FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN UKT

SEMESTER GENAP 2020 / 2021

Hal: Permohonan Perubahan UKT. Samarinda, 15 Januari 2021

Kepada Yth. Dekan Fakultas Ilmu Budaya

Universitas Mulawarman
di - Samarinda

Saya yang beridentitas berikut ini:

NIM : 1514015033
Nama : ADAM RASYID
Program Studi : SASTRA INDONESIA
Fakultas : ILMU BUDAYA
Semester ke : 12
: Jalan Mulawarman, Desa Sumber Sari, Kecamatan Sebulu, Kabupaten
Alamat
Kutai Kartanegara, Kalimantan Timur
Kontak Mahasiswa : 081257104169
Kontak Orang Tua : 081346660952
Email : bedescok@gmail.com

bersama dengan ini memgajukan permohonan untuk mendapatkan Pembayaran 50% dari besaran
UKT, dengan alasan saya mengajukan pembayaran 50, dan melampirkan dokumen pendukung yang
telah diunggah pada situs https://ukt.unmul.ac.id.

Permohonan yang saya sampaikan adalah benar dan siap menerima konsekuensi apabila dikemudian
hari terbukti permohonan ini tidak benar, atas perkenannya saya sampaikan terima kasih.

Mengetahui, Pemohon,
Orang Tua/Wali,

..................................... ADAM RASYID

 SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN PERUBAHAN UKT

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh data yang saya isikan dan berkas yang diunggah
pada situs ukt.unmul.ac.id adalah benar adanya. Jika dikemudian hari data tersebut terbukti tidak
benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi UKT Kategori Tertinggi dari pihak Universitas
Mulawarman.

Mengetahui, Pemohon,
Orang Tua/Wali,

Materai 6000

..................................... ADAM RASYID