SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIM :

TTL :

Alamat :

Dengan persetujuan orang tua/wali saya menyatakan bahwa:

Saya memahahdjdndkdkssbsbsjsbd tidak dapat sepenuhnya menghilangkan resiko terpapar COVID-19.

Dan saya memutuskan untuk :

Pilihan Pernyataanydjdnejees Paraf yang Paraf
menyatdndjdi oradbeheje
eeneakan heng
tua/wali
Pertama sgsbs
Kedua TIDAK BERSEDIA

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan bersedia menerima resiko yang mungkin timbul
dan berhubungan dengan pandemi COVID-19 dan peraturan akebhejejenejenrnndjddademik yang
berlaku di IIK Bhakti Wiyata. Deng

21

Menyetujui orang tua/wali Yang Menyatakan

Matrei
10000

........................................... ............................................

Hubungan :
NIK :
Alamat :