PEMESANAN MAKANAN PASIEN

No Dokumen :
DAFTAR No Revisi :
TILIK TanggalTerbit :
Halaman :

Unit :
NamaPetugas :
TanggalPelaksanaan :

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah petugas memesankebutuhan diet
pasiensesuaidenganjumlahpasien, kelasperawatandan
diet yang dijalani?
2. Apakah petugas menuliskanpada “form
pemesananmakanan”?

3. Apakah petugas mengecek form

pemesananmakanantersebut,
sehinggaapabilaadakekeliruanbisalangsungdiketahuidan
di revisi?

4. Apakah petugas melakukanpencatatandanpelaporan?

Jumlah

Compliance rate (CR):

CR = ∑ YA X 100%
∑ YA + ∑ TIDAK

CR = X 100%

CR = ......................%
………………………………..,…………..
Pelaksana/Penanggung Jawab Unit

……………………………………….
NIP: ………………..........................