REGISTER BP ( BALAI PENGOBATAN )

No. Lembar : Satu

Tanggal : 17/4/21
Petugas : Syarifudin, Erwin Sulistiah, Viky Indra

NO. NAMA TANGGAL Jeni Gula Gol. Kole A.Ura Kunj Kasus Jaminan STATUS
NO DMK s ALAMAT* NIK / BPJS NO.TELP/HP Diagnosa Therapy TB BB LP Dara Dara PENDIDIKA
PASIEN* LAHIR * Kel. TEKANAN
h h s t N
DARAH
S D B L B L BPJS UMUM JPK
1 4971 Martini 10/15/1976 P Saloloang Rt.07 640901 5510760004 0853 45 371298 DM Tipe 2 . OA Genu RAPB Poli Dalam 120 80 155 62 90 159 √ √ √
2 117 Suparman 10/10/1950 L Giripurwa Rt.04 640901 1010600006 0813 46208908 OA Genu Dilateral Nadic, Donpe, B12, Kalk 120 80 166 60 80 √ √ √
3 2274 Putri Suryani 3/1/2005 P Girimukti Rt.10 0000 900776845 0816 45452074 Dispepsia dd GERD Donpe, Metok 100 60 156 50 76 √ √ √
4 915 Lina Arini 6/8/1974 P Petung Rt. 20 640901 4606740003 0852 483080768 neoropati DM . Ht B12 110 70 155 56 70 √ √ √
5 6970 Jumirah 5/2/1960 P Giripurwa Rt.05 640901 0606630004 0812 5337001 DM dengan Insulin RAPB Poli Dalam 150 80 158 76 93 400 √ √ √
6 1501 Jubaidah 8/19/1969 L petung Rt.12 640901 59008690003 0821 48413228 Dispepsia Donpe, Metok 120 80 148 37 72 √ √ √
7 26 Sahran 4/5/1972 P girimukti Rt.4 640901 1504720003 0813 50655770 OA Genu Dextra Nadic. B 12 120 80 158 68 86 √ √ √
8 424 Udin Japar 11/4/1958 L lawe-lawe Rt 07 640901 0411560003 0812 54576741 DM tipe 2 . GGA, Gastritis Donpe 120 80 152 60 84 207 221 √ √ √
9 1178 Nur Halifah 11/11/1976 P Petung Rt.10 640901 5111760003 0853 91249805 DM Tipe 2 B 12 120 80 150 55 90 219 √ √ √
10 77 Nova Anggari 11/24/1998 P Lawe-lawe Rt 01 640901 2411980006 0852 52190222 Rhinitis Alergika. Bronhitis Citiriz, Ambrox Sy, As. Mef 100 70 175 70 70 √ √ √

11 934 OAT Kat.1 Forte Lanjutan B

Sudidik 6/6/1968 L Petung Rt.20 640901 065680002 0852 483080768 KP comp 100 90 165 48 84 √ √ √
12 583 Rusnani 11/11/1954 P Lawe-lawe Rt,02 640901 511640003 0812 57736451 DM dengan Insulin RAPB Poli Dalam 120 80 156 66 86 √ √ √
13 5636 Idawati 12/9/1979 P Petung Rt.15 7307 024912790001 0852 44011218 Neuralgia As. Mef. B 12 140 90 151 68 91 5.9 √ √ √
14 6968 Alijah 8/16/1964 L Kampung Baru Rt.3 640902 570864005 0853 48517350 OA Genu Dextra Nadic. Donpe, B 12 . Kalk 120 80 156 63 86 166 4 √ √ √
 STATUS
PEKERJAA PERKAWIN
N
Gol. Da S D TB BB
AN
 REGISTER BP ( BALAI PENGOBATAN )
No. Lembar : ...............................
Tanggal : ...............................
Petugas : ................................................................

Khusus.
TANGGAL J. K ALAMAT Malaria Gula Kunj Kasus Jaminan
NO
NO.
DMK NAMA PASIEN* NIK NO.TELP/HP Diagnosa Therapy TD TB BB LP Gol Dara Kol A.U
LAHIR * * Lokasi .Da h es rat
Terinfeksi B L B L BPJS UMUM JPK

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24
25