Definisi

Akromegali ditandai dengan penyakit progresif yang didapat cacat somatik, terutama yang melibatkan
wajah dan ekstremitas, tetapi juga banyak organ lain, yang terkait dengan manifestasi sistemik.
Penyakit ini berhubungan dengan produksi hormon pertumbuhan (GH) yang berlebihan. GH ini
hipersekresi berasal dari tumor hipofisis jinak monoklonal (adenoma) pada lebih dari 90% kasus.
Epidemiologi

Akromegali adalah penyakit langka, dengan prevalensi 40 hingga 70 kasus per juta penduduk dan
insiden tahunan 3 sampai 4 kasus baru per satu juta penduduk [1]. Namun, penelitian terbaru yang
dilakukan di Belgia menunjukkan bahwa hipofisis adenoma mungkin lebih umum dari sebelumnya
pemikiran, dan dengan demikian prevalensi akromegali akan menjadi sekitar 100-130 kasus per juta
penduduk [2]. Sangat studi epidemiologi baru-baru ini (dilakukan di Jerman [3] di mana skrining
akromegali dilakukan dengan cara pengukuran faktor pertumbuhan seperti insulin sistematis (IGF-I)
pada pasien perawatan primer dari populasi umum general pada hari tertentu) menemukan prevalensi
biokimia akromegali bahkan lebih tinggi (1.043 per juta). Tinggi sekali angka perlu dikonfirmasi. Karena
itu berbahaya onset, akromegali sering didiagnosis terlambat (4 hingga lebih dari 10 tahun setelah
onset), pada usia rata-rata sekitar 40 tahun. Penyakit ini mempengaruhi pria dan wanita secara setara
[4-6].

Deskripsi klinis [6-9]

Sindrom dismorfik [6,10] Ekstremitas (tangan dan kaki) melebar, jari-jari melebar, menebal dan gemuk,
dan jaringan lunak menebal (Gambar 1). Pasien mungkin harus memperbesar cincinnya dalam beberapa
tahun terakhir, atau mengganti sepatu ukuran. Aspek wajah adalah karakteristik, dan pasien dengan
akromegali yang sudah mapan umumnya sama dalam hal ini: hidungnya melebar dan menebal, tulang
pipinya jelas, dahi menonjol, bibir tebal dan and garis wajah ditandai (Gambar 2). Dahi dan kulit di
atasnya menebal, terkadang mengarah ke frontal bossing. Ada kecenderungan pertumbuhan berlebih
pada mandibula dengan prognatisme, pelebaran rahang atas, pemisahan gigi dan maloklusi rahang.
Foto-foto menunjukkan transformasi yang lambat dan berbahaya selama beberapa tahun. Diagnosanya
adalah sering diangkat oleh dokter yang belum pernah melihat pasiennya sebelum. Deformasi juga
dapat mempengaruhi sisa kerangka dan, dalam bentuk kronis yang parah, kyphosis dorsal dengan
deformasi tulang rusuk dapat diamati, yang mengarah ke aspek "punchinello" klasik, terutama ketika GH
hipersekresi dimulai sebelum penutupan epifisis.
Gejala

Akromegali dapat menyebabkan berbagai gejala, seperti keringat berbau busuk (terutama di malam
hari); sakit kepala (apakah adenoma hipofisis besar atau kecil); akroparestesia (sindrom terowongan
karpal); dan nyeri sendi. Pendalaman suara yang progresif juga diamati.

Perubahan kulit Hampir 70% pasien memiliki kulit berkeringat dan berminyak. Penebalan kulit
disebabkan oleh deposisi glikosaminoglikan dan peningkatan produksi kolagen oleh jaringan ikat. Kulit
tag sering terjadi dan mungkin merupakan penanda polip kolon. Penyakit Raynaud hadir pada sepertiga
kasus. Perubahan tulang Kraniofasial Sebagai respons terhadap GH dan IGF-I, tulang baru periosteal
pembentukan mengarah pada peningkatan pertumbuhan kerangka, terutama pada tingkat mandibula
(prognatisme); rahang penebalan, pemisahan gigi, frontal bossing, maloklusi, dan hipertrofi tulang
hidung adalah wajah yang biasa deformitas tulang terlihat pada akromegali (Gambar 3). Radiografi
menunjukkan penebalan kubah tengkorak dan tonjolan, hiperostosis internal frontal, kondensasi dinding
sella tursika dengan hipertrofi clinoid. Hipertrofi sinus, terutama frontal sinus, juga terlihat jelas. Ini,
bersama dengan laring hipertrofi, menjelaskan mengapa suara di akromegali cenderung menjadi lebih
dalam dan memiliki resonansi nyaring.

Ekstremitas

Perubahan ini tidak hanya karena hipertrofi jaringan lunak dan kelebihan pertumbuhan tulang dan
tulang rawan tetapi juga ke tulang deformasi. Memang, radiografi tidak normal pada setengah dari
kasus, menunjukkan jumbai distal falang, pelebaran dasar falang dengan pembentukan osteofit,
enthesopathy (mineralisasi penyisipan ligamen), pelebaran diafisis pada tulang kortikal, dan pelebaran
ruang sendi karena hipertrofi tulang rawan [11].

Bagasi

Deformasi tulang juga mempengaruhi tulang belakang, dengan kyphosis dorsal atas dan hiperlordosis
lumbal kompensasi. Pembesaran vertebra, ruang intervertebralis yang melebar dan pembentukan
osteofit juga diamati. dada adalah berubah bentuk karena tonjolan bagian bawah tulang dada, dan
dengan pemanjangan dan divergensi tulang rusuk (karena pertumbuhan berlebih dari sendi
chondrocostal)

anggota badan
Studi pencitraan menunjukkan penebalan kortikal diafisis dari tulang panjang dan ruang sendi melebar,
kadang-kadang dengan osteofit. Kepadatan mineral tulang Remodeling tulang dirangsang pada
akromegali. Kortikal tulang menebal (diukur dengan indeks metakarpal dan) parameter
histomorfometrik) dan porositasnya berkurang. Massa tulang trabekular dapat menurun, normal atau
meningkat. Pengukuran massa tulang belakang dapat memberikan hasil yang kontradiktif, mungkin
karena akromegali adalah sering dikaitkan dengan gangguan endokrin lain yang mengganggu massa
tulang. Secara umum, massa tulang normal pada tulang belakang lumbar pada pasien dengan
akromegali terisolasi, tetapi menurun pada pasien dengan hipogonadisme terkait [12], karena umumnya
kasus hipogonadisme apa pun penyebabnya. Kompresi vertebra jarang terjadi dan biasanya disebabkan
oleh ke penyebab lain.

Komplikasi reumatologi

Artropati perifer Gejala sendi perifer sangat sering [13,14]. Artralgia dan mialgia terjadi pada 30% -70%
pasien. Semua sendi dapat terpengaruh (biasanya sendi besar: lutut, bahu, tangan, pergelangan tangan
dan pinggul). Artropati akromegali berkembang dalam waktu rata-rata sepuluh tahun setelah diagnosis.

Artralgia terutama bersifat mekanis, degeneratif, noninflamasi, tetapi gambaran osteoartritis dapat
terjadi berkembang pada beberapa pasien. Mobilitas sendi (terutama dari bahu) dapat dibatasi pada
stadium lanjut penyakit. Efusi sendi jarang terjadi dan aspirasi sinovial menunjukkan gambaran umum
degeneratif tanpa bukti peradangan, tetapi mungkin juga menunjukkan adanya kalsium. mikrokristal
(chrondrocalcinosis terkait). Pemeriksaan fisik sendi sering memberikan sedikit informasi. Kelainan
umumnya kecil dibandingkan dengan ketidaknyamanan fungsional subjektif. Itu bahu dan pinggul
mungkin menunjukkan hilangnya mobilitas dan fungsi. Sebaliknya, beberapa pasien mengalami
hiperlaksitas sendi. Tidak ada korelasi antara kehadiran (atau keparahan) artropati dan usia timbulnya
akromegali, atau berarti konsentrasi GH atau IGF-I pada awal atau selama masa tindak lanjut. Artropati
tampaknya lebih sering terjadi setelah usia dari 45 tahun.

Studi radiologis menunjukkan pelebaran ruang sendi, mencerminkan hipertrofi tulang rawan hialin,
adanya osteofit, proliferasi tulang pada perlekatan tempat tendon dan ligamen, kalsium periartikular
deposit dan eksostosis permukaan tulang. Ruang bersama kemudian berkurang karena artropati
destruktif. Sonografi menunjukkan penebalan tulang rawan di sendi bahu, pergelangan tangan dan lutut,
yang membaik selama pengobatan untuk akromegali [15]. Artropati berkembang tak terhindarkan
dalam stadium lanjut advanced dan tak terduga dalam bentuk kecil. Itu tidak dipengaruhi oleh
pengobatan akromegali yang berhasil, dengan pengecualian gejala artikular difus dan beberapa tempat
nyeri. Keterlibatan tulang belakang Perkiraan prevalensi keterlibatan tulang belakang adalah sekitar 40%
sampai 50%. Sakit punggung lebih sering terjadi pada tingkat tulang belakang lumbar daripada tulang
belakang leher atau punggung. Sakitnya adalah terutama bersifat mekanis, tetapi fitur inflamasi dapat
terjadi (16%). Keterlibatan tulang belakang dapat disertai dengan kompresi saraf. Kadang-kadang,
klaudikasio intermiten bilateral menunjukkan stenosis tulang belakang lumbar

Pemeriksaan radiologis menunjukkan ciri khas: osifikasi permukaan anterior dan lateral vertebral tubuh
berkontribusi untuk memperbesar anteroposterior mereka diameter; penampilan vertebra bikonkaf dan
scalloping dari tubuh vertebral (cekung berlebihan dari dinding belakang tulang belakang).
Mekanismenya kurang dipahami, dan mungkin melibatkan hipertrofi jaringan intraspinal jaringan lunak
(hipertrofi ligamen, lipomatosis epidural) atau tulang. Dalam kasus yang lebih parah, proses osifikasi
permukaan anterior korpus vertebra dapat menjembatani ruang diskus dan memberikan aspek
hiperostosis skeletal idiopatik difus.

Neuropati

Sindrom terowongan karpal simtomatik sering terjadi (terjadi pada 20%-50%, hingga 75% pasien saat
diagnosis). Saraf studi konduksi telah mendokumentasikan bahwa sebagian besar pasien akromegali
memiliki kelainan subklinis dari konduksi saraf. Pencitraan resonansi magnetik (MRI) menunjukkan
peningkatan amplitudo dan intensitas sinyal saraf median pada pasien dengan gejala carpal tunnel
syndrome dibandingkan dengan pasien tanpa gejala [16]. Mekanismenya tampaknya melibatkan saraf
median edema lebih dari kompresi ekstrinsik karena kelebihan jaringan ikat, hipertrofi tulang atau
sinovial, atau peningkatan cairan ekstraseluler di dalam terowongan karpalpal sendiri dengan
demielinasi sel Schwann. Edema saraf membaik ketika tingkat GH dan IGF-I turun, menunjukkan bahwa
kontrol hormonal merupakan prasyarat utama untuk meningkatkan status neurologis. Terkadang,
bagaimanapun, terowongan karpal sindrom berlanjut.

Manifestasi kardiovaskular

Hipertensi arteri Hipertensi terjadi pada 20% sampai 50% pasien. Prevalensinya meningkat seiring waktu
setelah timbulnya akromegali, tingkat GH, dan usia. Hal ini setidaknya sebagian karena kronis
hipervolemia (volume plasma 10% hingga 40% di atas) normal karena peningkatan reabsorpsi natrium
ginjal pada tingkat tubulus distal) [17,18]. Hipertensi juga dapat mengakibatkan dari disfungsi endotel
[19]. Baik renin angiotensin aldosteron maupun sistem simpatis tampaknya tidak terlibat dalam
patogenesis hipertensi. Insulin resistensi dan diabetes juga dapat berperan dalam timbulnya hipertensi
[20,21]. Sindrom sleep apnea cenderung juga berkontribusi pada patogenesis hipertensi.

Kardiomiopati spesifik

Keterlibatan jantung adalah fitur yang konsisten dari akromegali. Banyak bukti, terutama dari
eksperimental studi, menunjukkan adanya gangguan jantung tertentu pada akromegali, terlepas dari
keterlibatan koroner (ditemukan pada sebagian kecil pasien saat ini) dan kelainan katup [8,22,23].

Awalnya, keterlibatan jantung tidak menunjukkan gejala (pada

setidaknya saat istirahat), dan terutama terdiri dari hipertrofi miokard (dari septum interventrikular dan
ventrikel kiri). dinding posterior), seperti yang dinilai dengan ekokardiografi, tetapi dimensi ventrikel kiri
normal (konsentrik) hipertrofi). Hal ini dapat terjadi tanpa adanya hipertensi, dan bahkan pada pasien
muda (<30 tahun), mencerminkan peran GH itu sendiri pada miokardium. Hipertensi lanjut
memperburuk hipertrofi jantung. Ekokardiografi dan studi isotop menunjukkan perubahan fungsi
diastolik (abnormal) pengisian ventrikel kiri dan kanan) berhubungan dengan relaksasi abnormal
(kekakuan parietal, setidaknya sebagian, mungkin terkait) infiltrasi edema pada dinding ventrikel dan
mungkin juga pada tingkat fibrosis tertentu). Gejala klinis seperti dispnea selama latihan dapat diamati
sementara pasien tidak menunjukkan gejala saat istirahat. Fungsi sistolik normal pada tahap ini (sekali
lagi, setidaknya saat istirahat), terima kasih kepada peningkatan kontraktilitas miokard. Sindrom
hiperkinetik (peningkatan indeks jantung) selalu ada. Sistolik fungsi berubah selama latihan, namun.
Bahkan saat ini tahap awal, aritmia dan/atau gangguan konduksi dapat terjadi. Prevalensi mereka di
akromegali diremehkan selama bertahun-tahun. Faktanya, kompleks prematur ventrikel terjadi pada
sekitar 40% pasien dengan akromegali, dan, dalam satu penelitian, rekaman elektrokardiogram (EKG)
Holter 24 jam yang sistematis menunjukkan ventrikel yang kompleks aritmia pada 48% pasien
(dibandingkan dengan hanya 12% kontrol). Sebagian besar aritmia ini bersifat subklinis dan bertahan
meskipun pengobatan akromegali berhasil. Remodeling miokard, hipertrofi, dan fibrosis semuanya
mungkin terjadi untuk memainkan peran dalam onset mereka. Gagal jantung kongestif dapat terjadi jika
gangguan jantung kemajuan (jika hipersekresi GH berlanjut dan, mungkin, jika faktor risiko lain seperti
diabetes, hipertensi, dan tidur apnea juga hadir); tanda-tanda fungsional muncul pada usaha pada
awalnya, sebelum menjadi permanen. Di panggung ini, ekokardiografi menunjukkan derajat yang
bervariasi dari dilatasi rongga tion. Untungnya, bentuk parah ini sekarang jauh lebih jarang (prevalensi
3%) [24]. Sejumlah parameter kardiovaskular membaik selama pengobatan akromegali yang efektif,
bahkan jika beberapa lesi mungkin tampak ireversibel pada pasien tertentu. Secara umum, pasien yang
lebih muda dan pasien dengan durasi yang relatif pendek riwayat akromegali menunjukkan "pemulihan"
yang lebih baik (dari gangguan diastolik, hipertrofi miokard atau sistolik penyelewengan fungsi).
Sebaliknya bila jantung kongestif melebarlated kegagalan terjadi, fungsi jantung (terutama fungsi
sistolik) dapat menunjukkan perbaikan jangka pendek, memungkinkan beberapa pasien untuk bertahan
hidup atau untuk menghindari transplantasi jantung, tetapi prognosis jangka panjangnya lebih buruk
daripada pasien dengan gagal jantung karena penyebab lain (5 tahun) angka kematian 37%). Penyakit
katup Meningkatnya prevalensi gangguan katup juga dapat berkontribusi pada timbulnya atau
memburuknya penyakit jantung di pasien dengan akromegali [25]. Risiko penyakit katup meningkat
dengan waktu dari onset [26], dan kelainan ini sering bertahan setelah pengobatan yang efektif dari
akromegali. Mereka mungkin terkait dengan perubahan fibrotik. Komplikasi metabolic Secara fisiologis,
GH meningkatkan kadar glukosa darah, efek lipolitik, dan mempromosikan hidrolisis trigliserida menjadi
asam lemak bebas dan gliserol. Kelebihan GH menyebabkan resistensi insulin pada tingkat hati atau di
perifer yang menyebabkan hiperinsulinemia. Prevalensi diabetes pada pasien akromegali berkisar dari
20% hingga 56%, dan intoleransi glukosa berkisar dari 16% menjadi 46%, tergantung pada seri [8].
Selama peningkatan kompensasi sekresi insulin oleh sel pankreas mengimbangi penurunan sensitivitas
insulin, toleransi glukosa tetap normal. Terganggu Toleransi glukosa terjadi ketika sekresi insulin diubah,
dan diikuti oleh diabetes. Ada hubungan antara toleransi glukosa, hipertensi dan kardiomiopati
akromegali. Akromegali dikaitkan dengan penurunan massa lemak dan peningkatan massa tubuh tanpa
lemak [27]. Komplikasi pernapasan Sleep apnea mempengaruhi 60% -80% dari semua pasien dengan
akromegali (lebih sering laki-laki) dan 93% pasien dengan tanda-tanda gangguan ini. Sleep apnea lebih
mungkin dicari di pasien yang mendengkur (dilaporkan oleh 78% pasien dengan akromegali) dan mereka
yang mengantuk di siang hari (51%), atau kelelahan pagi dan sakit kepala pagi (16%). Tidur apnea
mungkin menjadi faktor penyebab hipertensi dan penyakit kardiovaskular. Dalam kebanyakan kasus
apnea adalah obstruksi tif, tetapi sepertiga pasien memiliki apnea sentral.

Apnea obstruktif terkait dengan perubahan anatomi karena pertumbuhan mandibula dan rahang atas,
penebalan jaringan lunak (terutama palatum dan uvula) dan perubahan pada sudut segmen tulang yang
berbeda, menyebabkan hiperkolapsbilitas hipofaringeal posterior dan lateral dinding. Hipertrofi lidah
juga berperan [28], sebagai menyebabkan hipertrofi kelenjar submaksila. Perubahan fungsi pernapasan
sering terjadi tetapi kurang baik didokumentasikan. Modifikasi anatomi tulang dadadan tulang rawan
(mengakibatkan perubahan besar dalam geometri tulang rusuk) dan perubahan mekanis pada rongga
dada elastisitas dan otot inspirasi dapat menyebabkan ventilasi gangguan. Kekuatan otot pernafasan
juga tidak normal. Waktu inspirasi lebih pendek dan frekuensi pernapasan dapat meningkat. Pasien
dengan akromegali sering mengalami peningkatan kapasitas paru-paru total (81% pria dan 56% wanita),
karena peningkatan volume alveolus. Suatu halangan adalah ditemukan pada 20% hingga 30% pasien
(jalan napas kecil atau atas) penyempitan jalan napas). Hipoksemia subklinis mungkin menyajikan. Tidak
ada ketidakcocokan ventilasi-perfusi yang terjadi didemonstrasikan. Indeks apnea-hipopnea meningkat
selama efektif pengobatan akromegali, bersama dengan apnea obstruktif indeks dan nilai oksimetri
[28,29]. Namun, sementara apnea dapat hilang pada beberapa pasien yang akromegalinya sembuh,
yang lain memerlukan ekspirasi akhir positif nocturnal tekanan untuk apnea tidur persisten.

Neoplasia dan akromegali

Tumor gastrointestinal Masalah risiko kanker usus besar pada akromegali masih kontroversial [30].
Risiko relatif kanker usus besar, dibandingkan dengan populasi umum, telah secara luas ditaksir terlalu
tinggi 10 hingga 20, padahal kenyataannya, mungkin hanya 2 hingga 3 [31,32]. Karena kanker usus besar
mungkin merupakan konsekuensi dari usus besar degenerasi polip, banyak penelitian telah dilakukan
untuk menilai prevalensi polip usus besar pada pasien dengan akromegali. Studi prospektif
menunjukkan bahwa hingga 45% dari pasien dengan akromegali memiliki polip kolon, yang
adenomatosa pada 24% kasus [33] dan dapat timbul dari semua situs usus besar. Tidak ada korelasi yang
jelas antara GH dan konsentrasi IGF-I dan kejadian kolon polip. Rekomendasi mengenai kolonoskopi di
akromegali adalah masalah kontroversi. Tampaknya masuk akal untuk mengusulkan bahwa, kecuali
gejala usus terjadi lebih awal, kolonoskopi hanya dilakukan pertama kali pada usia 50 tahun, apapun
status progresif dan durasi akromegali, atau riwayat penyakit kolon. Seperti biasa, kolonoskopi harus
didahului dengan persiapan usus yang hati-hati dan dilakukan oleh operator yang terampil, karena
seringkali sulit dalam pengaturan ini (pasien dengan akromegali memiliki usus besar). Ketika polip kolon
adenomatosa ditemukan, interval tiga tahun sebelum mengulangi pemeriksaan tampaknya masuk akal.

Nodul tiroid

Gondok ditemukan pada 25% sampai 90% pasien dengan akromegali. Risiko pengembangan nodul tiroid
meningkat dengan waktu sejak timbulnya akromegali. Multinodular gondok bersifat otonom pada 10%
hingga 20% pasien, terkadang menyebabkan tirotoksikosis paten. Nodul tiroid adalah umumnya tidak
berbahaya, dan risiko kanker tiroid tidak tampaknya lebih tinggi daripada populasi umum. Kanker lain
(paru-paru, payudara, prostat, dll.) tidak terlalu terwakili pada pasien dengan akromegali [30].
Etiologi [34,35]

Akromegali yang berasal dari hipofisis Lebih dari 95% pasien dengan akromegali memiliki tumor jinak
adenoma hipofisis monoklonal yang berkembang dari sel somatotrop yang biasanya menghasilkan GH di
hipofisis. Dengan demikian, adenoma ini disebut adenoma somatotrop. a) Adenoma hipofisis
somatotrop Adenoma hipofisis somatotrop dapat murni atau campuran. Adenoma hipofisis somatotrop
murni (60%) mengandung baik sel yang kaya akan granula sekretorik yang menunjukkan
immunostaining (seperti somatotrop padat granular) adenoma diamati pada pasien yang lebih tua
dengan penyakit lambat progresi) atau sel yang miskin dalam granula sekretorik dengan imunolabel
yang tersebar (somatotrope bergranulasi jarang). adenoma terlihat pada pasien yang lebih muda
dengan penyakit yang berkembang lebih cepat) [34]. Beberapa adenoma somatotrop murni ini juga
mengekspresikan subunit alfa bebas, yang adalah umum untuk hormon glikoprotein follicle-stimulating
hormone (FSH), luteinizing hormone (LH), thyroid-stimulating hormone (TSH) dan chorionic hormon
gonadotropin (CG, terlokalisasi di tempat yang sama) sel atau bahkan dalam butiran yang sama seperti
GH) [36]. Beberapa adenoma bercampur. Campuran GH- dan prolaktin (PRL)-mensekresi adenoma
sering (25%). Beberapa adenoma mengandung kedua jenis sel, sementara yang lain berkembang dari sel
induk mammosomatotropik dan terdiri dari lebih banyak sel monomorfik matang yang mengekspresikan
GH dan PRL [34]. Adenoma yang jarang juga dapat mensekresikan kelebihan TSH, dalam hal ini
gambaran klinis menggabungkan akromegali dan hipertiroidisme dengan sekresi TSH . yang tidak tepat
[37,38]. Sangat jarang, hipersekresi kortikotropin (ACTH) juga dapat ditemukan.

b) Karsinoma yang mensekresi GH

Dalam sebagian besar kasus, adenoma bersifat jinak. Karsinoma hipofisis yang luar biasa (kurang dari 20
kasus diterbitkan) dapat diamati dan adanya metastasis jauh umumnya diperlukan untuk mendukung
diagnosis keganasan [39].

c) Adenoma somatotrop senyap

Beberapa adenoma somatotrop tidak berhubungan dengan hipersekresi GH sistemik atau hipersekresi
GH sangat ringan. Dalam kasus seperti itu, akromegali klinis tidak diamati, tetapi imunolabel GH dari
tumor yang dieksisi (umumnya) direseksi karena gejala tumor lokal) positif [40]. Namun, bila dianalisis
dengan sangat hati-hati pada hormonal tingkat, dimungkinkan untuk menemukan kelainan halus dalam
hipersekresi GH/IGF-I dalam kasus ini [41].
d) Patogenesis adenoma somatotrop

Asal hipofisis / hipotalamus dari adenoma ini adalah kontroversial [42]. Beberapa baris bukti menunjuk
ke asal hipotalamus. Dalam hal ini, aktor utamanya adalah hormon pelepas hormon pertumbuhan
(GHRH), yang dapat menyebabkan tidak hanya hiperplasia sel somatotrop tetapi juga, seperti yang
ditunjukkan pada beberapa model hewan, adenoma yang sebenarnya. Sebaliknya, sifat monoclonal
tumor dan tidak adanya kekambuhan setelah reseksi tumor total menunjuk ke asal hipofisis [6].
Faktanya, inisiasi dan / atau perkembangan transformasi ganas dari somatotrop normal dapat
disebabkan oleh respons hiperplastik poliklonal sel-sel ini sekunder terhadap hipotalamus disregulasi.
Prasyarat untuk respons abnormal untuk sekresi GHRH patologis mungkin adanya a mutasi pada sel
somatotrop. Sebagian besar adenoma somatotrop manusia tampaknya terkait dengan klonalekspansi
[43] sel yang membawa mutasi somatik. Namun, seperti untuk jenis adenoma hipofisis lainnya, isolasi
faktor penyebab tunggal pada hipofisis sporadic tumorigenesis terbukti sulit. Protein Gsα yang
bermutasi telah diidentifikasi pada hingga 40% adenoma somatotrop. Mutasi pada dua tempat kritis
(mutasi gsp) menghambat aktivitas GTPase dan menyebabkan aktivasi adenilsiklase konstitutif [44]. Di
hipofisis, hilangnya heterozigositas pada kromosom 11, 13 dan 9 (terutama pada makroadenoma
invasif), dan gen pengaktif (PTTG, gen transformasi tumor hipofisis), juga berperan. Ini gen terakhir
(securin homolog) diekspresikan secara berlebihan pada tumor hipofisis fungsional, yang dapat
menyebabkan aneuploidi [45]; tingkat ekspresi berlebih berkorelasi dengan tumor ukuran dan invasif.

Akhirnya, meskipun jelas bahwa sel-sel somatotrop adalah diubah pada adenoma somatotrop, urutan
kejadiannya mengarah ke ekspansi klon mereka tampaknya multifaktorial. Onkogen yang diaktifkan
mungkin diperlukan untuk memulai tumorigenesis, sementara promosi pertumbuhan sel mungkin
membutuhkan GHRH atau faktor pertumbuhan lainnya, seperti bFGF (faktor pertumbuhan fibroblas
dasar) [46,47].

e) Sindrom genetik dengan akromegali

Sindrom McCune-Albright, yang berhubungan dengan displasia tulang fibrosa multipel, pubertas dini
dan tempat café-au-lait, dapat disertai dengan akromegali. Sindrom ini terkait dengan mutasi somatik
yang mengaktifkan subunit alfa protein Gs [48]. Akromegali juga dapat dikaitkan dengan
hiperparatiroidisme, tumor neuroendokrin (misalnya gastrinoma, insulinoma atau tumor pankreas non-
fungsional), adrenal dan tumor endokrin dan non-endokrin lainnya pada pasien dengan multiple
endokrin neoplasia tipe 1 (MEN1), yang berhubungan dengan mutasi germline dari gen menin pada
banyak kasus [49,50]. Ketika akromegali dikaitkan dengan pigmentasi bilateral hiperplasia adrenal
mikronodular (menyebabkan hiperkortisisme tidak tergantung ACTH) dan dengan lesi kulit atau myxoma
jantung, pasien harus diskrining untuk Kompleks Carney, yang sering dikaitkan dengan germline mutasi
subunit 1-α regulator dari protein kinase A (PRKAR1A) [51,52].

Baru-baru ini, akromegali familial terkait dengan germline mutasi gen AIP (protein interaksi reseptor aril
hidrokarbon) telah dijelaskan [53]. Mutasi ini mungkin juga, meskipun jarang, bertanggung jawab atas
kasus akromegali, khususnya pada pasien muda [54- 56].

Akromegali ekstrapituitari

Hipersekresi GH tidak selalu berasal dari hipofisis. Akromegali dapat disebabkan oleh hipotalamus
eutopik Hipersekresi GHRH (gangliocytoma, hamartoma, choristoma, glioma, dll.) atau, lebih sering, ke
ektopik, perifer Hipersekresi GHRH (karsinoid pankreas atau bronkial) tumor) yang merangsang
somatotrop normal untuk menjadi hiperplastik dan hipersekresi GH. Diagnosis didasarkan pada uji GHRH
plasma (mengungkapkan kelebihan sekresi) dan pada identifikasi GHRH-mensekresi. tumor endokrin
[57]. GH juga dapat disekresikan oleh adenoma hipofisis ektopik (sinus sphenoidalis, tulang temporal
petrosa, rongga nasofaring) atau, dalam kasus luar biasa, dengan tumor perifer (tumor pulau pankreas
atau limfoma) [58,59].

Diagnosis akromegali

Diagnosis akromegali bersifat klinis dan perlu ditegakkan dikonfirmasi secara biokimia. Diagnosis klinis
disarankan oleh cacat khas pasien terkait dengan pro- pembesaran akral progresif dan modifikasi wajah
penampilan, seperti yang dinilai oleh foto serial. Diagnosa dibuat secara biokimia oleh temuan
peningkatan serum Konsentrasi GH yang tidak ditekan setelah beban glukosa oral (tes toleransi glukosa
oral, OGTT). Sebuah meningkat (dengan mengacu pada rentang normal yang disesuaikan dengan usia)
dalam konsentrasi serum IGF-I), faktor pertumbuhan utama yang bergantung pada GH, menegaskan
diagnosis,tes GH. Tes GH pertama, yang mulai digunakan 35 tahun yang lalu, adalah radio-
immunoassays kompetitif poliklonal (RIA); sensitivitas mereka buruk. Setelah itu, selama 25 terakhir
tahun, tes radioimmunometric antibodi dua situs non-kompetitif (IRMA) telah diperkenalkan yang
memungkinkan untuk sensitivitas ditingkatkan. Lima belas tahun yang lalu, tes antibodi dua tempat non-
isotop mulai tersedia, dengan keuntungan praktis utama adalah bahwa beberapa otomatis [60]. Jenis
pengujian terakhir ini adalah yang paling sering digunakan saat ini, setidaknya di Eropa. Perbedaan
analitis metodologi (RIA, IRMA, immunochemiluminescent) uji -ICMA-, uji imunoabsorben terkait enzim -
ELISA-) adalah salah satu penjelasan untuk variabilitas dalam GH hasil. GH bersirkulasi dalam plasma
sebagai campuran berbagai bentuk molekul: 22 kDa GH, 20 kDa GH, GH-binding protein (GH-BP) terkait
bentuk, dimer dan polimer [61]. Penggunaan antibodi poliklonal atau monoklonal khusus untuk 22 kDa
yang dominan atau untuk beberapa dari yang berbeda ini isoform berkontribusi terhadap bias. Banyak
preparat GH standar digunakan sebelumnya untuk mengkalibrasi GH. Produsen baru-baru ini disarankan
untuk mengkalibrasi kit uji GH mereka dengan standar internasional (IS) 98/574, yang dibuat dengan
rekombinan GH. Menurut pernyataan konsensus Eropa baru-baru ini pada standarisasi tes GH [62],
"ketersediaan dari Standar Internasional (IS) kedua untuk GH (WHO IS 98/574), bahan rekombinan yang
terdiri dari 22 kDa GH lebih dari 95% kemurnian, memberikan kesempatan untuk adopsi kalibran tunggal
untuk GH immunoassays. Sifat kimia dan fisik IS 98/574 yang terdefinisi dengan baik memungkinkannya
untuk memenuhi panggilan undang-undang Uni Eropa untuk semua hasil laboratorium untuk dapat
dilacak ke bahan yang ditentukan (Invitro Diagnostics Medical Devices Directive, 98/79/EC)." Sebagai
langkah pertama untuk menstandarisasi pengukuran GH", mereka "merekomendasikan pelaporan
konsentrasi GH dalam g/l dari IS 98/574 (1 g sesuai dengan 3 IU somatropin)". Cutoff GH mana yang
digunakan untuk diagnosis? Tingkat GH plasma basal (di pagi hari misalnya, atau pada waktu yang dipilih
secara acak) meningkat pada akromegali. Namun, konsentrasi GH yang tinggi juga dapat ditemukan di
subyek sehat, karena sifat episodik GH sekresi, yang dapat berfluktuasi antara tingkat yang tidak
terdeteksi (sebagian besar waktu) dan puncak hingga 30 g/l (90 mIU/l) (Gambar 5). Menurut pernyataan
Konsensus 2000 [63], Pengukuran basal GH dan IGF-I harus dilakukan ketika dicurigai adanya
akromegali. Konsentrasi GH di bawah 0,4 g/l (1,2 mIU/l) ditambah level IGF-I yang normal
mengesampingkan akromegali. Jika GH di atas 0,4 g/l (1,2 mIU/l) dan/ atau jika IGF-I meningkat
(dibandingkan dengan penyesuaian usia) rentang normal), beban glukosa oral 75 g (tes toleransi glukosa
oral -OGTT-) harus dilakukan. Jika GH . terendah nilai (nadir) selama OGGT di bawah 1 g/l (3 mIU/l),
akromegali dapat disingkirkan. Jika tetap di atas 1 g/l (3 mIU/l), akromegali dikonfirmasi. Seperti yang
dijelaskan di bawah ini, dengan penggunaan umum dari tes yang sangat sensitif saat ini, baru-baru ini
dianggap bahwa cutoff ini seharusnya menurun menjadi 0,3 g/l (0,9 mIU/l). Secara paradoks, OGTT
dapat merangsang sekresi GH pada sekitar 10% pasien dengan akromegali.

Pengukuran IGF-I

Tingkat IGF-I meningkat secara paralel dengan log GH konsentrasi. Itu harus ditentukan menggunakan
penyesuaian usia norma (tingkat jatuh dengan usia). Kehamilan, pubertas dan periode pasca-pubertas
disertai dengan konsentrasi IGF-I yang tinggi. Konsentrasi IGFBP3, IGF . utama protein pembawa,
biasanya meningkat pada pasien dengan akromegali, tetapi penanda ini menawarkan sedikit diagnostik
lebih lanjut informasi.

Tes stimulasi

Beberapa pasien (hingga 50%) mengalami peningkatan GH konsentrasi setelah thyrotropin-releasing

hormone (TRH) dan/atau stimulasi gonadotropin-releasing hormone (GnRH). Tes ini tidak memiliki nilai
diagnostik, bagaimanapun, juga tidak melakukan respon terhadap GHRH.

Situasi klinis yang sulit dan batas

Beberapa pasien dengan tanda klinis akromegali yang jelas dan tingkat IGF-I yang tinggi memiliki nadir
GH <1 g/l (3 mIU/l) selama OGTT [41]. Dengan demikian, beberapa penulis telah menyarankan bahwa
ketika chemiluminescence atau tes fluorometrik dengan batas deteksi yang sangat rendah digunakan
(0,10 hingga 0,30 g/l, mis. 0,3 hingga 0,9 mIU/l), batas positif OGTT seharusnya tidakTT menjadi 1 g/l (3
mIU/l) melainkan 0,30 g/l (1 mIU/l) [64]. Pedoman yang akan datang harus meratifikasi pilihan ini baru
0,30 g/l cutoff (1 mIU/l) saat menggunakan sangat sensitive tes GH. Masalah sulit lainnya termasuk
gambaran klinis yang khas akromegali pada pasien dengan konsentrasi IGF-I dan GH normal. Situasi ini
mungkin sesuai dengan kasus di mana akromegali telah sembuh secara spontan, mungkin melalui
nekrosis adenoma hipofisis. Pada beberapa kondisi seperti diabetes mellitus, kronis, gagal ginjal,
kehamilan atau pada saat pubertas, GH dan/ atau pengukuran IGF-I tidak dapat digunakan baik untuk
diagnosis maupun untuk penilaian kemanjuran pengobatan.

Perbedaan diagnosa

Terakhir, beberapa pasien memiliki fitur acromegaloid dengan kadar GH dan IGF-I normal
(pseudoakromegali); di beberapa kasus, resistensi insulin yang parah adalah mekanisme yang diusulkan.
Penilaian tumor dan hipofisis fungsional Setelah diagnosis ditegakkan, dan sebelum memulai
pengobatan untuk akromegali, pasien harus menjalani: pemeriksaan ganda yang berfokus pada tumor
dan hipofisis fungsi. Efek tumor lokal Sakit kepala Sakit kepala sangat sering, dan biasanya retroorbital
atau frontal. Hal ini terkait dengan adenoma dan juga dengan hipersekresi GH itu sendiri. Gangguan
penglihatan Ketika adenoma tumbuh ke atas dapat menekan can kiasma optikum, yang menyebabkan
gangguan lapang pandang, yang dimulai di pertengahan perifer sektor temporal superior, kemudian
berkembang menjadi hemianopsia bitemporal (Gambar 6). Kompresi terus-menerus dapat
menyebabkan kebutaan. Visualnya lapangan dan ketajaman karena itu harus dinilai secara rutin.
Manifestasi lain dari efek tumor lokal Dalam kasus tumor besar dengan ekstensi suprasellar ke dalam
ventrikel ketiga menghalangi foramen Munro, hidrosefalus dapat terjadi. Ekstensi infrasellar dapat
menyebabkan lisis dasar sellar dan invasi sinus sfenoid, dengan risiko rinore cairan serebrospinal.
Ekstensi lateral adenoma ke dalam sinus kavernosus, yang jauh lebih sering, dapat menekan kranial III,
IV, V, atau VI saraf, atau bahkan lobus temporal (dengan risiko epilepsi fokal).

Studi pencitraan

Radiografi frontal dan profil dari sella tursika harus dewasa ini ditinggalkan. Ketika sebelumnya
dilakukan, mereka menunjukkan peningkatan ukuran sella, demineralisasi dindingnya, atau erosi lokal;
pada pasien dengan sangat tumor besar, kontur sella tursika bisa hilang sama sekali; tumor yang
tumbuh secara asimetris menghasilkan countour ganda (tampilan lateral) atau miring dari sellar lantai
(tampak depan). MRI cenderung menggantikan computed tomography untuk pencitraan dalam
pengaturan ini. Saat ini neuroradiologis pemeriksaan pilihan untuk semua pasien dengan adenoma
hipofisis, dan terutama untuk pasien akromegali. Mikroadenoma (diameter <10 mm) tampak bulat,
abnormalitas hipointens yang berbatas tegas, homogen, dan diam-diam pada gambar berbobot T1
(dibandingkan dengan hipofisis yang sehat atau dengan materi putih batang otak); kadang-kadang
adenoma iso-intens di T1- gambar berbobot dan dengan demikian sulit dibedakan dari hipofisis normal
sebelum injeksi kontras. Bisa jadi hipo-, iso- atau hyperintense pada gambar berbobot T2. Setelah injeksi
gadolinium, mikroadenoma tampak hipointense relatif terhadap parenkim otak lainnya (Gambar 7) dan
terutama ke bagian hipofisis lainnya, yang menunjukkan homog serapan yang cukup. Tanda-tanda tidak
langsung dapat membantu, seperti asimetri atau tonjolan hemi-hipofisis, tonjolan global dengan
pengangkatan diafragma sellar, dan deviasi lateral tangkai hipofisis (biasanya menjauhi lesi).
Makroadenoma (diameter > 10 mm) umumnya isointense dibandingkan dengan materi putih lainnya
parenkim otak pada gambar berbobot T1 yang tidak disempurnakan. Media kontras gadolinium sangat
diambil oleh lesi ini, yang tampak hiperintens dibandingkan dengan sisa materi putih parenkim otak
(Angka 8). MRI dapat digunakan untuk mempelajari kemungkinan ekspansi suprasellar, ke atas menuju
sisterna suprasellar dan chiasma, yang dapat dikompresi, didorong kembali, atau dilaminasi. Ekstensi ke
bawah menuju sinus sphenoid dan lateral ke sinus kavernosus juga harus dievaluasi. Invasi sinus
kavernosus sulit untuk didiagnosis, karena adenoma mungkin tampak menginvasi sinus kavernosus
ketika hanya berbatasan dengan dinding lateral. Satu-satunya tanda tak terbantahkan dari invasi sinus
kavernosus adalah ketika internal arteri karotis tampak sepenuhnya dikelilingi oleh adenoma. Kurangnya
tanda-tanda yang jelas dari adenoma pada MRI, atau Penampilan yang menunjukkan hipofisis
hiperplastik yang menonjol (Gambar 9), menunjukkan bahwa akromegali adalah sekunder dari sekresi
GHRH ektopik [4]. Investigasi hipofisis fungsional Dengan berkembang di fossa sellar, adenoma menekan
hipofisis yang sehat (atau tangkai hipofisis) dan dapat mengubah sekresi hipofisis fisiologis. Sebuah defi
gonadotrop ciency akan menyebabkan disfungsi seksual dan penurunan plasma kadar testosteron pada
pria, dan gangguan menstruasi pada wanita (amenore dalam beberapa kasus) bersama-sama dengan a
penurunan kadar estradiol (tanpa peningkatan gonadotropin) tingkat). Defisiensi tirotrop didiagnosis
dengan penurunan kadar T4, sedangkan kadar TSH dalam batas normal. Defisiensi kortikotrop dapat
dievaluasi dengan mengukur kadar kortisol plasma pagi hari dan/atau pengujian dengan metyrapone,
corticotropin-releasing hormone (CRH) atau ACTH, sesuai dengan kebiasaan masing-masing pusat.
Hipersekresi prolaktin (PRL) terjadi pada 30% kasus, baik fungsional (sekunder akibat gangguan produksi
dopamin hipotalamus atau kompresi tangkai hipofisis oleh tumor yang mengganggu transportasi
dopamin ke hipofisis), atau karena adenoma campuran yang mensekresi PRL dan GH. Subunit alfa bebas
disekresikan secara berlebihan pada 20% hingga 40% kasus akromegali. Hipersekresi dapat juga
mempengaruhi TSH, baik PRL dan TSH atau, dalam kasus yang sangat jarang, gonadotropin atau ACTH.

Penatalaksanaan dan pengobatan Tujuan pengobatan [65] Tujuan klinisnya adalah untuk meredakan
gejala, mengurangi volume tumor hipofisis, untuk menghindari kekambuhan tumor, dan untuk
meningkatkan morbiditas dan mortalitas jangka panjang. Studi epidemiologi baru-baru ini membantu
menyempurnakan definisi "penyembuhan" dan pengendalian penyakit yang baik, yang sekarang jauh
lebih tepat: konsentrasi GH (rata-rata beberapa sampel, atau titik nadir dalam OGTT) harus kembali ke
kurang dari 2 g/l atau 6 mIU/l (atau bahkan 1 g/l atau 3 mIU/l) dan

Tingkat IGF-I harus kembali normal [63]. Strategi terapi bertahap menggunakan pembedahan dan/atau
radioterapi dan/atau perawatan medis (Gambar 10) memungkinkan untuk mencapai ini tujuan.
Pembedahan umumnya merupakan pengobatan lini pertama Eksisi tumor, biasanya melalui rute trans-
sphenoidal, adalah cara paling cepat untuk mengurangi konsentrasi GH dan IGF-I pada pasien dengan
akromegali. Namun demikian, tingkat ini menjadi normal hanya dalam 40% hingga 70% kasus [66-69],
tergantung pada ukuran tumor (mikroadenoma adalah lebih mudah untuk disembuhkan), konsentrasi
GH pra operasioperative (tingkat keberhasilan lebih tinggi ketika konsentrasi GH adalah rendah, yaitu
<10 g/l atau 30 mIU/l), dan pengalaman ahli bedah. Teknik endoskopi saat ini digunakan di mayoritas
pusat ahli [70,71]. Hasil bedah dinilai secara hati-hati pada tiga bulan. Ketika operasi gagal untuk
mencapai pengendalian penyakit yang baik, atau ketika operasi tidak mungkin atau dikontraindikasikan,
pasien ditawarkan radioterapi dan/atau perawatan farmakologis.

Radioterapi

Radioterapi dalam pengaturan ini umumnya eksternal dan berpusat pada tumor; dosis total rata-rata 50
Gy diberikan dalam sekitar dua puluh lima sesi harian. Sangat fokus iradiasi (bedah radio, radioterapi
stereotaktik, "gamma-knife", dll.) sekarang tersedia di beberapa pusat, dan menyebabkan lebih sedikit
kerusakan pada jaringan tetangga. Pecahan iradiasi menghasilkan konsentrasi GH di bawah 2 g/l (6
mIU/l) dan kadar IGF-I normal pada 5% hingga 60% pasien, tergantung pada seri, setelah median tindak
lanjut dari sekitar 7 tahun [72-75]. Dalam studi dengan follow-up yang lebih lama, radioterapi fraksinasi
menormalkan tingkat IGF-I dalam lebih dari 70% pasien setelah 10 tahun. Di sini lagi, konsentrasi GH
awal tampaknya menjadi prediksi hasil pengobatan. Radioterapi menyebabkan berbagai derajat
insufisiensi hipofisis anterior pada 80% hingga 100% pasien setelah 10-15 tahun. Komplikasi seperti
radionekrosis dan neuropati optik sekarang sangat jarang. Sebaliknya, risiko stroke dapat ditingkatkan,
kadang-kadang bertahun-tahun setelah iradiasi [76]. Peran yang tepat dari iradiasi stereotaktik dalam
pengaturan ini (misalnya dengan pisau gamma) menjadi lebih jelas [77,78], tetapi studi jangka panjang
dengan titik akhir yang ketat diperlukan untuk mengetahuinya apakah pendekatan ini sama efektif dan
amannya daripada alternatif yang ada. Hasil dari seri Perancis dari 82 pasien menunjukkan bahwa
kemanjuran mirip dengan radioterapi fraksinasi [79]: rata-rata 4 tahun setelah prosedur, kurang dari
20% pasien memiliki kadar IGF-I normal dan GH <2 g/l (<6 mIU/l). Bagaimanapun, "bedah radio" in
dicadangkan untuk pasien dengan lesi kecil yang terletak setidaknya 5 mm dari kiasma optikum.

Perawatan medis

Agonis dopamine Bromocriptine melemahkan gejala-gejala dari akromegali dan mengurangi konsentrasi
GH, tetapi menormalkan kadar IGF-I hanya pada 10% pasien. Cabergoline tampaknya lebih efektif
[80,81]. Analog somatostatin

• Mekanisme aksi. Analog somatostatin menekan Sekresi GH dengan mengikat reseptor somatostatin,
yang ada lima subtipe (SST), pada sel adenoma somatotrop. Obat-obat ini memberikan efek antisekresi
dan antitumornya dengan bekerja pada SST 2 dan 5.
• Persiapan yang tersedia. Octreotide (Sandostatin®) dapat disuntikkan secara subkutan (SC), umumnya
oleh pasien sendiri, dengan dosis 100 hingga 200 g dua atau tiga kali satu hari. Ini adalah analog pertama
yang dipasarkan, di 1980-an, dan mewakili kemajuan terapi yang nyata [82]. Lanreotide pelepasan
berkelanjutan (Somatuline® LP 30 mg) adalah persiapan rilis lambat pertama yang dipasarkan. Dulu
disuntikkan secara intramuskular setiap 10 hingga 14 hari (frekuensi injeksi tergantung pada dampak
pada GH konsentrasi). Lanreotide sekarang tersedia untuk SC dalam injeksi setiap 28 hari, dengan dosis
60, 90 dan 120 mg (Somatuline® Autogel® 60, 90 atau 120 mg). Octreotide LAR (Sandostatin® LAR 10-20
atau 30 mg) adalah versi pelepasan berkelanjutan dari octreotide, dan diberikan intra otot, sebulan
sekali. Pengobatan biasanya dimulai pada dosis median, dan kemudian disesuaikan (dikurangi atau
meningkat) sesuai dengan konsentrasi GH. Atau, dimungkinkan untuk menambah atau mengurangi
frekuensi suntikan.

• Obat ini mencapai konsentrasi GH di bawah 2 2g/l (5l mIU/l) pada 60% hingga 70% pasien, dan
menormalkan IGF-1 tingkat di 50% sampai 80% dari pasien [83-90]. Selain mereka efek antisekresi,
analog somatostatin juga mengurangi volume tumor (umumnya bagian suprasellar) dalam 20% hingga
70% pasien [88,91]. Pengurangan volume tumor lebih besar ketika analog somatostatin adalah lini
pertama pengobatan [88].

• Dalam kasus tertentu (kontraindikasi pembedahan, pasien dengan komorbiditas parah yang perlu
dipersiapkan oleh perawatan medis sebelum operasi [92], tumor invasif untuk yang penghapusan
totalnya tidak mungkin [87,93]) somatostatin analog dapat diberikan sebagai terapi lini pertama.

• Kekurangan: Perawatan ini harus dilanjutkan tanpa batas karena analog Somatostatin hanya menekan

hipersekresi GH. Mereka memiliki efek samping gastrointestinal efek, yang umumnya sementara, dan
menyebabkan batu empedu pada 10% hingga 20% pasien. Mereka juga mahal.

Antagonis reseptor GH, pegvisomant (Somavert®) Pegvisomant memiliki mekanisme aksi yang berbeda.
Ini bertindak di pinggiran, menghalangi efek GH pada targetnya organ dengan mengikat reseptor GH dan
mencegah dimerisasi; ini memblokir transduksi sinyal GH dan menghambat aktivitas GH, termasuk
produksi IGF-I [94]. Sebagai pegvisomant menghambat aksi GH tetapi tidak sekresinya, konsentrasi GH
tidak dapat digunakan untuk mengevaluasi kemanjuran pengobatan. IGF-I digunakan sebagai penanda
pengganti, bersama-sama dengan parameter klinis. Pegvisomant diberikan subkutan dengan dosis
harian 10, 15 atau 20 mg (kadang-kadang lebih), dosis disesuaikan dengan hormone respon (normalisasi
IGF-I). Pegvisomant sangat efektif, karena kadar IGF-I menjadi normal di lebih dari 90% pasien [95,96].
Untuk saat ini perawatan ini adalah dicadangkan untuk pasien di mana analog somatostatin gagal.
SEBUAH

peningkatan kecil dalam volume tumor diamati dalam beberapa pasien (mungkin terkait dengan riwayat
alami adenoma, atau stimulasi pertumbuhan), dan ini mungkin membenarkan kombinasi dengan
somatostatin untuk mengurangi volume tumor [97]. Oleh karena itu, volume tumor harus dipantau (oleh
MRI) selama perawatan ini. Data klinis yang tersedia di pegvisomant menyangkut sejumlah kecil small
pasien dan periode pengobatan yang relatif singkat. Itu efek samping terbatas pada kasus yang jarang
terjadi peningkatan transaminase yang umumnya menjadi normal baik setelah penghentian pengobatan
atau secara spontan. Luar biasa kasus hepatitis sejati dilaporkan [98].

Strategi terapi saat ini Keuntungan, kerugian dan biaya pengobatan harus diperhitungkan. Strategi
terapeutik diusulkan oleh Penulis pada Gambar 11. Saat ini, jika perawatan bedah gagal untuk
menyembuhkan akromegali, perawatan medis dengan analog somatostatin dianjurkan daripada
radioterapi. Jika somatostatin terapi analog gagal, mungkin menarik untuk mengusulkan operasi ulang
jika ada sisa tumor yang penting, sebelum percobaan lain dari analog somatostatin. Jika tidak, seseorang
bisa mengusulkan pegvisomant sebelum beralih ke radioterapi. Biaya perawatan medis ini, yang
mungkin: diperlukan untuk waktu yang tidak terbatas, harus ditimbang terhadap risiko radioterapi.
Bagaimanapun, perawatan medis akan diperlukan sambil menunggu efek radioterapi muncul. Jika
operasi dan radioterapi dikontraindikasikan, lini pertama terapi somatostatin dapat diusulkan. Semua
perawatan ini harus dinilai ulang setiap tahun.

Prognosis dan hasil

Akromegali dikaitkan dengan peningkatan mortalitas [1].Menurut seri yang diterbitkan pada 1980-1990-
an, tentang 60% pasien meninggal karena penyakit kardiovaskular, 25% dari komplikasi pernapasan, dan
15% dari kanker. Jika tidak diobati, pasien dengan akromegali akan meninggal sekitar 10 tahun lebih
awal dari subyek sehat. Beberapa studi telah menunjukkan bahwa gangguan serebrovaskular adalah
penyebab yang sering kematian, terutama di kalangan wanita, tetapi mereka terlibat pasien dirawat
dengan berbagai cara dan bertahun-tahun yang lalu (kraniotomi, radioterapi), dan efek merusak dari
perawatan ini (terutama radioterapi) tidak dapat dikesampingkan [99.100]. Indeks kematian standar
(the (rasio kematian yang diamati pada populasi akromegali untuk kematian yang diharapkan pada
populasi umum) berkisar dari 1,2 hingga 3,3. Konsentrasi GH pasca perawatan adalah mungkin prediktor
terbaik untuk bertahan hidup, untuk semua penyebab kematian, terlepas dari jenis komplikasi. Jadi,
hasil harapan hidup dapat dikelompokkan menurut: konsentrasi GH pasca perawatan: jika sekresi GH
dikendalikan (<2 g/l, atau <5 mIU/l, atau normalisasi IGF-I), hidup harapan menyatu dengan populasi
umum yang cocok [99.101]. Konsentrasi GH/IGF-I yang tinggi, arteri hipertensi, dan kardiomiopati
merupakan faktor dalam prognosis, sedangkan durasi gejala dan faktor lain (diabetes, gangguan lipid
dan kanker) kurang penting [30]. Kualitas hidup juga berubah pada akromegali, dan sebagian
ditingkatkan dengan pengobatan yang efektif [102]. Akhirnya, harus ditekankan bahwa, dengan strategi
terapi saat ini, sebagian besar pasien akromegali memiliki kontrol yang baik dari sekresi GH/IGF-I dan
tidak ada masalah berkaitan dengan pertumbuhan tumor. Efek samping jarang terjadi dan minor,
bahkan dalam jangka waktu yang sangat lama; gambar ini sangat berbeda dari situasi hanya 20 tahun
yang lalu, sebelum era analog somatostatin. Selain itu, penggunaan more kriteria ketat untuk
menentukan penyembuhan, bersama dengan agresif pengobatan komorbiditas, telah secara signifikan
meningkatkan prospek untuk pasien dengan akromegali [103]. Namun, bahkan jika pasien sembuh atau
terkontrol dengan baik, gejala sisa (nyeri sendi, kelainan bentuk dan kualitas hidup yang berubah) sering
tetap. Singkatan ACTH: kortikotropin; AIP: reseptor aril hidrokarbon protein yang berinteraksi; CG:
hormon gonadotropin korionik; CRH: hormon pelepas kortikotropin; EKG: elektrokardiografi; ELISA:
terkait-enzim uji imunoabsorben; FSH: hormon perangsang folikel; GH: hormon pertumbuhan; GH-BP:
protein pengikat GH; GHRH: hormon pelepas hormon pertumbuhan; GnRH: hormon pelepas
gonadotropin; ICMA: uji imunokimia; IGF-I: faktor pertumbuhan seperti insulin I; IRMA: uji
imunoradioimmunometrik; IS: Standar Internasional; LH: hormon luteinisasi; MEN1: neoplasia endokrin
multipel tipe 1; MRI: resonansi magnetic pencitraan; OGTT: tes toleransi glukosa oral; PRL: prolaktin;
PRKAR1A: 1-a subunit protein kinase A; PTTG: gen transformasi tumor hipofisis; RIA: radio-
immunoassay; TRH: hormon pelepas tirotropin; TSH: hormon perangsang tiroid; SST: reseptor
somatostatin subtype Kepentingan bersaing Service d'Endocrinologie et des Maladies de la
Reproduction, Université Paris-Sud 11, menerima tidak terbatas hibah pendidikan dan penelitian dari
Novartis, Ipsen dan Pfizer. PC menerima biaya konsultasi dan kuliah dari Novartis, Ipsen dan Pfizer. SS
tidak punya apa-apa untuk diumumkan. Kontribusi penulis Kedua penulis sama-sama berkontribusi pada
artikel ulasan ini.Mereka membaca dan menyetujui versi final naskah.

Persetujuan

Persetujuan tertulis untuk publikasi foto adalah diperoleh dari pasien.Ucapan Terima Kasih Kami
berhutang budi kepada Adrian Daly atas bantuannya dalam menyunting naskah ini dan untuk semua
pasien dengan akromegali yang berpartisipasi dalam banyak studi klinis dilakukan di Departemen kami
dan yang juga membantu kami untuk pendidikan dengan mengizinkan untuk membagikan hasil mereka
atau menunjukkan foto-foto mereka atau berpartisipasi dalam wawancara.