Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : apt. Atik Marfu’ah, S. Farm.
Alamat : desa Jontro RT 004 RW 004 Wedarijaksa Pati

Memberikan kuasa kepada suami saya, :


Nama : apt. Zaenuri, S. Farm.
Alamat : desa Jontro RT 004 RW 004 Wedarijaksa Pati

Untuk mengurus perijinan SIPA (Surat Ijin Praktek Apoteker) atas nama saya mulai dari
pencabutan SIPA, penyerahan formulir persyaratan, dan pengambilan SIPA.

Segala sesuatu yang diakibatkan oleh adanya surat kuasa ini sepenuhnya menjadi tanggung
jawab pemberi kuasa.

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sesungguhnya untuk keperluan pengurusan Surat Ijin
Praktek Apoteker (SIPA).

Pati, 29 Januari 2021


Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

apt. Atik Marfu’ah, S. Farm. apt. Zaenuri, S. Farm.