ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny.

W dengan GANGGUAN SISTEM

PENCERNAAN
“H E P A T I T I S”

I. Identitas Pasien
Nama : Tn.J. H
Umur : 42 tahun
Jenis kelamin : LAKI-LAKI
Agama : Kristen protestan
Pekerjaan : sopir angkot
Pendidikan : SMA
Alamat : ASTER
Tanggal masuk RS : 08-02-2014 jam 17; 30 wit
Tanggal pengkajian : 10-02-2014 jam 09;00 wit
Diagnosa medis : Hepatitis

Identitas penanggung jawab

Nama : Ny. J
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Hubungan dengan klien : istri

II. Riwayat Keperawatan

Keluhan utama masuk rumah sakit : nyeri pada perut
Keluhan utama saat pengkajian : nyeri pada perut
Keluhan yang menyertai : mual, kurang tidur, kurang nafsu makan
Riwayat keluhan utama
P : nyeri, mual
Q : menusuk
R : perut kanan atas menjalar sampai ke dada
S : nyeri sedang (4-6)
T :hilang timbuul

Hal yang meringankan : bila beristirahat,tidur & diberi obat

Hal yang memberatkan : bila banyak beraktivitas
Catatan Kronologis:
pada tanggal 07-02-2014 sebelum pasien merasa sakit pada perut kanan pasien pergi untuk
minum-minuman keras bersama dengan teman-temannya akan tetapi setelah itu pasien mulai
merasa ada yang sakit seperti di tusuk-tusuk pada perut kanan, dan setelah itupasien di bawa ke
rumah sakit RSUD HAULUSSY AMBON oleh keluarga pasien, sampai ke UGD dan di tangani
oleh dr jaga dan perawat UGD, dengan :
TTV : T/D : 140/90 mmHg
N : 83x/mnt
S : 37°C
R : 20x/mnt

Dan mendapat terapi :

 IVFD RL 30 tts/m
 Injeksi Acram 1 amp/8 jam IV
 Injeksi Buscepan 1 amp/8 jam IV
 Injeksi Goforan vial/12 jam IV
 Pariet 2x1 peroral

III. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

 Pasien sudah pernah masuk RS sebelumnya karena penyakit yang sama
 Pasien belum peranah mengalami pembedahan

IV. Riwayat Kesehatan Keluarga

 Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan pasien
 Tidak ada keluarga yang menderita penyakit menular

V. Genogram

42th
n
KETERANGAN
peerempuan
Laki-laki
pasien

X meninggal
? Tidak tau

Paisen berharap agar cepat sembuh

Pola interaksi pasien dengan orang lain baik
Pasien termasuk orang yang ramah terhadap semua orang

VII. Keadaan Spiritual

Selama dirawat di RS pasien tidak pernah menjalankan ibadah
Pasien yakin dengan berdoa kepada Tuhan dan dengan pertolongan dokter dan perawat ia
akan sembuh
Pengamatan Umum
 Keadan Umum : Lemah
 Tingkat kesadara : Compos mentis
 Berat badan sebelum sakit : 56 kg
 Berat badan saat sakit : 53 kg

Tanda-tanda Vital
 TD: 130/100 mmhg
 N : 80x/m
 S: 36,50 C
 R: 22x/m

Pemeriksaan Fisik
Kepala Kulit
 Bentuk kepala : simetris  Warna : pucat
 Warna : hitam, sedikit beruban  Tektur : halus
 Keadan kulit kepala : bersih  Turgor : baik
 Distribusi rambut : merata Kuku
 Lesi kulit kepala : tidak ada  Warna : pucat
 Wajah : meringis  Pengisian kapiler : kurang baik
Mata  Tekstur : halus
 Peradangan : tidak ada Dada
 Penglihatan : diplopia
 Konjungtiva : pucat  Simetris : ya
 Sklera : ikterik  Taktil fremitus : ada
Bibir
 Membran mukosa : kering Abdomen (khususnya kuadran kanan atas)
 Tekstur : halus  warna kulit abdomen : sawo
 Peradangan : tidak ada matang
 Tekstur abdomen : halus
lidah  Distensi abdomen : ya, pada
 Warna : merah muda kuadran kanan atas (asites)
 Tekstur : halus  Turgor kulit : buruk
 Peradangan : tidak ada  Nyeri : nyeri tekan
 Bunyi abdomen: adanya bunyi
Gigi
timpani
 Jumlah : 30 buah
 Keluhan: nyeri pada perut
 Masalah gigi : tidak ada
 struktur : rapi
Muskuluskeletal
 Peradangan : tidak ada
 Keluhan : lemas
 Kebersihan gigi :bersih
 Kekuatan otot ekstremitas :
kurang baik
Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Diagnostik Nilai/ Hasil

SGOT 21 µl
SGPT 11 µl
Asam urat 8,1
Albumin 4,0
Bilirubin total 1,07 mg/dl
Bilirubin direct 0,96 mg/dl
Bilirubin indirect 0,11

Terapi Cairan
 IVFD RL 30 tts/m

Terapi obat
 Injeksi Acran 1 amp/8 jam IV
 Injeksi Buscepan 1 amp/8 jam IV
 Injeksi Goforan vial/12 jam IV
 Pariet 2x1 peroral.
 Norages 3x1 amp/ IV
 klopromazin 3x10 mg/hari

Terapi diit
 Pemberian diet tinggi kalori rendah lemak
Pola Aktivitas Sehari-hari
No Aktivitas Sebelum sakit Saat sakit

1 Makan
 Frekuensi makan 3 kali sehari 3 kali sehari
 Jenis makanan Nasi, ikan, sayur Nasi, sayur, ikan, tahu
 Jumlah makanan 1 porsi ½ porsi
 Keluhan Tidak ada Mual, dan kurang nafsu
makan
Minum
 Jenis minumam Air putih Air putih
 Jumlah minuman ±7-8 gelas (2450-2800 cc) ±7-8 gelas(2450-2800 cc)
 Frekuensi minum Saat haus Saat haus
 Keluhan Tidak ada Tidak ada

2 Eliminasi
 Frekuensi BAB 1-2 kali ± 1 kali
 Warna Kuning kecoklatan pucat
 Konsistensi Lembek lembek
 Keluhan Tidak ada tidak ada
 Frekuensi BAK 5-6 kali/hari ± 5-6 kali
 Warna Kuning Kuning
 Jumlah ±1750-2100 cc/hari ±1750-2100 cc/hari
 Keluhan Tidak ada Tidak ada

3 Tidur dan istirahat

 Tidur siang Kadang-kadang Kadang-kadang
 Lama tidur siang ± 2 jam ± 30 menit
  Tidur malam Nyenyak Susah tidur
 Lama tidur malam ± 7-8 jam ± 4-5 jam
 Keluhan Tidak ada Sering terbangun

4 Personal hygiene
 Frekuensi mandi 2 kali/hari 1 kali sehari
 Frekuensi sikat gigi 2 kali/hari 1 kali/hari
 Ganti pakaian 2 kali/hari 1 kali/hari
 Masalah saat mandi Tidak ada Badan lemas

5 Aktivitas
 Aktivitas dilakukan Ya, aktivitas ringan Selama sakit sebagian
sendiri Aktivitas dibantu bila aktivitas dibantu perawat dan
 Aktivitas dilakukan aktivitas berat keluarga
dengan bantuan orang
lain
Klasifikasi Data
DS,
Pasien mengatakan:
 Nyeri pada perut  Sebagian aktivitas dibantu keluarga
 Nyeri hilang timbul dan perawat
 Mual  Susah tidur
 Kurang nafsu makan, makan tidak  Sering terbangun
dihabiskan  Penglihatan berkunang-kunang
 Badan terasa lemas

DO,
 Nyeri tekan pada abdomen kuadran kanan atas
 Adanya asites pada kuadran kanan atas
 Adanya bunyi timpani pada abdomen
 Skala nyeri 4-6 (sedang)
 Ekspresi wajah meringis
 TTV :
 TD: 130/100 mmhg
 N : 80x/m
 R: 22x/m

 Makanan dihabiskan ½ porsi

 Mukosa bibir kering
 Turgor kulit abdomen buruk
 Berat badan turun 3 kg
 Feses berwarna pucat
 Warna kuku pucat
 Sklera ikterik
 Kulit pucat
 Pengisian kapiler (kuku) kurang baik
 KU lemah
 Aktivitas dibantu perawat dan keluarga
 Konjungtiva pucat
 Tidur siang ± 30 menit
 Tidur malam ± 4-5 jam
 SGOT 21 µl
 SGPT 11 µl
 Pasien bertanya mengapa kulitnya kuning
  Analisa data

No Data Etiologi Masalah

DS,
1. Pasien mengatakan
 Mual Metabolisme hati Nutrisi kurang dari
 Kurang nafsu makan terganggu, enzim kebutuhan tubuh
DO menurun
 Makanan dihabiskan ½ porsi
 Mukosa bibir kering
 Turgor kulit buruk
 Berat badan turun3 kg
 Feses berwarna pucat
 Kuku kuning
 Kulit pucat
 SGOT 21 µl
 SGPT 11 µl

2.

DS,
Pasien mengatakan
 Nyeri pada perut
DO, Hepar yang nyeri
 Nyeri tekan pada abdomen mengalami inflamasi
kuadran kanan atas dan bendungan vena
 Adanya asites kuadran kanan atas porta
 Adanya bunyi timpani pada
abdomen
 Skala nyeri 4-6 (sedang)
 Ekspresi wajah meringis
 TTV :
 TD: 130/100 mmhg
 N : 80x/m
 R: 22x/m

3. DS,
Pasien menanyakan mengapa kulitnya Peningkatan Kadar Kerusakan integritas
kuning bilirubin kulit

DO
 Turgor kulit abdomen buruk
 Kulit pucat
  Kuku pucat
 Sklera ikterik
 Pengisian kapiler kuku kurang
baik

4. DS,
Pasien mengatakan
 Badan terasa lemas
 Aktivitas dibantu keluarga dan
perawat Energi berkurang dan Intoleransi aktivitas
DO terjadi kelemahan
 KU lemah otot
 Aktivitas dibantu perawat dan
keluarga
 Terpasang IVFD pada ektremitas
kiri atas

5. DS,
Pasien mengatakan
 Susah tidur
 Sering terbangun
 Penglihatan berkunang-kunang Nyeri Perubahan pola tidur
DO
 Konjungtiva pucat
 Tidur siang ± 30 menit
 Tidur malam ± 4-5 jam

Rumusan Diagnosa
1. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan metabolisme hati terganggu, enzim
menurun

Ditandai dengan
DS,
Pasien mengatakan
 Mual
 Kurang nafsu makan
DO
 Makanan dihabiskan ½ porsi
 Mukosa bibir kering
 Turgor kulit buruk
 Berat badan turun3 kg
 Feses berwarna pucat
 Kuku kuning
 Kulit pucat
  SGOT 21 µl
 SGPT 11 µl

2. Nyeri berhubungan dengan hepar yang mengalami inflamasi i dan bendungan vena porta

Ditandai dengan
DS,
Pasien mengatakan
 Nyeri pada perut
DO,
 Nyeri tekan pada abdomen kuadran kanan atas
 Adanya asites kuadran kanan atas
 Adanya bunyi timpani pada abdomen
 Skala nyeri 4-6 (sedang)
 Ekspresi wajah meringis
 TTV :
 TD: 130/100 mmhg
 N : 80x/m
 R: 22x/m

3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan peningkatan kadar bilirubin

Ditandai dengan
DS,
Pasien menanyakan mengapa kulitnya kuning

DO
 Turgor kulit abdomen buruk
 Kulit pucat
 Kuku pucat
 Sklera ikterik
 Pengisian kapiler kuku kurang baik

4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan energi berkurang dan terjadi kelemahan otot
Ditandai dengan
DS,
Pasien mengatakan
 Badan terasa lemas
 Aktivitas dibantu keluarga dan perawat
DO
 KU lemah
 Aktivitas dibantu perawat dan keluarga
 Terpasang IVFD pada ektremitas kiri atas

5. Perubahan pola tidur berhubungan dengan nyeri

Ditandai dengan
DS,
Pasien mengatakan
 Susah tidur
 Sering terbangun
 Penglihatan berkunang-kunang
DO
 Konjungtiva pucat
 Tidur siang ± 30 menit
 Tidur malam ± 4-5 jam

Prioritas Masalah
1. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan metabolisme hati terganggu, enzim
menurun
2. Nyeri berhubungan dengan Hepar yang mengalami inflamasi dan bendungan vena porta
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan peningkatan kadar bilirubin
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan energi berkurang dan terjadi kelemahan otot
5. Perubahan pola tidur berhubungan dengan nyeri