PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

<Ketikan judul pakai huruf kapital kecuali bahasa latin menyesuaikan>

BIDANG KEGIATAN :
PKM KARSA CIPTA

Diusulkan oleh :

Ketua : <Ketik Nama Ketua> <NIM> <Angkatan>

Anggota : <Ketik Nama Anggota 1> <NIM> <Angkatan>
<Ketik Nama Anggota 2> <NIM> <Angkatan>

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

MALANG
2018
 PENGESAHAN PROPOSAL PKM-KARSA CIPTA

1. Judul Kegiatan : <Ketikan judul PKM dengan pemakaian

huruf kapital pada awal suku kata kecuali
kata sambung>
2. Bidang Kegiatan : PKM-KC
3. Ketua Pelaksana Kegiatan :
a. Nama Lengkap : <Ketikan nama ketua>
b. NIM : <Ketikan NIM ketua>
c. Jurusan : <Ketikan jurusan>
d. Universitas/Institut/Politeknik : Universitas Muhammadiyah Malang
e. Alamat Rumah dan No Tel./HP : <Ketikan alamat rumah dan nomor HP>

f. Email : <ketikan alamat Email>

4. Anggota Pelaksana Kegiatan : <Ketikan jumlah anggota> Orang
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar : <Ketikan nama lengkap beserta gelar>
b. NIDN : <Ketikan NIDN dosen pendamping>
c. Alamat Rumah dan No Tel./HP : <Ketikan alamat rumah dan nomor HP>

6. Biaya Kegiatan Total

a. Kemristekdikti : Rp. <Ketikan nilai dana yang diajukan>
b. Sumber lain (sebutkan . . . ) : Rp. <Ketikan apabila ada sumber lain>
7. Jangka Waktu Pelaksanaan : <Ketikan angka> Bulan

Malang, <Ketik Tanggal-Bulan-Tahun>

Menyetujui
Wakil Dekan atau Ketua Jurusan / Ketua Pelaksana Kegiatan,
Pembimbing Unit Kegiatan Mahasiswa,

Stempel dan
tanda tangan

<Ketikan nama yang menyetujui> <Ketikan nama ketua>

NIP. <Ketikan NIP> NIM. <Ketikan NIM ketua>

Wakil Rektor III, Dosen Pendamping,

Stempel dan
tanda tangan

Dr. Sidik Sunaryo, SH., M.Si., M.Hum. <Ketikan nama Dospemnya>

NIP. 106.9110.0253 NIDN. <Ketikan NIDN>

ii
 DAFTAR ISI

Halaman Sampul ………………………………………………………….. i

Halaman Pengesahan ……………………………………………………... ii
Daftar Isi ………………………………………………………………….. iii
BAB 1. PENDAHULUAN ………………………………………………. 1
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA ………………………………………… <P>
BAB 3. METODE PELAKSANAAN …………………………………… <P>
BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN
4.1. Anggaran Biaya ……………………………………………. <P>
4.2. Jadwal Kegiatan …………………………………………… <P>
DAFTAR PUSTAKA ……………………………………………………. <P>
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota, Biodata Dosen Pembimbing ... <P>
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan ……………………………... <P>
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas …. <P>
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana ………………………… <P>
Lampiran 5. Gambaran Teknologi yang Hendak Diterapkembangkan ..... <P>

iii
 1

BAB 1. PENDAHULUAN

Alinea 1..... Uraikan proses dalam mengidentifikasi masalah yang akan

dicari solusinya yang merujuk pada berbagai sumber pustaka, pandangan singkat
dari para penulis lain yang pernah melakukan pembahasan topik terkait, <Ganti
dummy Text: Lorem Ipsum is simply dummy text of the printing and typesetting
industry. Lorem Ipsum has been the industry's standard dummy text ever since the
1500s, when an unknown printer took a galley of type and scrambled it to make a
type specimen book. It has survived not only five centuries, but also the leap into
electronic typesetting, remaining essentially unchanged. It was popularised in the
1960s with the release of Letraset sheets containing Lorem Ipsum passages, and
more recently with desktop publishing software like Aldus PageMaker including
versions of Lorem Ipsum.>
Alinea 2..... Kondisi dan potensi wilayah dari segi fisik, sosial, ekonomi
maupun lingkungan yang relevan. <Ganti dummy Text: Lorem Ipsum is simply
dummy text of the printing and typesetting industry. Lorem Ipsum has been the
industry's standard dummy text ever since the 1500s, when an unknown printer
took a galley of type and scrambled it to make a type specimen book. It has
survived not only five centuries, but also the leap into electronic typesetting,
remaining essentially unchanged. It was popularised in the 1960s with the release
of Letraset sheets containing Lorem Ipsum passages, and more recently with
desktop publishing software like Aldus PageMaker including versions of Lorem
Ipsum.>
Alinea 3...... Bagian mana karsa cipta yang ditawarkan mampu
memberikan nilai atau manfaat jangka panjang kepada pihak sasaran. <Ganti
dummy Text: Lorem Ipsum is simply dummy text of the printing and typesetting
industry. Lorem Ipsum has been the industry's standard dummy text ever since the
1500s, when an unknown printer took a galley of type and scrambled it to make a
type specimen book. It has survived not only five centuries, but also the leap into
electronic typesetting, remaining essentially unchanged. It was popularised in the
1960s with the release of Letraset sheets containing Lorem Ipsum passages, and
more recently with desktop publishing software like Aldus PageMaker including
versions of Lorem Ipsum.>
Alinea 4........ Luaran yang diharapkan dari kegiatan ini <Ganti dummy
Text: Lorem Ipsum is simply dummy text of the printing and typesetting industry.
Lorem Ipsum has been the industry's standard dummy text ever since the 1500s,
when an unknown printer took a galley of type and scrambled it to make a type
specimen book. It has survived not only five centuries, but also the leap into
electronic typesetting, remaining essentially unchanged. It was popularised in the
1960s with the release of Letraset sheets containing Lorem Ipsum passages, and
more recently with desktop publishing software like Aldus PageMaker including
versions of Lorem Ipsum.>
 2

Alinea 5........... manfaat kegiatan<Ganti dummy Text: Lorem Ipsum is

simply dummy text of the printing and typesetting industry. Lorem Ipsum has
been the industry's standard dummy text ever since the 1500s, when an unknown
printer took a galley of type and scrambled it to make a type specimen book. It
has survived not only five centuries, but also the leap into electronic typesetting,
remaining essentially unchanged. It was popularised in the 1960s with the release
of Letraset sheets containing Lorem Ipsum passages, and more recently with
desktop publishing software like Aldus PageMaker including versions of Lorem
Ipsum.>
 3

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

Alinea 1 … kondisi umum lingkungan yang menimbulkan gagasan

menciptakan <Ganti dummy Text: Lorem Ipsum is simply dummy text of the
printing and typesetting industry. Lorem Ipsum has been the industry's standard
dummy text ever since the 1500s, when an unknown printer took a galley of type
and scrambled it to make a type specimen book. It has survived not only five
centuries, but also the leap into electronic typesetting, remaining essentially
unchanged. It was popularised in the 1960s with the release of Letraset sheets
containing Lorem Ipsum passages, and more recently with desktop publishing
software like Aldus PageMaker including versions of Lorem Ipsum.>
Alinea 2 … Tunjukkan keberadaan produk-produk teknologi yang
mendukung pada ide PKM-KC <Ganti dummy Text: Lorem Ipsum is simply
dummy text of the printing and typesetting industry. Lorem Ipsum has been the
industry's standard dummy text ever since the 1500s, when an unknown printer
took a galley of type and scrambled it to make a type specimen book. It has
survived not only five centuries, but also the leap into electronic typesetting,
remaining essentially unchanged. It was popularised in the 1960s with the release
of Letraset sheets containing Lorem Ipsum passages, and more recently with
desktop publishing software like Aldus PageMaker including versions of Lorem
Ipsum.>
Alinea 3 … Uraikan juga literatur yang memiliki keterkaitan dengan ide
atau gagasan yang ditawarkan dan jika ada kemiripan, pada bagian mana karsa
cipta yang ditawarkan memiliki perbedaan atau keunikan <Ganti dummy Text:
Lorem Ipsum is simply dummy text of the printing and typesetting industry.
Lorem Ipsum has been the industry's standard dummy text ever since the 1500s,
when an unknown printer took a galley of type and scrambled it to make a type
specimen book. It has survived not only five centuries, but also the leap into
electronic typesetting, remaining essentially unchanged. It was popularised in the
1960s with the release of Letraset sheets containing Lorem Ipsum passages, and
more recently with desktop publishing software like Aldus PageMaker including
versions of Lorem Ipsum.>
 4

BAB 3. METODE PENELITIAN

Alinea 1 … uraikan metode yang digunakan dalam pelaksanaan program

( cara Koleksi data awal, rekayasa keteknikan, cara uji keandalan karya, teknik
koleksi, Pengolahan, analisis data dll) <Ganti dummy Text: Lorem Ipsum is
simply dummy text of the printing and typesetting industry. Lorem Ipsum has
been the industry's standard dummy text ever since the 1500s, when an unknown
printer took a galley of type and scrambled it to make a type specimen book. It
has survived not only five centuries, but also the leap into electronic typesetting,
remaining essentially unchanged. It was popularised in the 1960s with the release
of Letraset sheets containing Lorem Ipsum passages, and more recently with
desktop publishing software like Aldus PageMaker including versions of Lorem
Ipsum.>
Alinea 2 … uraikan juga tahapan pekerjaan Dalam menyelesaikan
permasalahan dan sekaligus pencapaian tujuan program <Ganti dummy Text:
Lorem Ipsum is simply dummy text of the printing and typesetting industry.
Lorem Ipsum has been the industry's standard dummy text ever since the 1500s,
when an unknown printer took a galley of type and scrambled it to make a type
specimen book. It has survived not only five centuries, but also the leap into
electronic typesetting, remaining essentially unchanged. It was popularised in the
1960s with the release of Letraset sheets containing Lorem Ipsum passages, and
more recently with desktop publishing software like Aldus PageMaker including
versions of Lorem Ipsum.>
 5

BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 Anggaran Biaya

No. Jenis Pengeluaran Biaya (Rp.)

1. Peralatan penunjang <ditulis sesuai kebutuhan> Rp. <Ketikan>,-
2. Bahan habis pakai <ditulis sesuai kebutuhan> Rp. <Ketikan>,-
3. Perjalanan <jelaskan kemana dan untuk tujuan Rp. <Ketikan>,-
apa>
4. Lain-lain : <administrasi, publikasi, seminar, Rp. <Ketikan>,-
laporan, lainnya sebutkan>
Jumlah Rp. <Ketikan>,-

4.2 Jadwal Kegiatan

Bulan
No. Jenis Kegiatan
1 2 3 4 5
1. <Kegiatan 1> xxxx
2. <Kegiatan 2> xxxx
3. <Kegiatan 3> xxxx xxxx
4. ……………. xxxx
5. ……………. xxxx
6. <Kegiatan n> xxxx

Catatan: jenis kegiatan dan lama bulan pelaksanaan harap menyesuaikan dengan
lama waktu kegiatan yang ada di lembar pengesahan.
 6

DAFTAR PUSTAKA

<Nama dan tahun, dengan urutan abjad nama pengarang, tahun, judul tulisan, dan
sumber. Hanya pustaka yang dikutip dalam proposal penelitian yang dicantumkan
di dalam daftar pustaka.>
 7

LAMPIRAN-LAMPIRAN

Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pendamping

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap <Ketikan nama lengkap, jika biodata dosen
lengkap dengan gelar>
2 Jenis Kelamin >
<Ketikan Jenis kelamin L / P>
3 Program Studi <Ketikan Jurusan/Prodi>
4 NIM/NIDN <Ketikan NIM / jika Dospem. NIDN>
5 Tempat dan Tanggal Lahir <Ketikan>
6 E-mail <Ketikan>
7 Nomor Telepon/HP <Ketikan>

B. Riwayat Pendidikan
Sarjana S2/Magister S3/Doktor
Nama Institusi <Ketikan> <Khusus Dospem> <Khusus
Jurusan <Ketikan> Dospem>
<Khusus Dospem> <Khusus
Tahun Masuk-Lulus <Ketikan> <Khusus Dospem> Dospem>
<Khusus
Dospem>
C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
Nama Pertemuan Judul Artikel Ilmiah Waktu dan
No Ilmiah Tempat
1 <Ketikan jika ada, dst.> <Ketikan jika ada> <Ketikan jika ada>
2
3

D. Penghargaan dalam 5 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi

lainnya)

No. Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Tahun

Penghargaan
1 <Ketikan jika ada> <Ketikan jika ada> <Ketikan>
2
3
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidak- sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
 8

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan <Ketikan bidang PKM yang diajukan> Tahun 2018.

Malang, <tanggal-bulan-tahun>
Pengursul/Pendamping,

<Tanda tangan>

( <Ketik Nama Lengkap> )

 9

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

1. Peralatan penunjang
Justifikasi Harga Jumlah
Material Volume
Pemakaian Satuan Biaya (Rp)
<Penunjang 1> <ketikan> <ketikan> <ketikan> <ketikan>
<Penunjang 2> <ketikan> <ketikan> <ketikan> <ketikan>
<Penunjang n> <ketikan> <ketikan> <ketikan> <ketikan>
Sub Total (Rp) <ketikan>

2. Bahan Habis Pakai

Justifikasi Harga Jumlah
Material Volume
Pemakaian Satuan (Rp) Biaya (Rp)
<Material 1> <ketikan> <ketikan> <ketikan> <ketikan>
<Material 2> <ketikan> <ketikan> <ketikan> <ketikan>
<Material 3> <ketikan> <ketikan> <ketikan> <ketikan>
<Material n> <ketikan> <ketikan> <ketikan> <ketikan>
Sub Total (Rp) <ketikan>

3. Perjalanan
Justifikasi Harga Jumlah
Material Volume
Perjalanan Satuan (Rp) Biaya (Rp)
Perjalanan ke <ketikan> <ketikan> <ketikan> <ketikan>
tempat/kota – n
Perjalanan ke <ketikan> <ketikan> <ketikan> <ketikan>
tempat/kota – n
Sub Total (Rp) <ketikan>

4. Lain-lain
Harga Jumlah
Material Justifikasi Volume
Satuan (Rp) Biaya (Rp)
Sebutkan <ketikan> <ketikan> <ketikan> <ketikan>
Sebutkan <ketikan> <ketikan> <ketikan> <ketikan>
Sub Total (Rp) <ketikan>
Total (Keseluruhan) <ketikan>
 10

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas

No Nama / NIM Program Bidang Alokasi Waktu

Studi Ilmu (jam/minggu) Uraian Tugas
1 <Ketikan> <Ketikan> <Ketikan> <Ketikan> <Ketikan>
>
2 <Ketikan> <Ketikan> <Ketikan> <Ketikan> <Ketikan>
3 <Ketikan> <Ketikan> <Ketikan> <Ketikan> <Ketikan>
4 <Ketikan> <Ketikan> <Ketikan> <Ketikan> <Ketikan>
5 <Ketikan> <Ketikan> <Ketikan> <Ketikan> <Ketikan>
 11

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH MALANG
• Fakultas Agama Islam • Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik • Fakultas
Ekonomi • Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan • Fakultas Teknik •
Fakultas Hukum • Fakultas Psikologi • Fakultas Pertanian Peternakan •
Fakultas Kedokteran • Fakultas Ilmu Kesehatan • Program Pascasarjana

Kampus I : Jl. Bandung 1 Telp. 0341-551253 Fax. 0341-562124

Malang 65113
Kampus II : Jl. Bendungan Sutami No. 188A Telp. 0341-552443,
551149 (Hunting) Fax. 0341-582060 Malang 65145
Kampus III : Jl. Raya Tlogomas No. 246 Malang Telp. 0341-464318 – 319 Fax. 0341-460435, 460782 Malang 65144
E-mail : webmaster@unix.umm.ac.id Website : www.umm.ac.id

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA *)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : <Ketikan Nama ketua>

NIM : <Ketikan NIM ketua>
Program Studi : <Ketikan Prodi ketua>
Fakultas : <Ketikan Fakultas ketua> .

Dengan ini menyatakan bahwa proposal <PKM isi sesuai dengan bidang> saya
dengan judul <ketikan judul sesuai yang diajukan> yang diusulkan untuk tahun
anggaran 2018 adalah asli karya kami dan belum pernah dibiayai oleh lembaga
atau sumber dana lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,
maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-
benarnya.
Malang, <tanggal-bulan-tahun>

Mengetahui, Yang menyatakan,

Wakil Dekan atau Ketua Jurusan /
Pembimbing Unit Kegiatan Mahasiswa

Materei
Cap Rp.
dan Tanda
6000
tangan
Tanda tangan

<Ketikan namanya> <Ketikan nama ketua>

NIP. <Ketikan nomor NIP> NIM. <Ketikan NIM ketua>
 12

*) Coret salah satu

 13

Lampiran 5. Gambaran Teknologi yang Hendak Diterapkembangkan