ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA NY K DENGAN PNEMONI DI RUANG ASOKA 9.1 RS

ANWAR MEDIKA KRIAN
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN:

IDENTITAS PASIEN IDENTITAS PENANGGUNG

a. Nama : Tn. p JAWAB
b. Tanggal lahir : 10-03 1945 a. Nama : Ny.W
c. Status Perkawinan : Menikah b. Status Perkawinan : Menikah
d. Pendidikan : SD c. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Pekerjaan : Tidak Bekerja d. Alamat : kedung klinten
f. Agama : Islam e. Hubungan dengan : Anak
g. Alamat : kedung klinter klien
h. MRS Tanggal : 07-06-2021
i. Dx Masuk : DHF
j. Ruang : ASOKA
k. Pengkajian tanggal : 08-06- 2021
l. Pukul : 18.00

B. STATUS KESEHATAN

1. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan pusing
2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pada saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan pusing, badanya sakit
semua, panas sejak 4 hari yang lalu pada saat itu dibawa ke puskesmas tetapi
belum ada perubahan sehingga pada tanggal 07-06-2021 dibawa ke RSAM.
Pada saat ini pasien mengeluh nyeri kepala, nyeri yang dirasakan seperti
tertusuk tusuk dengan skala 3.
3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit seperti yang dideritanya
saat ini, sebelumnya pasien hanya mederita batuk, pilek dan nyeri kepala
tanda perlu dirawat di rumah sakit.

4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Pasien mengatakan di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
HT,DM, ASMA ataupun penyakit menular lainnya.
 KEADAAN UMUM :
Kesadaran : Composmentis
GCS :4-5-6
Tanda-tanda vital: Nadi : 90x/mnt SUHU :36,2° RR : 20x/mnt TD: 100/70mmHg

II. PENGKAJIAN SISTEM

1. B1 (BREATING)
-Inspeksi : Bentuk dada simetris, pola nafas teratur, pergerakan dinding dada sama ka/ki.
-Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan benjolan.
-Perkusi : perkusi dada sonor
-Auskultasi : suara nafas vesikuler,tidak ada bunyi suara nafas tambahan seperti wheezing dan
ronkhi.
2. B2 (BLOOD)
-Inspeksi : konjungtiva merah muda, sklera berwarna putih
-Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, CRT <2dtk, dan Akral Hangat, TD: 100/70mmHg
-Auskultasi : suara jantung normal
3. B3 (BRAIN)
-Inspeksi : Kesadaran Composmentis, GCS 4-5-6, orientasi waktu pasien tidak hafal tanggal
dan hari, berbicara sedikit pelo.
-Palpasi : tidak ada nyeri tekan

4. B4 (BLADDER)
-Inspeksi : Tidak ada pembesaran kandung kemih, tidak ada lesi, warna kuning,BAK 3-5kali
perhari.
-Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kandung kemih
5. B5 (BOWEL)
Klien makan 3 x/hari dengan menu bubur di habiskan, tidak ada kesulitan menelan, BAB 1
x/hari biasanya di siang atau malam hari dengan konsistensi lemak, warna coklat kekuningan
dan tidak ada nyeri saat BAB
6. B6 (BONE)
Kekuatan otot kaki ka/ki 4/4 , tangan ka/ki 4/4. Tangan kanan terpasang infus, warna kulit
hitam. Klien di bantu oleh keluarga untuk melakukan aktivitas
 - Pemeriksaan penunjang
Jenis Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Jumlah Sel Darah
HGB 12.4 g/dL 11.5-16.6
HCT 38.9 % 37-45
WBC 9.9 ribu/mm3 4.0-11.0
PLT 79 ribu/uL 150-450
Eritrosit 4.41 Juta/uL 4.0-5.0
RDW-CV 13.42 % 11.5-14.5
MPV 11.52 fL 7.2-11.1
Index
MCV 88.1 fL 82-92
MCH 28.1 Pg 27-31
MCHC 31.9 % 32-27
Differential
LYM% 19.2 % 19-48
MONO% 8.9 % 2-8
NEU% 62.0 % 50-70
EOS% 9.5 % 1-3
BASO% 0.4 % 0-1
Jumlah Total Sel
LYM# 1.90 ribu/uL 1-3.7
MONO# 0.88 ribu/uL 0.2-1
III. TERAPI
1. inj ranitidine 2x1
2. inj ceftriaxone 2x1
3. santagesik 3x1
4. Infus PZ 14tpm 1500/ 24 jam
 ANALISA DATA

Nama Pasien: Tn.P No. Reg:

NO
DATA ETIOLOGI MASALAH
Dx
1 Ds : Penungkatan Hipovolemia
- pasien mengatakan badan lemas permeabilitas dinding

Do : pembuluh darah
- mukosa bibir kering
- TD : 100/70 mmhg Menghilangnya plasmas
- Turgo kulit menurun
- Nadi : 90x/ menit melalui endotel dinding
pebuluh darah

Kebocoran plasma

Hipovolemia

2 Virus dengue Nyeri akut

Ds:
- Pasien mengatakan pusing dan
badannya sakit semua Masuk ketubuh
Do: melalui gigitan
- skala nyeri : 3 (sedikit lebih nyamuk
nyeri)
- pasien tampak meringis Reaksi antigen,
- pasien tampak gelisah antibodi
- N : 90x/ menit

Viremia

Vasodilitas pembuluh
darah ke otak

Penekanan pada
daerah sekitar

Nyeri kepala

Nyeri akut
3 Ds Dilatasi pembuluh darah Pola nafas tidak efektif
- pasien mengeluh
sesak nafas
Eksudat plasma masuk
Do
- RR 30 x/menit Tekanan dinding paru meningkat
Cuping hidung
- Sp02 96% Pemenuhan paru menurun
- Menggunakan otot
bantu nafas
- Terpasang 02 Pola nafas tidak efektif
masker non-
rebreathing 10 lpm
 DAFTAR DIAGNOSIS

Nama Pasien:Tn.P No. Reg:

NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1 Hipovolemia berhubungan dengan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah

2 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis

3
Pola nafas tidak efektif b/d hambatan upaya nafas
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.P

Tgl Dx. Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
09-06- Hipovolemia Tujuan: Managemen Hipovolemia
21 berhubungan
Setelah dilakukan tindakan Tindakan
dengan peningkatan
permeabilitas keperawatan 1 x 24 jam, diharapkan Observasi:
dinding pembuluh
status cairan membaik dengan 1) Periksa tanda dan gejala hypovolemia
darah
Kriteria hasil : 2) Monitor intake dan output
1. Kekuatan nadi membaik Terapeutik:
2. Turgo kulit meningkat 1) Hitung kebutuhan cairan
3. Frekuensi nadi membaik 2) Berikan posisi modified
4. Tekanan darah membaik 3) Berikan asupan cairan oral
5. membrane mukosa membaik Edukasi:
1) Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
Nyeri akut Tujuan: Manajemen Nyeri
berhubungan Setelah dilakukan tindakan Tindakan
dengan agen keperawatan 1 x 24 jam, diharapkan Observasi
pencedera fisiologis tingkat nyeri menurun dengan 1) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
Kriteria hasil : kualitas
1. keluhan nyeri menurun 2) Identifikasi skala nyeri
2. Meringis menurun
3) Identifikasi faktor yang meperberat nyeri
3. Tekanan darah membaik
Terapeutik
1) Berikan teknik non farmakologi untuk mengurangi rasa
nyeri
2) Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri

Edukasi
1) jelaskan penyebab dan pemicu nyeri
2) jelaskan stategi meredahkan nyeri
Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
09-06- Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi
keperawatan selama 1x24 jam a. Monitor frekuensi napas, kedalaman, dan upaya
21 efektif b/d hambatan
diharapkan inspirasi dan atau napas
upaya nafas ekspirasi yang memberikan b. Monitor pola napas
ventilasi adekuat membaik dengan c. Monitor kemampuan batuk efektif
kriteria hasil : d. Monitor adanya sumbatan jalan napas
a) Disspnea menurun (5) e. Auskultasi bunyi napas
b) Penggunaan otot bantu f. Monitor saturasi oksigen
napas menurun (5) 2. Terapeutik
c) Pemanjangan fase ekspirasi a. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
menurun (5) pasien
d) Pernapasan cuping hidung b. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
menurun (5) 3. Edukasi
e) Ventilasi semenit a. Jelaskan tujuan dan proedur pemantauan
meningkat (5) b. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
f) Tekanan ekspirasi
meningkat (5)
o) Tekanan inspirasi
meningkat (5)
p) Frekuensi napas
membaik (5)
q) Kedalaman napas membaik
(5)
 IMPLEMENTASI
Nama Pasien: Tn.P
Tgl Dx Keperawatan Implementasi

09-06- Hipovolemia 1.Memeriksa tanda dan gejala hypovolemia

21
2. Memonitorin intake dan output cairan
3.Menganjurkan memperbanyak asupan oral
4. Melakukan kolaborasi pemberian cairan

09-06- Nyeri Akut 1.Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,

21
kualitas
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Mmemberikan teknik non farmakologi untuk mengurangi
rasa nyeri

09-06- Pola nafas tidak 1. Memonitor frekuensi napas, kedalaman, dan upaya
2021 efektif b/d napas
hambatan upaya 2. Memonitor pola napas
nafas 3. Memonitor adanya sumbatan jalan napas
4. Memonitor saturasi oksigen
 EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien: Tn.P No. Reg:
NO EVALUASI
Dx S-O-A-P
1 Tgl 09-06-21 Pukul 16.00 WIB

S: pasien mengatakan badan masih lemas

O : - kekuatan nadi lemah
- Turgor kulit menurun
- Membran mukosa kering
A : Hipovolemik belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan (Manajemen Hipovolemia)
- periksa tanda dan gejala hipovolemi
- monitor intake output ciran
- anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
- kolaborasi pemberian cairan

2 Tgl 09-06-21 Pukul 16.00 WIB

S : pasien mangatakan nyeri di bagian kepala dan punggung, nyeri hilang timbul
O : - skala nyeri 3 (sedikit lebih)
- pasien sedikit gelisa
- pasien tampak sedikit meringis
- N : 90x/ menit
A : Nyeri akut belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan (manajemen nyeri)
- Identifikasi nyeri
- beri teknik non farmakologi
- kolaborasi pemberian analgesik
3 S : Klien mengeluh sesak nafas
O : - RR 30 x/menit Cuping hidung + Batuk +
- Sp02 96%
- Ronchi + Menggunakan otot
- Terpasang 02 masker non-rebreathing 10 lpm
A :Pola nafas tidak efektif b/d hambatan upaya nafas belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan