DATA IBU HAMIL

WILAYAH PUSKESMAS MANGUNJAYA

Nama Desa :
Posyandu :
Alamat Posyandu :
NAMA :
NO KK :
NIK :
NO HP :
NO WA :
TEMPAT TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :
JENIS ASURANSI : :
NO ASURANSI :
STATUS KESEJAHTERAAN :
PENDIDIKAN :
AGAMA :
PEKERJAAN :
NO KTP SUAMI/PENDAMPING :
NAMA SUAMI / PENDAMPING :
NO HP SUAMI / PENDAMPING :
HPHT (Hari Pertama Haid Terakhir) :
HPL (Hari Perkiraan Lahir) :
GOL DAR :
RHESUS :
DISABILITAS : YA/TIDAK
RIWAYAT KOMPLIKASI KEHAMILAN :
RIWAYAT PENYAKIT :
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :
RIWAYAT PENYALIT MENULAR :
RIWAYAT PERILAKU BERESIKO :
RIWAYAT KB :
BB AWAL SEBELUM HAMIL :
TINGGI BADAN :
LILA :
KEHAMILAN KE : PERSALINAN : JUMLAH KEGUGURAN :
STATUS IMUNISASI TT :
RENCANA TEMPAT BERSALIN : PUSKESMAS/BIDAN/RS/KLINIK
PENDAMPING PERSALINAN :
RENCANA TRASNFORTASI :
PERSALINAN , JENIS KENDARAAN :
NAMA PEMILIK/PENGEMUDI :
NO HP/WA PEMILIK /PENGEMUDI :
RENCANA PENDONOR :
(Boleh lebih dari 1 )
GOL DARAH :
NO. HP PENDONOR :
MEMLIKI BUKU KIA : YA / TIDAK :
DATA BAYI ATAU BALITA

NAMA IBU DAN AYAH :

NAMA BAYI/ ANAK :
NO WA :
JENIS ASURANSI :
NO ASURANSI :
JENIS KELAMIN :
ANAK KE :
USIA KEHAMILAN KETIKA LAHIR :
NIK BAYI :
NO REKAM MEDIS :
JENIS KELAHIRAN (JUMLAH JANIN) :
TEMPAT KELAHIRAN :
PENOLONG PERSALINAN :
FASILITAS KESEHATAN TEMPAT LAHIR :
TIPE TEMPAT KELAHIRAN : :
TANGGAL LAHIR BAYI :
JAM LAHIR :
BERAT BADAN SAAT LAHIR :
BERAT BADAN TERAKHIR DIPERIKSA :
KONDISI KOMPLIKASI SAAT LAHIR (diisi jika ada)

DATA BAYI ATAU BALITA (bila ada balita lebih dari 1 di dalam rumah)

NAMA IBU DAN AYAH :

NAMA BAYI/ ANAK :
NO WA :
JENIS ASURANSI :
NO ASURANSI :
JENIS KELAMIN :
ANAK KE :
USIA KEHAMILAN KETIKA LAHIR :
NIK BAYI :
NO REKAM MEDIS :
JENIS KELAHIRAN (JUMLAH JANIN) :
TEMPAT KELAHIRAN :
PENOLONG PERSALINAN :
FASILITAS KESEHATAN TEMPAT LAHIR :
TIPE TEMPAT KELAHIRAN : :
TANGGAL LAHIR BAYI :
JAM LAHIR :
BERAT BADAN SAAT LAHIR :
BERAT BADAN TERAKHIR DIPERIKSA :
KONDISI KOMPLIKASI SAAT LAHIR (diisi jika ada)

CATATAN :