PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNJUNGAN
Jl. Raya Tunjungan N0. 80 Telp. 0811295006
Email : tunjunganpuskesmas@yahoo.co.id
Tunjungan Blora 58252

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGGUNA ANGGARAN
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan :

Alamat :

1. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa perhitungan yang terdapat pada Surat Perintah
Membayar Ganti Uang Persediaan (SPM-GU) sebesar Rp. …………… Keadaan bulan
…………. Tahun Anggaran 2021 Perangkat Daerah……. Telah dihitung dengan benar sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
2. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran atas Surat Perintah Membayar tersebut
maka saya bersedia untuk menyetorkan kembali kelebihan pembayaran tersebut pada Rekening
Kas Umum Daerah Pemerintah Kabupaten Blora.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Blora,

Pengguna Anggaran

UPTD Puskesmas Tunjungan

TEGUH RATMONO, S.Kep.Ns., M.Kes

NIP.19700303 199003 1 006