai terpakai berikutnya)
Total Inpatient Dischargers
Jumlah pegawai tidak dimasukkan, jika ada biaya dimasukkan dalam biaya operasional di Unit tersebut
Data jumlah pegawai dimasukkan, data biaya gaji dimasukkan
Di hitung berdasarkan proporsi Man Hour, misalnya seorang dokter bertugas di rawat jalan 30% dari waktu kerjanya, rawat inap 50%, OK/penunjang 20%, maka dokter tersebut dihitung sebagai staff di rawat jalan 30%, rawat i

Jumlah PPDS tidak dimasukkan (karena bukan pegawai RS), bila ada biaya/ insentif untuk mereka, dimasukkan dalam biaya operasional

Biaya investasi alat yg bersumber dari APBN dan fungsional

Biaya investasi gedung dan sarana fisik lain yg bersumber dari APBN dan fungsional
Nama Rumah Sakit :
Kode Rumah Sakit :
Kelas Rumah Sakit :

Pusat Biaya
Pusat Biaya Penunjang Umum (Overhead)
1 Administrasi

(Biaya-biaya yang dikeluarkan di

bagian Administrasi)

2 Administrasi Perawatan

(Biaya-biaya yang dikeluarkan di

bagian Administrasi Perawatan)

3 Instalasi Pemeliharaan Sarana RS

3

(Biaya-biaya yang dikeluarkan di

Instalasi Pemeliharaan Sarana RS)

4 Biaya Langganan Daya & Jasa

5 Telepon, Internet and Fax

6 Cleaning Service

7 Security
 8 Bahan Pakai Habis

9 Sistem Informasi RS

10 Perpustakaan

11 Pajak dan Asuransi

12 CSSD
13 Gizi

14 Rekam Medis

15 Binatu dan Linen

16 Diklat

17 Sewa

18 Lain-lain

Pusat Biaya Penunjang Medik (Intermediate)

19 Farmasi

20 Radiologi
20 Radiologi

21 Laboratorium

22 Rehabilitasi Medik
23 Rehabilitasi Psikososial/ Rehab
Karya

24 Unit Perawatan Intensif (ICU)

25 NICU & PICU

25 NICU & PICU

26 ICCU & HCU

27 Instalasi Bedah Sentral

28 IGD

29 Pemulasaran Jenazah
30 Hemodialisa

31 Bank Darah

32 Bank Jaringan
32 Bank Jaringan

33 Lain-lain

Pusat Biaya Pelayanan Medik (Final Cost)

Instalasi Rawat Inap
34 Penyakit Dalam

35 Bedah (surgical)
35 Bedah (surgical)

36 Anak (pediatrik)

37 Obsterik dan Ginekologi (O & G)

37 Obsterik dan Ginekologi (O & G)

38 Orthopedik

39 Psikiatri
39 Psikiatri

40 Lain-lain

Instalasi Rawat Jalan

41 Poliklinik Penyakit Dalam

42 Poliklinik Penyakit Bedah

42 Poliklinik Penyakit Bedah

43 Poliklinik Penyakit Anak

44 Poliklinik Obstetrik dan Ginekologi

45 Poliklinik Orthopedik

46 Poliklinik Psikiatri

47 Lain-lain

48 Biaya Investasi Gedung yang

Dibangun 25 tahun terakhir
(tidak bertingkat)
48 Biaya Investasi Gedung yang
Dibangun 25 tahun terakhir
(tidak bertingkat)

49
Biaya Investasi Gedung yang
Dibangun 40 tahun terakhir
(bertingkat)

KETERANGAN :
Kolom Jumlah Semua Staf : Untuk dokter yang melakukan pelayanan di lebih satu tempat, di proporsikan dengan melihat lamanya dokter melakukan
pelayanan di suatu tempat pelayanan tersebut.
Contoh : Seorang Dokter Bedah è merawat di IBS, Rawat Jalan, IGD dan Rawat Inap àdiproporsionalkan (diprosentasekan) waktu untuk melayani pasien
sesuai lama melakukan pelayanan.
 Pusat Biaya Penunjang Umum (Overhead)
-      Kolom Jumlah Staf : diisi dengan Jumlah seluruh staf administrasi kecuali administrasi keperawatan. Meliputi ; Administrasi
Umum, Bagian Keuangan & Personalia, Bagian SDM, Bidang Medik, Rekam Medik, Administrasi Pasien, dll.
-      Kolom Biaya Operasional Non Gaji : diisi dengan Jumlah Biaya Operasional selain gaji. Meliputi ; Kontrak Service, KSO, Biaya
Maintenance, Outsourcing yang dilakukan di Bagian Administrasi. Biaya Perjalanan Dinas seluruh rumah sakit, Biaya Pakaian

-     Kolom Gaji Staf : diisi dengan Jumlah Belanja Pegawai di Bagian Administrasi meliputi ; Gaji/ honor, Uang Makan, asuransi
profesi/ asuransi pegawai/ asuransi jaminan hari tua pegawai, dll.
- Kolom Biaya Jasa lainnya : Biaya yang dibayarkan atas jasa pelayanan Non Dokter (Perawat, Penunjang, Administrasi, Manajemen)

-      Kolom Harga Peralatan yang di beli dalam 5 tahun terakhir : diisi dengan Jumlah Harga Peralatan yang dibeli dalam 5 tahun
terakhir (belanja modal/investasi alat), peralatan yang diperoleh dari hibah tidak dihitung. Termasuk BHP dengan harga > Rp. 500
000,-

-      Kolom Luas Lantai Bangunan : diisi dengan Jumlah Luas lantai bangunan bagian administrasi
-      Kolom Jumlah Staf : diisi dengan Jumlah Pegawai dan Perawat yang tidak melayani pasien yang bertugas di Bagian Administrasi
Keperawatan/ Nursing Manajemen, Contoh : Kep Bidang / Kep Seksi keperawatan/ Supervisor yang tidak melayani pasien.

-      Kolom Biaya Operasional Non Gaji : diisi dengan Jumlah Biaya Operasional selain gaji. Meliputi ; Biaya Maintenance, dll.

-     Kolom Gaji Staf : diisi dengan Jumlah Belanja Pegawai di Bagian Administrasi meliputi ; Gaji/ honor, Uang Makan, asuransi
profesi/ asuransi pegawai/ asuransi jaminan hari tua pegawai, dll.
- Kolom Biaya Jasa lainnya : Biaya yang dibayarkan atas jasa pelayanan Non Dokter (Perawat, Penunjang, Administrasi, Manajemen)

-      Kolom Harga Peralatan yang di beli dalam 5 tahun terakhir : diisi dengan Jumlah Harga Peralatan yang dibeli dalam 5 tahun
terakhir (belanja modal/investasi alat), peralatan yang diperoleh dari hibah tidak dihitung. Termasuk BHP dengan harga > Rp. 500
000,-

-      Kolom Luas Lantai Bangunan : diisi dengan Jumlah Luas lantai bangunan bagian administrasi Perawatan
-      Kolom Jumlah Staf : diisi dengan Jumlah seluruh staf di Instalasi Pemeliharaan Sarana RS, meliputi ; Teknik Elektro, Teknik
Mekanik, Teknik Sipil, Biomedis, Pembuangan Limbah Klinis, dll.
-      Kolom Biaya Operasional Non Gaji : diisi dengan Jumlah Biaya Operasional selain gaji. Meliputi ; Kontrak Service, KSO, Biaya
Maintenance,
-     Kolom GajiOutsourcing yang dilakukan
Staf : diisi dengan JumlahdiBelanja
Bagian Administrasi, dll. Administrasi meliputi ; Gaji/ honor, Uang Makan, asuransi
Pegawai di Bagian
profesi/ asuransi pegawai/ asuransi jaminan hari tua pegawai, dll.
- Kolom Biaya Jasa lainnya : Biaya yang dibayarkan atas jasa pelayanan Non Dokter (Perawat, Penunjang, Administrasi, Manajemen)

-      Kolom Harga Peralatan yang di beli dalam 5 tahun terakhir : diisi dengan Jumlah Harga Peralatan yang dibeli dalam 5 tahun
terakhir (belanja modal/investasi alat), peralatan yang diperoleh dari hibah tidak dihitung. Termasuk BHP dengan harga > Rp. 500
000,-

-      Kolom Luas Lantai Bangunan : diisi dengan Jumlah Luas lantai bangunan bagian Instalasi Pemeliharaan Sarana RS.
-      Kolom Biaya Operasional : diisi dengan jumlah Tagihan Listrik, Air, Gas, Koran, dll. Untuk seluruh rumah sakit. (Tidak Termasuk:
Tagihan Telefon & faks)
-      Kolom Biaya Operasional : diisi dengan jumlah seluruh Tagihan Telepon, Internet, dan Faximile.

-      Kolom Jumlah Staf : diisi dengan Jumlah seluruh pegawai Cleaning Service, apabila Cleaning Service Outsourcing, maka Jumlah
Staf di kosongkan.
-      Kolom Biaya Operasional : diisi dengan jumlah Jumlah Biaya Operasional Cleaning Service, meliputi ; Maintenance, dll. atau
Total Tagihan kontrak setahun apabila menggunakan pihak ke tiga/Outsourcing.
-      Kolom Gaji Staf : diisi dengan Jumlah Belanja Pegawai Cleaning Service meliputi ; Gaji/ honor, Uang Makan, dll. Apabila Cleaning
Service Outsourcing maka kolom ini dikosongkan.
- Kolom Biaya Jasa lainnya : Biaya yang dibayarkan atas jasa pelayanan Non Dokter (Perawat, Penunjang, Administrasi, Manajemen)

-      Kolom Harga Peralatan yang di beli dalam 5 tahun terakhir : diisi dengan Jumlah Harga Peralatan yang dibeli dalam 5 tahun
terakhir (belanja modal/investasi alat), peralatan yang diperoleh dari hibah tidak dihitung. Termasuk BHP dengan harga > Rp. 500
000,-

-        Kolom Luas Lantai Bangunan : diisi dengan Jumlah Luas lantai kantor cleaning service.
-      Kolom Jumlah Staf : diisi dengan Jumlah seluruh pegawai Security, apabila Security Outsourcing, maka Jumlah Staf di
kosongkan.
-      Kolom Biaya Operasional : diisi dengan jumlah Jumlah Biaya Operasional Security, meliputi ; Maintenance, dll. atau Total
Tagihan kontrak setahun apabila menggunakan pihak ke tiga/Outsourcing.
-      Kolom Gaji Staf : diisi dengan Jumlah Belanja Pegawai Security meliputi ; Gaji/ honor, Uang Makan, dll. Apabila Security
Outsourcing maka kolom ini dikosongkan.
- Kolom Biaya Jasa lainnya : Biaya yang dibayarkan atas jasa pelayanan Non Dokter (Perawat, Penunjang, Administrasi, Manajemen)
-      Kolom Harga Peralatan yang di beli dalam 5 tahun terakhir : diisi dengan Jumlah Harga Peralatan yang dibeli dalam 5 tahun
terakhir (belanja modal/investasi alat), peralatan yang diperoleh dari hibah tidak dihitung. Termasuk BHP dengan harga > Rp. 500
000,-

-      Kolom Luas Lantai Bangunan : diisi dengan Jumlah Luas lantai kantor Security.
-      Kolom Biaya Operasional : diisi dengan harga seluruh ATK dan bahan yang habis pakai dengan Unit Kos < Rp. 500.000,- Contoh :
Kran, Bola Lampu, kunci, grendel pintu, dll
-      Kolom Jumlah Staf : diisi dengan Jumlah seluruh pegawai Instalasi Sistem Informasi RS, apabila Instalasi Sistem Informasi RS
Outsourcing, maka Jumlah Staf di kosongkan.
-      Kolom Biaya Operasional : diisi dengan jumlah Jumlah Biaya Operasional pegawai Instalasi Sistem Informasi RS, Meliputi ; Biaya
Maintenance, dll.
-      Kolom Gaji Staf : diisi dengan Jumlah Belanja Pegawai Instalasi Sistem Informasi RS meliputi ; Gaji/ honor, Uang Makan, , dll.
Apabila Instalasi Sistem Informasi RS Outsourcing maka kolom ini dikosongkan.
- Kolom Biaya Jasa lainnya : Biaya yang dibayarkan atas jasa pelayanan Non Dokter (Perawat, Penunjang, Administrasi, Manajemen)

-      Kolom Harga Peralatan yang di beli dalam 5 tahun terakhir : diisi dengan Jumlah Harga Peralatan yang dibeli dalam 5 tahun
terakhir (belanja modal/investasi alat), peralatan yang diperoleh dari hibah tidak dihitung. Termasuk BHP dengan harga > Rp. 500
000,-

-      Kolom Luas Lantai Bangunan : diisi dengan Jumlah Luas lantai kantor pegawai Instalasi Sistem Informasi RS.
-      Kolom Jumlah Staf : diisi dengan Jumlah seluruh pegawai Perpustakaan.
-        Kolom Biaya Operasional Non Gaji : diisi dengan Jumlah Biaya Operasional, meliputi ; Maintenance, dll.
-      Kolom Gaji Staf : diisi dengan Jumlah Belanja Perpustakaan meliputi ; Gaji/ honor, Uang Makan, , dll.
- Kolom Biaya Jasa lainnya : Biaya yang dibayarkan atas jasa pelayanan Non Dokter (Perawat, Penunjang, Administrasi, Manajemen)

-      Kolom Harga Peralatan yang di beli dalam 5 tahun terakhir : diisi dengan Jumlah Harga Peralatan yang dibeli dalam 5 tahun
terakhir (belanja modal/investasi alat), peralatan yang diperoleh dari hibah tidak dihitung. Termasuk BHP dengan harga > Rp. 500
000,-

-       Kolom Luas Lantai Bangunan : diisi dengan Jumlah Luas lantai Perpustakaan
-        Kolom Biaya Operasional Non Gaji : diisi dengan Tagihan pajak dan asuransi/ pajak yang sudah di alokasikan tiap tahun, contoh
: Asuransi bangunan, kendaraan atau alat yang mahal.
-      Kolom Jumlah Staf : diisi dengan Jumlah Staf yang berada di Instalasi CSSD.
-      Kolom Biaya Operasional Non Gaji : diisi dengan Jumlah Biaya Operasional selain gaji. Meliputi ; Kontrak Service, KSO, Biaya
Maintenance, dll.
-     Kolom Gaji Staf : diisi dengan Jumlah Belanja Pegawai di Bagian CSSD meliputi ; Gaji/ honor, Uang Makan, , asuransi profesi/
asuransi pegawai/ asuransi jaminan hari tua pegawai, dll.
- Kolom Biaya Jasa lainnya : Biaya yang dibayarkan atas jasa pelayanan Non Dokter (Perawat, Penunjang, Administrasi, Manajemen)

-      Kolom Harga Peralatan yang di beli dalam 5 tahun terakhir : diisi dengan Jumlah Harga Peralatan yang dibeli dalam 5 tahun
terakhir (belanja modal/investasi alat), peralatan yang diperoleh dari hibah tidak dihitung. Termasuk BHP dengan harga > Rp. 500
000,-

-        Kolom Luas Lantai Bangunan : diisi dengan Jumlah Luas lantai bangunan bagian CSSD.
-      Kolom Jumlah Staf : diisi dengan Jumlah Staf yang berada di Instalasi Gizi.
-      Kolom Biaya Operasional Non Gaji : diisi dengan Jumlah Biaya Operasional selain gaji. Meliputi ; Kontrak Service, KSO, Biaya
Maintenance, dll.
-     Kolom Gaji Staf : diisi dengan Jumlah Belanja Pegawai di Bagian Instalasi Gizi meliputi ; Gaji/ honor, Uang Makan, , asuransi
profesi/ asuransi pegawai/ asuransi jaminan hari tua pegawai, dll.
- Kolom Biaya Jasa lainnya : Biaya yang dibayarkan atas jasa pelayanan Non Dokter (Perawat, Penunjang, Administrasi, Manajemen)

-      Kolom Harga Peralatan yang di beli dalam 5 tahun terakhir : diisi dengan Jumlah Harga Peralatan yang dibeli dalam 5 tahun
terakhir (belanja modal/investasi alat), peralatan yang diperoleh dari hibah tidak dihitung. Termasuk BHP dengan harga > Rp. 500
000,-

-        Kolom Luas Lantai Bangunan : diisi dengan Jumlah Luas lantai bangunan bagian Instalasi Gizi.
-      Kolom Jumlah Staf : diisi dengan Jumlah Staf yang berada di Instalasi Rekam Medik
-      Kolom Biaya Operasional Non Gaji : diisi dengan Jumlah Biaya Operasional selain gaji. Meliputi ; Biaya Maintenance, Barang
Cetakan Rekam Medik, dll.
-     Kolom Gaji Staf : diisi dengan Jumlah Belanja Pegawai di Bagian Instalasi Rekam Medik meliputi ; Gaji/ honor, Uang Makan, ,
asuransi profesi/ asuransi pegawai/ asuransi jaminan hari tua pegawai, dll.
- Kolom Biaya Jasa lainnya : Biaya yang dibayarkan atas jasa pelayanan Non Dokter (Perawat, Penunjang, Administrasi, Manajemen)

-      Kolom Harga Peralatan yang di beli dalam 5 tahun terakhir : diisi dengan Jumlah Harga Peralatan yang dibeli dalam 5 tahun
terakhir (belanja modal/investasi alat), peralatan yang diperoleh dari hibah tidak dihitung. Termasuk BHP dengan harga > Rp. 500
000,-

Kolom Luas Lantai Bangunan : diisi dengan Jumlah Luas lantai bangunan bagian Instalasi Rekam Medik.
-      Kolom Jumlah Staf : diisi dengan Jumlah Staf yang berada di Instalasi Binatu dan Linen
-      Kolom Biaya Operasional Non Gaji : diisi dengan Jumlah Biaya Operasional selain gaji. Meliputi ; Bahan Habis Pakai, Biaya
Maintenance, dll.
-     Kolom Gaji Staf : diisi dengan Jumlah Belanja Pegawai di Bagian Instalasi Binatu dan Linen meliputi ; Gaji/ honor, Uang Makan, ,
asuransi profesi/ asuransi pegawai/ asuransi jaminan hari tua pegawai, dll.
- Kolom Biaya Jasa lainnya : Biaya yang dibayarkan atas jasa pelayanan Non Dokter (Perawat, Penunjang, Administrasi, Manajemen)
-      Kolom Harga Peralatan yang di beli dalam 5 tahun terakhir : diisi dengan Jumlah Harga Peralatan yang dibeli dalam 5 tahun
terakhir (belanja modal/investasi alat), peralatan yang diperoleh dari hibah tidak dihitung. Termasuk BHP dengan harga > Rp. 500
000,-

-      Kolom Luas Lantai Bangunan : diisi dengan Jumlah Luas lantai bangunan bagian Instalasi Binatu dan Linen
-      Kolom Jumlah Staf : diisi dengan Jumlah Staf yang berada di bagian Diklat
-      Kolom Biaya Operasional Non Gaji : diisi dengan Jumlah Biaya Operasional diklit, jumlah biaya pendidikan dan pelatihan
pegawai, jumlah biaya penelitian, Maintenace, dll
-     Kolom Gaji Staf : diisi dengan Jumlah Belanja Pegawai di Bagian Diklat, meliputi ; Gaji/ honor, Uang Makan, , asuransi profesi/
asuransi pegawai/ asuransi jaminan hari tua pegawai, dll.
- Kolom Biaya Jasa lainnya : Biaya yang dibayarkan atas jasa pelayanan Non Dokter (Perawat, Penunjang, Administrasi, Manajemen)

-      Kolom Harga Peralatan yang di beli dalam 5 tahun terakhir : diisi dengan Jumlah Harga Peralatan yang dibeli dalam 5 tahun
terakhir (belanja modal/investasi alat), peralatan yang diperoleh dari hibah tidak dihitung. Termasuk BHP dengan harga > Rp. 500
000,-

-      Kolom Luas Lantai Bangunan : diisi dengan Jumlah Luas lantai bangunan Diklat.
-      Kolom Biaya Operasional Non Gaji : diisi dengan Sewa Peralatan Medis, kendaraan ambulance atau Bangunan bila ada.

Bagian lain atau tagihan lain-lain (dapat lebih dari satu), dapat ditambah baris apabila ada divisi yang belum termasuk.

Pusat Biaya Penunjang Medik (Intermediate)

-      Kolom Jumlah Staf : diisi dengan Jumlah Staf yang berada di Instalasi Farmasi.
-      Kolom Biaya Operasional Non Gaji : diisi dengan Jumlah Biaya Operasional selain gaji. Meliputi ; Biaya Pembelian Obat, Bahan
Medik Habis Pakai (BMHP), Alat Medik Habis Pakai (AMHP), Kontrak Service, KSO, Biaya Maintenance, dll.
-     Kolom Gaji Staf : diisi dengan Jumlah Belanja Pegawai di Instalasi Farmasi meliputi ; Gaji/ honor, Uang Makan, , asuransi profesi/
asuransi pegawai/ asuransi jaminan hari tua pegawai, dll.
- Kolom Biaya Jasa Medis: Biaya yang dibayarkan atas jasa medis dokter pemberi pelayanan
- Kolom Biaya Jasa lainnya : Biaya yang dibayarkan atas jasa pelayanan Non Dokter (Perawat, Penunjang, Administrasi, Manajemen)

-      Kolom Harga Peralatan yang di beli dalam 5 tahun terakhir : diisi dengan Jumlah Harga Peralatan yang dibeli dalam 5 tahun
terakhir (belanja modal/investasi alat), peralatan yang diperoleh dari hibah tidak dihitung. Termasuk BHP dengan harga > Rp. 500
000,-

-      Kolom Luas Lantai Bangunan : diisi dengan Jumlah Luas lantai bangunan Instalasi Farmasi.
-      Kolom Jumlah Staf : diisi dengan Jumlah Staf yang berada di Instalasi Radiologi termasuk perawat dan dokter.
-      Kolom Biaya Operasional Non Gaji : diisi dengan Jumlah Biaya Operasional selain gaji. Meliputi ; Biaya Film, Biaya Reagen
Radiologi, Kontrak Service, KSO, Biaya Maintenance, dll.
-     Kolom Gaji Staf : diisi dengan Jumlah Belanja Pegawai di Instalasi Radiologi meliputi ; Gaji/ honor, Uang Makan, , asuransi
profesi/ asuransi pegawai/ asuransi jaminan hari tua pegawai, dll.
- Kolom Biaya Jasa Medis: Biaya yang dibayarkan atas jasa medis dokter pemberi pelayanan
- Kolom Biaya Jasa lainnya : Biaya yang dibayarkan atas jasa pelayanan Non Dokter (Perawat, Penunjang, Administrasi, Manajemen)

-      Kolom Harga Peralatan yang di beli dalam 5 tahun terakhir : diisi dengan Jumlah Harga Peralatan yang dibeli dalam 5 tahun
terakhir (belanja modal/investasi alat), peralatan yang diperoleh dari hibah tidak dihitung. Termasuk BHP dengan harga > Rp. 500
000,-

-      Kolom Luas Lantai Bangunan : diisi dengan Jumlah Luas lantai bangunan Instalasi Radiologi.
-      Kolom Jumlah Staf : diisi dengan Jumlah Staf yang berada di Instalasi Laboratorium termasuk dokter.
-      Kolom Biaya Operasional Non Gaji : diisi dengan Jumlah Biaya Operasional selain gaji. Meliputi ; Biaya Reagen, Kontrak Service,
KSO, Biaya Maintenance, dll.
-     Kolom Gaji Staf : diisi dengan Jumlah Belanja Pegawai di Instalasi Laboratorium meliputi ; Gaji/ honor, Uang Makan, , asuransi
profesi/ asuransi pegawai/ asuransi jaminan hari tua pegawai, dll.
- Kolom Biaya Jasa Medis: Biaya yang dibayarkan atas jasa medis dokter pemberi pelayanan
- Kolom Biaya Jasa lainnya : Biaya yang dibayarkan atas jasa pelayanan Non Dokter (Perawat, Penunjang, Administrasi, Manajemen)

-      Kolom Harga Peralatan yang di beli dalam 5 tahun terakhir : diisi dengan Jumlah Harga Peralatan yang dibeli dalam 5 tahun
terakhir (belanja modal/investasi alat), peralatan yang diperoleh dari hibah tidak dihitung. Termasuk BHP dengan harga > Rp. 500
000,-

-      Kolom Luas Lantai Bangunan : diisi dengan Jumlah Luas lantai bangunan di Instalasi Laboratorium.
-      Kolom Jumlah Staf : diisi dengan Jumlah Staf yang berada di Instalasi Rehabilitasi Medik termasuk perawat dan dokter.

-      Kolom Biaya Operasional Non Gaji : diisi dengan Jumlah Biaya Operasional selain gaji. Meliputi ; Alat Medik Habis Pakai (AMHP),
Bahan Medik Habis Pakai (BMHP), Kontrak Service, KSO, Biaya Maintenance, dll.
-     Kolom Gaji Staf : diisi dengan Jumlah Belanja Pegawai di Instalasi Rehabilitasi Medik meliputi ; Gaji/ honor, Uang Makan, ,
asuransi profesi/ asuransi pegawai/ asuransi jaminan hari tua pegawai, dll.
- Kolom Biaya Jasa Medis: Biaya yang dibayarkan atas jasa medis dokter pemberi pelayanan
- Kolom Biaya Jasa lainnya : Biaya yang dibayarkan atas jasa pelayanan Non Dokter (Perawat, Penunjang, Administrasi, Manajemen)

-      Kolom Harga Peralatan yang di beli dalam 5 tahun terakhir : diisi dengan Jumlah Harga Peralatan yang dibeli dalam 5 tahun
terakhir (belanja modal/investasi alat), peralatan yang diperoleh dari hibah tidak dihitung. Termasuk BHP dengan harga > Rp. 500
000,-

-      Kolom Luas Lantai Bangunan : diisi dengan Jumlah Luas lantai bangunan di Instalasi Rehabilitasi Medik.
-      Kolom Jumlah Staf : diisi dengan Jumlah Staf yang berada di Instalasi Rehabilitasi Psikososial/ Rehab Karya termasuk perawat
dan dokter.
-      Kolom Biaya Operasional Non Gaji : diisi dengan Jumlah Biaya Operasional selain gaji. Meliputi ; Biaya Bahan Rehabilitasi
Psikososial/ Rehab Karya, Biaya Maintenance, dll.
-     Kolom Gaji Staf : diisi dengan Jumlah Belanja Pegawai di Instalasi Rehabilitasi Psikososial/ Rehab Karya meliputi ; Gaji/ honor,
Uang Makan, , asuransi profesi/ asuransi pegawai/ asuransi jaminan hari tua pegawai, dll.
- Kolom Biaya Jasa Medis: Biaya yang dibayarkan atas jasa medis dokter pemberi pelayanan
- Kolom Biaya Jasa lainnya : Biaya yang dibayarkan atas jasa pelayanan Non Dokter (Perawat, Penunjang, Administrasi, Manajemen)

-      Kolom Harga Peralatan yang di beli dalam 5 tahun terakhir : diisi dengan Jumlah Harga Peralatan yang dibeli dalam 5 tahun
terakhir (belanja modal/investasi alat), peralatan yang diperoleh dari hibah tidak dihitung. Termasuk BHP dengan harga > Rp. 500
000,-

-       Kolom Luas Lantai Bangunan : diisi dengan Jumlah Luas lantai bangunan di Instalasi Rehabilitasi Psikososial/ Rehab Karya.

-      Kolom Jumlah Staf : diisi dengan Jumlah Staf yang berada di ICU termasuk dokter.
-      Kolom Jumlah Perawat : diisi dengan umlah perawat fungsional yang ada di ICU.
-      Kolom Jumlah Hari Rawatan Pasien : diisi dengan Jumlah pasien yang ada pada saat jam 24.00 ditambah jumlah pasien yang
masuk dan keluar pada hari yang sama (dihitung dalam 1 tahun)
-      Kolom Jumlah Pasien Pulang : diisi dengan Jumlah pasien yang keluar dari ICU (baik yang pulang maupun yang pindah ke ruang
perawatan)
-      Kolom ALOS (hari) : diisi dengan Rata-rata hari rawat pasien di ICU.
-      Kolom Jumlah Tempat Tidur : diisi dengan Jumlah tempat tidur di ruang ICU.
-      Kolom Biaya Operasional Non Gaji : diisi dengan Jumlah Biaya Operasional selain gaji. Meliputi ; Biaya Alat Medik Habis Pakai,
Biaya Bahan Medis Habis Pakai, Kontrak Service, KSO, Biaya Maintenance, dll.
-     Kolom Gaji Staf : diisi dengan Jumlah Belanja Pegawai di ICU meliputi ; Gaji/ honor, Uang Makan, , asuransi profesi/ asuransi
pegawai/ asuransi jaminan hari tua pegawai, dll.
- Kolom Biaya Jasa Medis: Biaya yang dibayarkan atas jasa medis dokter pemberi pelayanan
- Kolom Biaya Jasa lainnya : Biaya yang dibayarkan atas jasa pelayanan Non Dokter (Perawat, Penunjang, Administrasi, Manajemen)

-      Kolom Harga Peralatan yang di beli dalam 5 tahun terakhir : diisi dengan Jumlah Harga Peralatan yang dibeli dalam 5 tahun
terakhir (belanja modal/investasi alat), peralatan yang diperoleh dari hibah tidak dihitung. Termasuk BHP dengan harga > Rp. 500
000,-

Kolom Luas Lantai Bangunan : diisi dengan Jumlah Luas lantai bangunan Ruang ICU.
-      Kolom Jumlah Staf : diisi dengan Jumlah Staf yang berada di NICU & PICU termasuk dokter.
-      Kolom Jumlah Perawat : diisi dengan umlah perawat fungsional yang ada di NICU & PICU.
-      Kolom Jumlah Hari Rawatan Pasien : diisi dengan Jumlah pasien yang ada pada saat jam 24.00 ditambah jumlah pasien yang
masuk dan keluar pada hari yang sama (dihitung dalam 1 tahun)
-      Kolom Jumlah Pasien Pulang : diisi dengan Jumlah pasien yang keluar dari NICU & PICU (baik yang pulang maupun yang pindah
ke ruang perawatan)
-      Kolom ALOS (hari) : diisi dengan Rata-rata hari rawat pasien di NICU & PICU.
-      Kolom Jumlah Tempat Tidur : diisi dengan Jumlah tempat tidur di ruang NICU & PICU.
-      Kolom Biaya Operasional Non Gaji : diisi dengan Jumlah Biaya Operasional selain gaji. Meliputi ; Biaya Alat Medik Habis Pakai,
Biaya Bahan Medis Habis Pakai, Kontrak Service, KSO, Biaya Maintenance, dll.
-     Kolom Gaji Staf : diisi dengan Jumlah Belanja Pegawai di NICU & PICU meliputi ; Gaji/ honor, Uang Makan, , asuransi profesi/
asuransi pegawai/ asuransi jaminan hari tua pegawai, dll.
- Kolom Biaya Jasa Medis: Biaya yang dibayarkan atas jasa medis dokter pemberi pelayanan
- Kolom Biaya Jasa lainnya : Biaya yang dibayarkan atas jasa pelayanan Non Dokter (Perawat, Penunjang, Administrasi, Manajemen)

-      Kolom Harga Peralatan yang di beli dalam 5 tahun terakhir : diisi dengan Jumlah Harga Peralatan yang dibeli dalam 5 tahun
terakhir (belanja modal/investasi alat), peralatan yang diperoleh dari hibah tidak dihitung. Termasuk BHP dengan harga > Rp. 500
000,-

-      Kolom Luas Lantai Bangunan : diisi dengan Jumlah Luas lantai bangunan Ruang NICU & PICU.
-      Kolom Jumlah Staf : diisi dengan Jumlah Staf yang berada di ICCU & HCU termasuk dokter.
-      Kolom Jumlah Perawat : diisi dengan umlah perawat fungsional yang ada di ICCU & HCU.
-      Kolom Jumlah Hari Rawatan Pasien : diisi dengan Jumlah pasien yang ada pada saat jam 24.00 ditambah jumlah pasien yang
masuk dan keluar pada hari yang sama (dihitung dalam 1 tahun)
-      Kolom Jumlah Pasien Pulang : diisi dengan Jumlah pasien yang keluar dari ICCU & HCU (baik yang pulang maupun yang pindah
ke ruang perawatan)
-      Kolom ALOS (hari) : diisi dengan Rata-rata hari rawat pasien di ICCU & HCU.
-      Kolom Jumlah Tempat Tidur : diisi dengan Jumlah tempat tidur di ruang ICCU & HCU.
-      Kolom Biaya Operasional Non Gaji : diisi dengan Jumlah Biaya Operasional selain gaji. Meliputi ; Biaya Alat Medik Habis Pakai,
Biaya Bahan Medis Habis Pakai, Kontrak Service, KSO, Biaya Maintenance, dll.
-     Kolom Gaji Staf : diisi dengan Jumlah Belanja Pegawai di ICCU & HCU meliputi ; Gaji/ honor, Uang Makan, , asuransi profesi/
asuransi pegawai/ asuransi jaminan hari tua pegawai, dll.
- Kolom Biaya Jasa Medis: Biaya yang dibayarkan atas jasa medis dokter pemberi pelayanan
- Kolom Biaya Jasa lainnya : Biaya yang dibayarkan atas jasa pelayanan Non Dokter (Perawat, Penunjang, Administrasi, Manajemen)

-      Kolom Harga Peralatan yang di beli dalam 5 tahun terakhir : diisi dengan Jumlah Harga Peralatan yang dibeli dalam 5 tahun
terakhir (belanja modal/investasi alat), peralatan yang diperoleh dari hibah tidak dihitung. Termasuk BHP dengan harga > Rp. 500
000,-
-      Kolom Luas Lantai Bangunan : diisi dengan Jumlah Luas lantai bangunan Ruang ICCU & HCU.
-      Kolom Jumlah Staf : diisi dengan Jumlah Staf yang berada di Instalasi Bedah Sentral termasuk dokter.
-      Kolom Jumlah Perawat : diisi dengan umlah perawat fungsional yang ada di Instalasi Bedah Sentral.
-      Kolom Jumlah Pasien pulang : diisi dengan jumlah pasien yang dilakukan tindakan bedah.
-      Kolom Biaya Operasional Non Gaji : diisi dengan Jumlah Biaya Operasional selain gaji. Meliputi ; Biaya Alat Medik Habis Pakai,
Biaya Bahan Medis Habis Pakai, Kontrak Service, KSO, Biaya Maintenance, dll.
-     Kolom Gaji Staf : diisi dengan Jumlah Belanja Pegawai di Instalasi Bedah Sentral meliputi ; Gaji/ honor, Uang Makan, , asuransi
profesi/ asuransi pegawai/ asuransi jaminan hari tua pegawai, dll.
- Kolom Biaya Jasa Medis: Biaya yang dibayarkan atas jasa medis dokter pemberi pelayanan
- Kolom Biaya Jasa lainnya : Biaya yang dibayarkan atas jasa pelayanan Non Dokter (Perawat, Penunjang, Administrasi, Manajemen)

-      Kolom Harga Peralatan yang di beli dalam 5 tahun terakhir : diisi dengan Jumlah Harga Peralatan yang dibeli dalam 5 tahun
terakhir (belanja modal/investasi alat), peralatan yang diperoleh dari hibah tidak dihitung. Termasuk BHP dengan harga > Rp. 500
000,-

-      Kolom Luas Lantai Bangunan : diisi dengan Jumlah Luas lantai bangunan Instalasi Bedah Sentral.
-      Kolom Jumlah Staf : diisi dengan Jumlah Staf yang berada di IGD, termasuk dokter.
-      Kolom Jumlah Perawat : diisi dengan jumlah perawat fungsional yang ada di IGD.
-      Kolom Jumlah Pasien pulang : diisi dengan jumlah kunjungan IGD.
-      Kolom Biaya Operasional Non Gaji : diisi dengan Jumlah Biaya Operasional selain gaji. Meliputi ; Biaya Alat Medik Habis Pakai,
Biaya Bahan Medis Habis Pakai, Kontrak Service, KSO, Biaya Maintenance, dll.
-     Kolom Gaji Staf : diisi dengan Jumlah Belanja Pegawai di IGD meliputi ; Gaji/ honor, Uang Makan, , asuransi profesi/ asuransi
pegawai/ asuransi jaminan hari tua pegawai, dll.
- Kolom Biaya Jasa Medis: Biaya yang dibayarkan atas jasa medis dokter pemberi pelayanan
- Kolom Biaya Jasa lainnya : Biaya yang dibayarkan atas jasa pelayanan Non Dokter (Perawat, Penunjang, Administrasi, Manajemen)

-      Kolom Harga Peralatan yang di beli dalam 5 tahun terakhir : diisi dengan Jumlah Harga Peralatan yang dibeli dalam 5 tahun
terakhir (belanja modal/investasi alat), peralatan yang diperoleh dari hibah tidak dihitung. Termasuk BHP dengan harga > Rp. 500
000,-

-      Kolom Luas Lantai Bangunan : diisi dengan Jumlah Luas lantai bangunan IGD.
-      Kolom Jumlah Staf : diisi dengan Jumlah Staf yang bertugas di Instalasi Pemulasaran Jenazah, termasuk dokter.
-      Kolom Jumlah Pasien pulang : diisi dengan jumlah jenazah yang di pulasara.
-      Kolom Biaya Operasional Non Gaji : diisi dengan Jumlah Biaya Operasional selain gaji. Meliputi ; Biaya Alat Medik Habis Pakai,
Biaya Bahan Medis Habis Pakai, Bahan kain kafan, Biaya Maintenance, dll.
-     Kolom Gaji Staf : diisi dengan Jumlah Belanja Pegawai di Instalasi Pemulasaran Jenazah meliputi ; Gaji/ honor, Uang Makan, ,
asuransi profesi/ asuransi pegawai/ asuransi jaminan hari tua pegawai, dll.
- Kolom Biaya Jasa Medis: Biaya yang dibayarkan atas jasa medis dokter pemberi pelayanan
- Kolom Biaya Jasa lainnya : Biaya yang dibayarkan atas jasa pelayanan Non Dokter (Perawat, Penunjang, Administrasi, Manajemen)

-      Kolom Harga Peralatan yang di beli dalam 5 tahun terakhir : diisi dengan Jumlah Harga Peralatan yang dibeli dalam 5 tahun
terakhir (belanja modal/investasi alat), peralatan yang diperoleh dari hibah tidak dihitung. Termasuk BHP dengan harga > Rp. 500
000,-

-      Kolom Luas Lantai Bangunan : diisi dengan Jumlah Luas lantai bangunan Instalasi Pemulasaran Jenazah.
-      Kolom Jumlah Staf : diisi dengan Jumlah Staf yang berada di Instalasi Hemodialisa, termasuk dokter.
-      Kolom Jumlah Perawat : diisi dengan umlah perawat fungsional yang ada di Instalasi Hemodialisa.
-      Kolom Jumlah Pasien pulang : diisi dengan jumlah pasien yang dilakukan tindakan Hemodialisa.
-      Kolom Biaya Operasional Non Gaji : diisi dengan Jumlah Biaya Operasional selain gaji. Meliputi ; Biaya Alat Medik Habis Pakai,
Biaya Bahan Medis Habis Pakai, Kontrak Service, KSO, Biaya Maintenance, dll.
-     Kolom Gaji Staf : diisi dengan Jumlah Belanja Pegawai di Instalasi Hemodialisa meliputi ; Gaji/ honor, Uang Makan, , asuransi
profesi/ asuransi pegawai/ asuransi jaminan hari tua pegawai, dll.
- Kolom Biaya Jasa Medis: Biaya yang dibayarkan atas jasa medis dokter pemberi pelayanan
- Kolom Biaya Jasa lainnya : Biaya yang dibayarkan atas jasa pelayanan Non Dokter (Perawat, Penunjang, Administrasi, Manajemen)

-      Kolom Harga Peralatan yang di beli dalam 5 tahun terakhir : diisi dengan Jumlah Harga Peralatan yang dibeli dalam 5 tahun
terakhir (belanja modal/investasi alat), peralatan yang diperoleh dari hibah tidak dihitung. Termasuk BHP dengan harga > Rp. 500
000,-

-      Kolom Luas Lantai Bangunan : diisi dengan Jumlah Luas lantai bangunan Instalasi Hemodialisa.
-      Kolom Jumlah Staf : diisi dengan Jumlah Staf yang berada di Bank Darah termasuk perawat dan dokter.
-      Kolom Biaya Operasional Non Gaji : diisi dengan Jumlah Biaya Operasional selain gaji. Meliputi ; Biaya Alat Medis Habis Pakai
(AMHP), Biaya Bahan Medik Habis Pakai (BMHP), Kontrak Service, KSO, Biaya Maintenance, Biaya Reagen, dll.
-     Kolom Gaji Staf : diisi dengan Jumlah Belanja Pegawai di Bank Darah meliputi ; Gaji/ honor, Uang Makan, , asuransi profesi/
asuransi pegawai/ asuransi jaminan hari tua pegawai, dll.
- Kolom Biaya Jasa Medis: Biaya yang dibayarkan atas jasa medis dokter pemberi pelayanan
- Kolom Biaya Jasa lainnya : Biaya yang dibayarkan atas jasa pelayanan Non Dokter (Perawat, Penunjang, Administrasi, Manajemen)

-      Kolom Harga Peralatan yang di beli dalam 5 tahun terakhir : diisi dengan Jumlah Harga Peralatan yang dibeli dalam 5 tahun
terakhir (belanja modal/investasi alat), peralatan yang diperoleh dari hibah tidak dihitung. Termasuk BHP dengan harga > Rp. 500
000,-

-      Kolom Luas Lantai Bangunan : diisi dengan Jumlah Luas lantai bangunan Bank Darah.
-      Kolom Jumlah Staf : diisi dengan Jumlah Staf yang berada di Bank Jaringan termasuk perawat dan dokter.
-      Kolom Biaya Operasional Non Gaji : diisi dengan Jumlah Biaya Operasional selain gaji. Meliputi ; Biaya Alat Medis Habis Pakai
(AMHP), Biaya Bahan Medik Habis Pakai (BMHP), Kontrak Service, KSO, Biaya Maintenance, Biaya Reagen, dll.
-     Kolom Gaji Staf : diisi dengan Jumlah Belanja Pegawai di Bank Jaringan meliputi ; Gaji/ honor, Uang Makan, , asuransi profesi/
asuransi pegawai/ asuransi jaminan hari tua pegawai, dll.
- Kolom Biaya Jasa Medis: Biaya yang dibayarkan atas jasa medis dokter pemberi pelayanan
- Kolom Biaya Jasa lainnya : Biaya yang dibayarkan atas jasa pelayanan Non Dokter (Perawat, Penunjang, Administrasi, Manajemen)

-      Kolom Harga Peralatan yang di beli dalam 5 tahun terakhir : diisi dengan Jumlah Harga Peralatan yang dibeli dalam 5 tahun
terakhir (belanja modal/investasi alat), peralatan yang diperoleh dari hibah tidak dihitung. Termasuk BHP dengan harga > Rp. 500
000,-

-      Kolom Luas Lantai Bangunan : diisi dengan Jumlah Luas lantai bangunan Bank Jaringan.
Bagian lain (dapat lebih dari satu), dapat ditambah baris apabila ada divisi yang belum termasuk.

Pusat Biaya Pelayanan Medik (Final Cost)

-      Kolom Jumlah Staf : diisi dengan Jumlah Staf yang bertugas di Ruang/Bangsal Penyakit Dalam termasuk dokter.
-      Kolom Jumlah Perawat : diisi dengan Jumlah perawat fungsional yang ada di Ruang/Bangsal Penyakit Dalam .
-      Kolom Jumlah Hari Rawatan Pasien : diisi dengan Jumlah pasien yang ada pada saat jam 24.00 ditambah jumlah pasien yang
masuk dan keluar pada hari yang sama (dihitung dalam 1 tahun)
-      Kolom Jumlah Pasien Pulang : diisi dengan Jumlah pasien yang pulang/ pindah dari Ruang/Bangsal Penyakit Dalam.

-      Kolom ALOS (hari) : diisi dengan Rata-rata hari rawat di Ruang/Bangsal Penyakit Dalam.
-      Kolom Jumlah Tempat Tidur : diisi dengan Jumlah tempat tidur di Ruang/Bangsal Penyakit Dalam
-      Kolom Biaya Operasional Non Gaji : diisi dengan Jumlah Biaya Operasional selain gaji. Meliputi ; Biaya Alat Medis Habis Pakai
(AMHP), Biaya Bahan Medik Habis Pakai (BMHP), Kontrak Service, KSO, Biaya Maintenance, dll
-     Kolom Gaji Staf : diisi dengan Jumlah Belanja Pegawai di Ruang/Bangsal Penyakit Dalam meliputi ; Gaji/ honor, Uang Makan, ,
asuransi profesi/ asuransi pegawai/ asuransi jaminan hari tua pegawai, dll.
- Kolom Biaya Jasa Medis: Biaya yang dibayarkan atas jasa medis dokter pemberi pelayanan
- Kolom Biaya Jasa lainnya : Biaya yang dibayarkan atas jasa pelayanan Non Dokter (Perawat, Penunjang, Administrasi, Manajemen)

-      Kolom Harga Peralatan yang di beli dalam 5 tahun terakhir : diisi dengan Jumlah Harga Peralatan yang dibeli dalam 5 tahun
terakhir (belanja modal/investasi alat), peralatan yang diperoleh dari hibah tidak dihitung. Termasuk BHP dengan harga > Rp. 500
000,-

-      Kolom Luas Lantai Bangunan : diisi dengan Jumlah Luas lantai bangunan Ruang/Bangsal Penyakit Dalam.
-      Kolom Jumlah Staf : diisi dengan Jumlah Staf yang bertugas di Ruang Bedah (surgical), termasuk dokter.
-      Kolom Jumlah Perawat : diisi dengan Jumlah perawat fungsional yang ada di Ruang Bedah (surgical).
-      Kolom Jumlah Hari Rawatan Pasien : diisi dengan Jumlah pasien yang ada pada saat jam 24.00 ditambah jumlah pasien yang
masuk dan keluar pada hari yang sama (dihitung dalam 1 tahun)
-      Kolom Jumlah Pasien Pulang : diisi dengan Jumlah pasien yang pulang/ pindah dari Ruang Bedah (surgical).
-      Kolom ALOS (hari) : diisi dengan Rata-rata hari rawat di Ruang Bedah (surgical).
-      Kolom Jumlah Tempat Tidur : diisi dengan Jumlah tempat tidur di Ruang Bedah (surgical).
-      Kolom Biaya Operasional Non Gaji : diisi dengan Jumlah Biaya Operasional selain gaji. Meliputi ; Biaya Alat Medis Habis Pakai
(AMHP), Biaya Bahan Medik Habis Pakai (BMHP), Kontrak Service, KSO, Biaya Maintenance, dll
-     Kolom Gaji Staf : diisi dengan Jumlah Belanja Pegawai di Ruang Bedah (surgical), meliputi ; Gaji/ honor, Uang Makan, , asuransi
profesi/ asuransi pegawai/ asuransi jaminan hari tua pegawai, dll.
- Kolom Biaya Jasa Medis: Biaya yang dibayarkan atas jasa medis dokter pemberi pelayanan
- Kolom Biaya Jasa lainnya : Biaya yang dibayarkan atas jasa pelayanan Non Dokter (Perawat, Penunjang, Administrasi, Manajemen)

-      Kolom Harga Peralatan yang di beli dalam 5 tahun terakhir : diisi dengan Jumlah Harga Peralatan yang dibeli dalam 5 tahun
terakhir (belanja modal/investasi alat), peralatan yang diperoleh dari hibah tidak dihitung. Termasuk BHP dengan harga > Rp. 500
000,-

-      Kolom Luas Lantai Bangunan : diisi dengan Jumlah Luas lantai bangunan Ruang Bedah (surgical).
-      Kolom Jumlah Staf : diisi dengan Jumlah Staf yang bertugas di Ruang Anak (pediatrik), termasuk dokter.
-      Kolom Jumlah Perawat : diisi dengan Jumlah perawat fungsional yang ada di Ruang Anak (pediatrik).
-      Kolom Jumlah Hari Rawatan Pasien : diisi dengan Jumlah pasien yang ada pada saat jam 24.00 ditambah jumlah pasien yang
masuk dan Jumlah
-      Kolom keluar pada
Pasienhari yang :sama
Pulang (dihitung
diisi dengan dalampasien
Jumlah 1 tahun)
yang pulang/ pindah dari Ruang Anak (paediatrik).
-      Kolom ALOS (hari) : diisi dengan Rata-rata hari rawat di Ruang Anak (pediatrik).
-      Kolom Jumlah Tempat Tidur : diisi dengan Jumlah tempat tidur di Ruang Anak (paediatrik).
-      Kolom Biaya Operasional Non Gaji : diisi dengan Jumlah Biaya Operasional selain gaji. Meliputi ; Biaya Alat Medis Habis Pakai
(AMHP), Biaya Bahan Medik Habis Pakai (BMHP), Kontrak Service, KSO, Biaya Maintenance, dll
-     Kolom Gaji Staf : diisi dengan Jumlah Belanja Pegawai di Ruang Anak (pediatrik), meliputi ; Gaji/ honor, Uang Makan, , asuransi
profesi/ asuransi pegawai/ asuransi jaminan hari tua pegawai, dll.
- Kolom Biaya Jasa Medis: Biaya yang dibayarkan atas jasa medis dokter pemberi pelayanan
- Kolom Biaya Jasa lainnya : Biaya yang dibayarkan atas jasa pelayanan Non Dokter (Perawat, Penunjang, Administrasi, Manajemen)

-      Kolom Harga Peralatan yang di beli dalam 5 tahun terakhir : diisi dengan Jumlah Harga Peralatan yang dibeli dalam 5 tahun
terakhir (belanja modal/investasi alat), peralatan yang diperoleh dari hibah tidak dihitung. Termasuk BHP dengan harga > Rp. 500
000,-

-      Kolom Luas Lantai Bangunan : diisi dengan Jumlah Luas lantai bangunan Ruang Anak (pediatrik).
-      Kolom Jumlah Staf : diisi dengan Jumlah Staf yang bertugas di Ruang Obsterik dan Ginekologi (O & G), termasuk dokter.
-      Kolom Jumlah Perawat : diisi dengan Jumlah perawat fungsional yang ada di Ruang Obsterik dan Ginekologi (O & G).
-      Kolom Jumlah Hari Rawatan Pasien : diisi dengan Jumlah pasien yang ada pada saat jam 24.00 ditambah jumlah pasien yang
masuk dan Jumlah
-      Kolom keluar pada
Pasienhari yang :sama
Pulang (dihitung
diisi dengan dalampasien
Jumlah 1 tahun)
yang pulang/ pindah dari Ruang Obsterik dan Ginekologi (O & G).
-      Kolom ALOS (hari) : diisi dengan Rata-rata hari rawat di Ruang Obsterik dan Ginekologi (O & G).
-      Kolom Jumlah Tempat Tidur : diisi dengan Jumlah tempat tidur di Ruang Obsterik dan Ginekologi (O & G).
-      Kolom Biaya Operasional Non Gaji : diisi dengan Jumlah Biaya Operasional selain gaji. Meliputi ; Biaya Alat Medis Habis Pakai
(AMHP), Biaya Bahan Medik Habis Pakai (BMHP), Kontrak Service, KSO, Biaya Maintenance, dll
-     Kolom Gaji Staf : diisi dengan Jumlah Belanja Pegawai di Ruang Obsterik dan Ginekologi (O & G), meliputi ; Gaji/ honor, Uang
Makan, , asuransi profesi/ asuransi pegawai/ asuransi jaminan hari tua pegawai, dll.
- Kolom Biaya Jasa Medis: Biaya yang dibayarkan atas jasa medis dokter pemberi pelayanan
- Kolom Biaya Jasa lainnya : Biaya yang dibayarkan atas jasa pelayanan Non Dokter (Perawat, Penunjang, Administrasi, Manajemen)

-      Kolom Harga Peralatan yang di beli dalam 5 tahun terakhir : diisi dengan Jumlah Harga Peralatan yang dibeli dalam 5 tahun
terakhir (belanja modal/investasi alat), peralatan yang diperoleh dari hibah tidak dihitung. Termasuk BHP dengan harga > Rp. 500
000,-

-      Kolom Luas Lantai Bangunan : diisi dengan Jumlah Luas lantai bangunan Ruang Obsterik dan Ginekologi (O & G).
-      Kolom Jumlah Staf : diisi dengan Jumlah Staf yang bertugas di Ruang Orthopedik, termasuk dokter.
-      Kolom Jumlah Perawat : diisi dengan Jumlah perawat fungsional yang ada di Ruang Orthopedik.
-      Kolom Jumlah Hari Rawatan Pasien : diisi dengan Jumlah pasien yang ada pada saat jam 24.00 ditambah jumlah pasien yang
masuk dan Jumlah
-      Kolom keluar pada
Pasienhari yang :sama
Pulang (dihitung
diisi dengan dalampasien
Jumlah 1 tahun)
yang pulang/ pindah dari Ruang Orthopedik.
-      Kolom ALOS (hari) : diisi dengan Rata-rata hari rawat di Ruang Orthopedik.
-      Kolom Jumlah Tempat Tidur : diisi dengan Jumlah tempat tidur di Ruang Orthopedik.
-      Kolom Biaya Operasional Non Gaji : diisi dengan Jumlah Biaya Operasional selain gaji. Meliputi ; Biaya Alat Medis Habis Pakai
(AMHP), Biaya Bahan Medik Habis Pakai (BMHP), Kontrak Service, KSO, Biaya Maintenance, dll
-     Kolom Gaji Staf : diisi dengan Jumlah Belanja Pegawai di Ruang Orthopedik. Meliputi ; Gaji/ honor, Uang Makan, , asuransi
profesi/ asuransi pegawai/ asuransi jaminan hari tua pegawai, dll.
- Kolom Biaya Jasa Medis: Biaya yang dibayarkan atas jasa medis dokter pemberi pelayanan
- Kolom Biaya Jasa lainnya : Biaya yang dibayarkan atas jasa pelayanan Non Dokter (Perawat, Penunjang, Administrasi, Manajemen)

-      Kolom Harga Peralatan yang di beli dalam 5 tahun terakhir : diisi dengan Jumlah Harga Peralatan yang dibeli dalam 5 tahun
terakhir (belanja modal/investasi alat), peralatan yang diperoleh dari hibah tidak dihitung. Termasuk BHP dengan harga > Rp. 500
000,-

-      Kolom Luas Lantai Bangunan : diisi dengan Jumlah Luas lantai bangunan Ruang Orthopedik.
-      Kolom Jumlah Staf : diisi dengan Jumlah Staf yang bertugas di Ruang Psikiatri, termasuk dokter.
-      Kolom Jumlah Perawat : diisi dengan Jumlah perawat fungsional yang ada di Ruang Psikiatri.
-      Kolom Jumlah Hari Rawatan Pasien : diisi dengan Jumlah pasien yang ada pada saat jam 24.00 ditambah jumlah pasien yang
masuk dan Jumlah
-      Kolom keluar pada
Pasienhari yang :sama
Pulang (dihitung
diisi dengan dalampasien
Jumlah 1 tahun)
yang pulang/ pindah dari Ruang Psikiatri.
-      Kolom ALOS (hari) : diisi dengan Rata-rata hari rawat di Ruang Psikiatri.
-      Kolom Jumlah Tempat Tidur : diisi dengan Jumlah tempat tidur di Ruang Psikiatri.
-      Kolom Biaya Operasional Non Gaji : diisi dengan Jumlah Biaya Operasional selain gaji. Meliputi ; Biaya Alat Medis Habis Pakai
(AMHP), Biaya Bahan Medik Habis Pakai (BMHP), Kontrak Service, KSO, Biaya Maintenance, dll
-     Kolom Gaji Staf : diisi dengan Jumlah Belanja Pegawai di Ruang Psikiatri. Meliputi ; Gaji/ honor, Uang Makan, , asuransi profesi/
asuransi pegawai/ asuransi jaminan hari tua pegawai, dll.
- Kolom Biaya Jasa Medis: Biaya yang dibayarkan atas jasa medis dokter pemberi pelayanan
- Kolom Biaya Jasa lainnya : Biaya yang dibayarkan atas jasa pelayanan Non Dokter (Perawat, Penunjang, Administrasi, Manajemen)

-      Kolom Harga Peralatan yang di beli dalam 5 tahun terakhir : diisi dengan Jumlah Harga Peralatan yang dibeli dalam 5 tahun
terakhir (belanja modal/investasi alat), peralatan yang diperoleh dari hibah tidak dihitung. Termasuk BHP dengan harga > Rp. 500
000,-

-      Kolom Luas Lantai Bangunan : diisi dengan Jumlah Luas lantai bangunan Ruang Psikiatri.
Apabila ada ruangan yang selain yang diatas yang belum dimasukkan dapat ditambahkan pada kolom lain-lain (dapat lebih dari satu)
contoh : Ruangan Neurologi/ Saraf (dapat ditambahan baris tambahan)

-      Kolom Jumlah Staf : diisi dengan Jumlah Staf yang berada di Poliklinik Penyakit Dalam termasuk dokter.
-      Kolom Jumlah Perawat : diisi dengan Jumlah perawat fungsional yang ada di Poliklinik Penyakit Dalam.
-      Kolom Jumlah Kunjungan : diisi dengan Jumlah kunjungan pasien di Poliklinik Penyakit Dalam (Episode).
-      Kolom Biaya Operasional Non Gaji : diisi dengan Jumlah Biaya Operasional selain gaji. Meliputi ; Biaya Alat Medis Habis Pakai
(AMHP), Biaya Bahan Medik Habis Pakai (BMHP), Kontrak Service, KSO, Biaya Maintenance, dll
-     Kolom Gaji Staf : diisi dengan Jumlah Belanja Pegawai di Poliklinik Penyakit Dalam. Meliputi ; Gaji/ honor, Uang Makan, ,
asuransi profesi/ asuransi pegawai/ asuransi jaminan hari tua pegawai, dll.
- Kolom Biaya Jasa Medis: Biaya yang dibayarkan atas jasa medis dokter pemberi pelayanan
- Kolom Biaya Jasa lainnya : Biaya yang dibayarkan atas jasa pelayanan Non Dokter (Perawat, Penunjang, Administrasi, Manajemen)

-      Kolom Harga Peralatan yang di beli dalam 5 tahun terakhir : diisi dengan Jumlah Harga Peralatan yang dibeli dalam 5 tahun
terakhir (belanja modal/investasi alat), peralatan yang diperoleh dari hibah tidak dihitung. Termasuk BHP dengan harga > Rp. 500
000,-

-      Kolom Luas Lantai Bangunan : diisi dengan Jumlah Luas lantai bangunan Poliklinik Penyakit Dalam.
-      Kolom Jumlah Staf : diisi dengan Jumlah Staf yang berada di Poliklinik Penyakit Bedah termasuk dokter.
-      Kolom Jumlah Perawat : diisi dengan Jumlah perawat fungsional yang ada di Poliklinik Penyakit Bedah.
-      Kolom Jumlah Kunjungan : diisi dengan Jumlah kunjungan pasien di Poliklinik Penyakit Bedah (Episode).
-      Kolom Biaya Operasional Non Gaji : diisi dengan Jumlah Biaya Operasional selain gaji. Meliputi ; Biaya Alat Medis Habis Pakai
(AMHP), Biaya Bahan Medik Habis Pakai (BMHP), Kontrak Service, KSO, Biaya Maintenance, dll
-     Kolom Gaji Staf : diisi dengan Jumlah Belanja Pegawai di Poliklinik Penyakit Bedah. Meliputi ; Gaji/ honor, Uang Makan, ,
asuransi profesi/ asuransi pegawai/ asuransi jaminan hari tua pegawai, dll.
- Kolom Biaya Jasa Medis: Biaya yang dibayarkan atas jasa medis dokter pemberi pelayanan
- Kolom Biaya Jasa lainnya : Biaya yang dibayarkan atas jasa pelayanan Non Dokter (Perawat, Penunjang, Administrasi, Manajemen)

-      Kolom Harga Peralatan yang di beli dalam 5 tahun terakhir : diisi dengan Jumlah Harga Peralatan yang dibeli dalam 5 tahun
terakhir (belanja modal/investasi alat), peralatan yang diperoleh dari hibah tidak dihitung. Termasuk BHP dengan harga > Rp. 500
000,-

-      Kolom Luas Lantai Bangunan : diisi dengan Jumlah Luas lantai bangunan Poliklinik Penyakit Bedah.
-      Kolom Jumlah Staf : diisi dengan Jumlah Staf yang berada di Poliklinik Penyakit Anak termasuk Dokter.
-      Kolom Jumlah Perawat : diisi dengan Jumlah perawat fungsional yang ada di Poliklinik Penyakit Anak.
-      Kolom Jumlah Kunjungan : diisi dengan Jumlah kunjungan pasien di Poliklinik Penyakit Anak (Episode).
-      Kolom Biaya Operasional Non Gaji : diisi dengan Jumlah Biaya Operasional selain gaji. Meliputi ; Biaya Alat Medis Habis Pakai
(AMHP), Biaya Bahan Medik Habis Pakai (BMHP), Kontrak Service, KSO, Biaya Maintenance, dll
-     Kolom Gaji Staf : diisi dengan Jumlah Belanja Pegawai di Poliklinik Penyakit Anak. Meliputi ; Gaji/ honor, Uang Makan, , asuransi
profesi/ asuransi pegawai/ asuransi jaminan hari tua pegawai, dll.
- Kolom Biaya Jasa Medis: Biaya yang dibayarkan atas jasa medis dokter pemberi pelayanan
- Kolom Biaya Jasa lainnya : Biaya yang dibayarkan atas jasa pelayanan Non Dokter (Perawat, Penunjang, Administrasi, Manajemen)

-      Kolom Harga Peralatan yang di beli dalam 5 tahun terakhir : diisi dengan Jumlah Harga Peralatan yang dibeli dalam 5 tahun
terakhir (belanja modal/investasi alat), peralatan yang diperoleh dari hibah tidak dihitung. Termasuk BHP dengan harga > Rp. 500
000,-

-      Kolom Luas Lantai Bangunan : diisi dengan Jumlah Luas lantai bangunan Poliklinik Penyakit Anak.
-      Kolom Jumlah Staf : diisi dengan Jumlah Staf yang berada di Poliklinik Obstetrik dan Ginekologi termasuk Dokter.
-      Kolom Jumlah Perawat : diisi dengan Jumlah perawat fungsional yang ada di Poliklinik Obstetrik dan Ginekologi.
-      Kolom Jumlah Kunjungan : diisi dengan Jumlah kunjungan pasien di Poliklinik Obstetrik dan Ginekologi (Episode).
-      Kolom Biaya Operasional Non Gaji : diisi dengan Jumlah Biaya Operasional selain gaji. Meliputi ; Biaya Alat Medis Habis Pakai
(AMHP), Biaya Bahan Medik Habis Pakai (BMHP), Kontrak Service, KSO, Biaya Maintenance, dll
-     Kolom Gaji Staf : diisi dengan Jumlah Belanja Pegawai di Poliklinik Obstetrik dan Ginekologi. Meliputi ; Gaji/ honor, Uang Makan,
, asuransi profesi/ asuransi pegawai/ asuransi jaminan hari tua pegawai, dll.
- Kolom Biaya Jasa Medis: Biaya yang dibayarkan atas jasa medis dokter pemberi pelayanan
- Kolom Biaya Jasa lainnya : Biaya yang dibayarkan atas jasa pelayanan Non Dokter (Perawat, Penunjang, Administrasi, Manajemen)
-      Kolom Harga Peralatan yang di beli dalam 5 tahun terakhir : diisi dengan Jumlah Harga Peralatan yang dibeli dalam 5 tahun
terakhir (belanja modal/investasi alat), peralatan yang diperoleh dari hibah tidak dihitung. Termasuk BHP dengan harga > Rp. 500
000,-

-      Kolom Luas Lantai Bangunan : diisi dengan Jumlah Luas lantai bangunan Poliklinik Obstetrik dan Ginekologi.
-      Kolom Jumlah Staf : diisi dengan Jumlah Staf yang berada di Poliklinik Orthopedik termasuk Dokter.
-      Kolom Jumlah Perawat : diisi dengan Jumlah perawat fungsional yang ada di Poliklinik Orthopedik.
-      Kolom Jumlah Kunjungan : diisi dengan Jumlah kunjungan pasien di Poliklinik Orthopedik (Episode).
-      Kolom Biaya Operasional Non Gaji : diisi dengan Jumlah Biaya Operasional selain gaji. Meliputi ; Biaya Alat Medis Habis Pakai
(AMHP), Biaya Bahan Medik Habis Pakai (BMHP), Kontrak Service, KSO, Biaya Maintenance, dll
-     Kolom Gaji Staf : diisi dengan Jumlah Belanja Pegawai di Poliklinik Orthopedik. Meliputi ; Gaji/ honor, Uang Makan, , asuransi
profesi/ asuransi pegawai/ asuransi jaminan hari tua pegawai, dll.
- Kolom Biaya Jasa Medis: Biaya yang dibayarkan atas jasa medis dokter pemberi pelayanan
- Kolom Biaya Jasa lainnya : Biaya yang dibayarkan atas jasa pelayanan Non Dokter (Perawat, Penunjang, Administrasi, Manajemen)

-      Kolom Harga Peralatan yang di beli dalam 5 tahun terakhir : diisi dengan Jumlah Harga Peralatan yang dibeli dalam 5 tahun
terakhir (belanja modal/investasi alat), peralatan yang diperoleh dari hibah tidak dihitung. Termasuk BHP dengan harga > Rp. 500
000,-

-      Kolom Luas Lantai Bangunan : diisi dengan Jumlah Luas lantai bangunan Poliklinik Orthopedik.
-      Kolom Jumlah Staf : diisi dengan Jumlah Staf yang berada di Poliklinik Psikiatri termasuk Dokter.
-      Kolom Jumlah Perawat : diisi dengan Jumlah perawat fungsional yang ada di Poliklinik Psikiatri.
-      Kolom Jumlah Kunjungan : diisi dengan Jumlah kunjungan pasien di Poliklinik Psikiatri (Episode).
-      Kolom Biaya Operasional Non Gaji : diisi dengan Jumlah Biaya Operasional selain gaji. Meliputi ; Biaya Alat Medis Habis Pakai
(AMHP), Biaya Bahan Medik Habis Pakai (BMHP), Kontrak Service, KSO, Biaya Maintenance, dll
-     Kolom Gaji Staf : diisi dengan Jumlah Belanja Pegawai di Poliklinik Psikiatri. Meliputi ; Gaji/ honor, Uang Makan, , asuransi
profesi/ asuransi pegawai/ asuransi jaminan hari tua pegawai, dll.
- Kolom Biaya Jasa Medis: Biaya yang dibayarkan atas jasa medis dokter pemberi pelayanan
- Kolom Biaya Jasa lainnya : Biaya yang dibayarkan atas jasa pelayanan Non Dokter (Perawat, Penunjang, Administrasi, Manajemen)

-      Kolom Harga Peralatan yang di beli dalam 5 tahun terakhir : diisi dengan Jumlah Harga Peralatan yang dibeli dalam 5 tahun
terakhir (belanja modal/investasi alat), peralatan yang diperoleh dari hibah tidak dihitung. Termasuk BHP dengan harga > Rp. 500
000,-

-      Kolom Luas Lantai Bangunan : diisi dengan Jumlah Luas lantai bangunan Poliklinik Psikiatri.
Apabila ada poliklinik yang selain yang diatas yang belum dimasukkan dapat ditambahkan pada kolom lain-lain (dapat lebih dari
satu)
Contoh : Poliklionik THT, Kulit Kelamin, dll (dapat ditambahkan baris tambahan)
Biaya investasi gedung tidak bertingkat, jalan dan jaringan yang dibangun 25 tahun terakhir yang bersumber dari
APBD/APBN, maupun biaya sendiri dan biaya renovasi gedung yang menambah masa manfaat
 Biaya investasi gedung tidak bertingkat, jalan dan jaringan yang dibangun 25 tahun terakhir yang bersumber dari
APBD/APBN, maupun biaya sendiri dan biaya renovasi gedung yang menambah masa manfaat

Biaya investasi gedung bertingkat yang dibangun 40 tahun terakhir yang bersumber dari APBD/APBN, maupun biaya
sendiri dan biaya renovasi gedung yang menambah masa manfaat

tuk dokter yang melakukan pelayanan di lebih satu tempat, di proporsikan dengan melihat lamanya dokter melakukan
ayanan tersebut.
h è merawat di IBS, Rawat Jalan, IGD dan Rawat Inap àdiproporsionalkan (diprosentasekan) waktu untuk melayani pasien
nan.
Nama Rumah Sakit :
Kode Rumah Sakit :
Kelas Rumah Sakit :
Alamat Rumah Sakit :
Kepemilikan :

DATA DASAR RUMAH SAKIT Tahun Tahun Tahun

2009 2010 2011
BOR
ALOS
Turnover Interval (Hari)
Throughput/BTO (Pesakit/tempat tidur)

Jumlah Tempat Tidur Yang Tersedia

Jumlah Tempat Tidur Sebenarnya (Total)
Jumlah Tempat Tidur ICU/CCU/HDU
Jumlah Tempat Tidur Private Wing

Jumlah Hari Rawat Pasien

Jumlah Pasien Rawat Inap (Episode)
Jumlah Pasien Rawat Jalan (Episode)
Jumlah Perawat
Jumlah Semua Staf

Jumlah Biaya Operasional (Bukan Gaji)

Jumlah Biaya Operasional (Gaji)
Jumlah Biaya Jasa Medis
Jumlah Biaya Jasa Lainnya
Jumlah Biaya Non-Operasional (Investasi Alat)
Jumlah Biaya Investasi Gedung yang Dibangun 25
tahun terakhir (tidak bertingkat)
Jumlah Biaya Investasi Gedung yang Dibangun 40
tahun terakhir (bertingkat)
Total Biaya Rumah Sakit
Penerimaan Fungsional Rumah Sakit
a. Fungsional dari Jamkesmas
b. Fungsional dari Jamkesda
c. Fungsional dari Non Jamkesmas - Jamkesda
Total Pendapatan

Nama Rumah Sakit :
Kode Rumah Sakit : Diisi sesuai Kode Rumah Sakit yang dikeluarkan oleh Dirjen BUK pada saat registrasi
Kelas Rumah Sakit :
Alamat Rumah Sakit :
Kepemilikan : Diisi sesuai dengan kepemilikan rumah sakit, misal ; Pemerintah Pusat/Provinsi/Kabupaten/Kota/ABRI/Swasta
DATA DASAR RUMAH SAKIT
BOR
ALOS
Turnover Interval (Hari)
Throughput/BTO (Pesakit/tempat tidur)
Jumlah Tempat Tidur Yang Tersedia
Jumlah Tempat Tidur Sebenarnya (Total)
Jumlah Tempat Tidur ICU/CCU/HCU
Jumlah Tempat Tidur Private Wing
Jumlah Hari Rawat Pasien
Jumlah Pasien Rawat Inap (Episode)
Jumlah Pasien Rawat Jalan (Episode)
Jumlah Perawat
Jumlah Semua Staf
Jumlah Biaya Operasional (Bukan Gaji)
Jumlah Biaya Operasional (Gaji)
Jumlah Biaya Jasa Medis
Jumlah Biaya Jasa Lainnya
Jumlah Biaya Non-Operasional (Investasi Alat)
Jumlah Biaya Investasi Gedung yang Dibangun 25 Jumlah Biaya Investasi Gedung yang Dibangun 25 tahun terakhir (tidak bertingkat) diambil dari data template costing pada
tahun terakhir (tidak bertingkat)
Jumlah Biaya Investasi Gedung yang Dibangun 40 Jumlah Biaya Investasi Gedung yang Dibangun 40 tahun terakhir (bertingkat) diambil dari data template costing pada kolom
tahun terakhir (bertingkat)
Total Biaya Rumah Sakit
Penerimaan Fungsional Rumah Sakit
a. Fungsional dari Jamkesmas
b. Fungsional dari Jamkesda
CARA PENGISIAN FORMAT TEMPLATE DATA DASAR RUMAH SAKIT
Nama sesuai SK
Kelas sesuai SK
Alamat lengkap rumah sakit
Keterangan
Jumlah hari perawatan rumah sakit
x 100%
Jumlah TT x jumlah hari dalam satu satuan waktu
Jumlah hari perawatan pasien keluar
Jumlah pasien keluar (hidup + mati)
x 100%
(Jumlah TT x hari) – hari perawatan rumah sakit
x 100%
Jumlah pasien keluar (hidup + mati)
Jumlah pasien keluar (hidup +mati)
x 100%
Jumlah tempat tidur
Jumlah Tempat Tidur Sesuai SK
Jumlah Tempat tidur existing (yang riil)
 Jumlah Tempat Tidur di ICU/CCU/CCU
Jumlah Tempat Tidur di Ruang Private Wing 
 Jumlah sisa pasien yang ada pada saat jam 24.00 ditambah jumlah pasien yang masuk dan keluar pada hari yang sama
Jumlah pasien rawat inap yang sudah pulang
Jumlah kunjungan
Jumlah perawat fungsional
Jumlah seluruh pegawai
Jumlah Biaya Operasional Bukan gaji diambil dari data template costing pada kolom Biaya Operasional (tidak termasuk gaji)
Jumlah Biaya Operasional gaji diambil dari data template costing pada kolom Biaya Gaji Staf
Jumlah Biaya Jasa Medis diambil dari data template costing pada kolom Biaya Jasa Medis
Jumlah Biaya Jasa Lainnya diambil dari data template costing pada kolom Biaya Jasa Lainnya
Jumlah Biaya Non Operasional (Investasi Alat) diambil dari data template costing pada kolom Harga peralatan yang dibeli
dalam 5 tahun terakhir
kolom Biaya Investasi Gedung yang Dibangun 25 tahun terakhir (tidak bertingkat)
Biaya Investasi Gedung yang Dibangun 40 tahun terakhir (bertingkat)
Penerimaan yang diperoleh dari operasional rumah sakit
 Penerimaan yang diperoleh dari operasional rumah sakit atas Pelayanan Pasien Jamkesmas
 Penerimaan yang diperoleh dari operasional rumah sakit atas Pelayanan Pasien Jamkesda
c. Fungsional dari Non Jamkesmas – Jamkesda  Penerimaan yang diperoleh dari operasional rumah sakit atas pelayanan pasien selain Jamkesmas dan Jamkesda

Total Pendapatan Total penerimaan dari operasional rumah sakit dan APBN