SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN REKENING

Kepada Yth,
PT Samuel Sekuritas Indonesia
Menara Imperium Lantai 21
Jl. HR. Rasuna Said Kav 1,
Jakarta 12980, Indonesia

Saya yang bertandatangan di bawah :

Nama Nasabah : __________________________________________

Kode Nasabah : __________________________________________

E-mail : __________________________________________

No. Identitas : _________________________________________ (Diisi sesuai KTP / Passport)

Dengan surat ini menerangkan dan menyatakan bahwa :

No. Rekening : _________________________________________ (Diisi sesuai pada buku rekening)

Atas Nama : _________________________________________ (Diisi sesuai pada buku rekening)

Nama Bank : _________________________________________ (Diisi sesuai pada buku rekening)

Cabang Bank : _________________________________________ (Diisi sesuai pada buku rekening)

Alamat Bank : _________________________________________ (Diisi sesuai pada buku rekening)

Adalah benar rekening bank milik saya, perbedaan dalam penulisan nama di rekening bank dengan kartu identitas tidak
mempengaruhi kepemilikan rekening bank tersebut dan dapat dipergunakan untuk kepentingan transaksi atas nama
saya di PT Samuel Sekuritas Indoenesia.

Segala sesuatu sebagai akibat kekeliruan data tersebut di atas menjadi tanggung jawab dan saya membebaskan SSI dari
segala macam bentuk tanggung jawab, kerugian, kewajiban, gugatan maupun tuntutan apapun yang dapat merugikan
SSI yang timbul akibat instruksi transaksi ini di kemudian hari.

Hormat saya,

___________________, _____________________ 20___

Materai Rp.6.000,-

________________________________
( TTD/ Nama Lengkap)