Anda di halaman 1dari 13

PROGRAM STUDI

PENDIDIKAN NERS
FAKULTAS
KEPERAWATAN
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK
UNIVERSITAS
AIRLANGGA
Pengkajian tgl : 18 November 2019 Jam : 09.00 WIB
MRS tgl : 07 November 2019 No. RM : 27.06.xx.xx
Ruang/Kelas : Bona 1 (Nefro) Diagnosa Masuk :
CKD Stage V + Lupus Nefritis + Edema Paru

Identitas Anak Identitas Orang Tua


Identitas

Nama : An. L Nama Ayah : Tn. A


Tanggal Lahir : 03 September 2019 Nama Ibu : Ny. K
Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan Ayah/Ibu : Petani
Usia : 14 Tahun Pendidikan Ayah/Ibu : Tamat SLTP
Keluhan utama : Sesak napas post HD ke 3

Riwayat Penyakit Sekarang :Awalnya klien mengeluh sesak napas dan semakin terasa
berat, mimisan dan juga mual muntah. Orangtuanya mengatakan bahwa CAPD yang
terpasang merembes lalu klien dibawa ke RSUD Dr.Soetomo. dokter menyarankan untuk
dirawat inap supaya kondisi klien dapat terpantau serta untuk memperbaiki CAPD.

Riwayat kesehatan sebelumnya


Riwayat kesehatan yang lalu
 Penyakit yg pernah diderita
Ο DEMAM Ο Kejang Ο BATUK PILEK
 MIMISAN Ο Lain-lain………………………………...
 Operasi : Ο Ya Ο Tidak Tahun………………………
 Alergi : Ο Makanan Ο Obat Ο Udara
Riwayat Sakit dan Kesehatan

Ο Debu Ο Lainnya, sebutkan Tidak ada


 Imunisasi : BCG (Umur…..) Polio 1x (Umur…..) DPT 3x (Umur…..)
Campak (Umur…..) Hepatitis 3x (Umur…..)
Riwayat kesehatan keluarga
 Penyakit yang pernah diderita keluarga: Tidak ada

 Lingkungan rumah dan komunitas: Lingkungan rumah dipedesaan yang jauh dari
kawasan industi

 Perilaku yang mempengaruhi kesehatan: Tidak ada

 Persepsi keluarga terhadap penyakit anak: Keluarga menganggap penyakit yang


diderita anaknya adalah takdir dari Allah SWT

Riwayat nutrisi
 Nafsu makan: Ο Baik Ο Tidak Ο Mual Ο Muntah
 Pola makan : Ο 2x/hari Ο 3x/hari Ο >3x/hari
 Minum: Jenis Air putih, Jumlah: 500 cc/hari
 Pantangan makan: Ο Ya Ο Tidak
 Menu makanan: …………………………………………………………………..
Riwayat pertumbuhan
 BB saat ini : 28 Kg, TB : ………cm, LD: ……….cm, LLA : ………cm
 BB lahir : 2300 gr, BB sebelum sakit: 28,5, Kg
 Panjang lahir :ortu tidak ingat PB/TB saat ini :…………………cm
PROGRAM STUDI
PENDIDIKAN NERS
FAKULTAS
KEPERAWATAN
Riwayat perkembangan
UNIVERSITAS
 Pengkajian perkembanga (DDST) : Tidak mengalami keterlambatan
AIRLANGGA
perkembangan
 Tahap perkembangan psikososial : ………………………………………………...
………………………………………………………………………………………
 Tahap perkembangan psikoseksual : ……………………………………………….
………………………………………………………………………………………
Observasi & Pemeriksaan Fisik (ROS: Review of System)
ROS

Keadaan umum : Ο Baik Ο Sedang Ο Lemah


Tanda vital: TD : 160/90 mmHg Nadi : 108 x/menit Suhu : 36,8
RR : 30 x/menit
Bentuk dada : Ο Normal Ο Tidak, jenis……………………………………..
Pola napas Irama : Ο teratur Ο tidak teratur
Jenis Ο Dispnoe Ο Kusmaul Ο Ceyne Stokes ΟLain-lain:
Pernapasan B1

Suara napas : Ο Vesiculer Ο Ronchi Ο Wheezing Ο Stridor Ο Lain-lain:


Sesak napas Ο Ya Ο Tidak Batuk Ο Ya Ο Tidak
(Breath)

Retraksi otot bantu napas : Ο Ada Ο ICS Ο Supraklavikular ΟSuprasternal


Ο Tidak ada
Alat bantu pernapasan : Ο Ya: Ο Nasal Ο Masker Ο Respirator (12 lpm)
Ο Tidak
Lain-lain : klien mengeluh dadanya terasa berat saat bernapas
Masalah : Pola Napas Tidak Efektif
Irama jantung: Ο teratur Ο tidak teratur S1/S2 tunggal Ο Ya Ο Tidak
Kardiovask

Nyeri dada: Ο ya Ο tidak


ular B2

Bunyi jantung Ο normal Ο murmur Ο gallop Ο Lain-lain:…………….


CRT: Ο < 3 detik Ο > 3 detik
Akral: ΟHangat Ο Panas Ο Dingin kering Ο Dingin basah
(Blood)

Lain-lain: Tekanan darah selalu tinggi


Masalah : Perfusi Perifer tidak efektif
GCS Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6 Total: 15
Reflek fisiologis: Ο Menghisap Ο Menoleh Ο Menggenggam Ο Moro
Ο Patella Ο Triceps Ο Biceps Ο Lain-lain:…………….
Reflek patologis: Ο Babinsky Ο Budzinsky Ο Kernig Ο Lain-lain: Tidak ada.
Lain-lain:
Istirahat/tidur: 7 jam/hari Gangguan tidur: Tidak ada
Kebiasaan sebelum tidur: Ο Minum susu Ο Mainan Ο Cerita / dongeng
Masalah : Tidak ada
PROGRAM STUDI
PENDIDIKAN NERS
FAKULTAS
KEPERAWATAN
Penglihatan (mata)
UNIVERSITAS
Pupil
AIRLANGGA : Ο Isokor Ο Anisokor Ο Lain-lain:
Sclera/konjungtiva : Ο Anemis Ο Ikterus Ο Lain-lain:
Gangguang penglihatan : Ο Ya Ο Tidak

Pendengaran (telinga)
Gangguan pendengaran : Ο Ya Ο Tidak Jelaskan: Klien dapat
mendengarkan dengan baik tanpa alat bantu
& Penginderaan B3 (Brain)

Penciuman (hidung)
Bentuk : Ο Normal Ο Tidak Jelaskan: bentuk simetris lubang
kiri dan kanan
Gangguan penciuman : Ο Ya Ο Tidak Jelaskan: klien dapat mencium
bau sesuatu dengan baik
Masalah : Tidak ada
Kebersihan: Ο Bersih Ο Kotor
B4 (Bladder)

Urin: Jumlah:50 cc/hari Warna: kuning gelap Bau: khas urin


Alat bantu (kateter, dan lain-lain): Tidak ada
Persyarafan

Kandung kemih: Membesar Ο Ya Ο Tidak


Nyeri tekan Ο Ya Ο Tidak
Bentuk alat kelamin: Ο Normal Ο Tidak normal, sebutkan………………………..
Perkemihan

Uretra Ο Normal Ο Hipospadia/Epispadia


Gangguan: Ο Anuria Ο Oliguria Ο Retensi Ο Inkontinensia
Ο Nokturia Ο Inkontinensia Ο Lain-lain:
Masalah : Hipervolemia
Nafsu makan: Ο Baik Ο Menurun Frekuensi: 3 x/hari
Porsi makan: Ο Habis Ο Tidak Ket.:
Minum: 500 cc/hari Jenis: air putih
Mulut dan tenggorokan
Mulut: Ο Bersih Ο Kotor Ο Berbau
Pencernaan B5 (Bowel)

Mukosa: Ο Lembab Ο Kering Ο Stomatitis


Tenggorokan: Ο Sakit/nyeri telan Ο Kesulitan menelan
Ο Pembesaran tonsil Ο Lain-lain:……………………………...
Abdomen
Perut: Ο Tegang Ο Kembung Ο Ascites Ο Nyeri tekan, lokasi…..
Peristaltik : …………………….x/menit
Pembesaran hepar Ο Ya Ο Tidak
Pembesaran lien Ο Ya Ο Tidak
Buang air besar 1.x/hari Teratur : Ο Ya Ο Tidak
Konsistensi: Lembek .Bau: tidak dikaji Warna: Kuning feses
Lain-lain:……………………………………………………………………………………
Masalah : Tidak ada
PROGRAM STUDI
PENDIDIKAN NERS
FAKULTAS
KEPERAWATAN
Muskuloskeletal B6 (Bone&Integumen)
Kemampuan pergerakan sendi : Ο Bebas
UNIVERSITAS Ο Terbatas
Kekuatan otot :
AIRLANGGA
Kulit
Warna kulit : Ο Ikterus Ο Sianotik Ο Kemerahan Ο Pucat Ο Hiperpigmentasi
Turgor : Ο Baik Ο Sedang Ο Jelek
Odema : Ο Ada Ο Tidak ada Lokasi :
Lain-lain:…………………………………………………………………………………….
Masalah : Tidak ada

Tyroid: Membesar Ο Ya Ο Tidak


Hiperglikemia Ο Ya Ο Tidak
Endokrin

Hipoglikemia Ο Ya Ο Tidak
Luka gangrene Ο Ya Ο Tidak
Lain-lain:…………………………………………………………………………………….
Masalah : Tidak ada
Mandi : hanya diseka 2 x/hari pagi dan sore Sikat gigi : 1 x/hari
Hygiene

Keramas : 1 x/seminggu Memotong kuku: tidak pernah


Pers.

Ganti pakaian : 1 x/hari


Masalah : Tidak ada
Ekspresi afek dan emosi: Ο Senang Ο Sedih Ο Menangis
Ο Cemas Ο Marah Ο Diam
Psiko-sosio-spiritual

Ο Takut Ο Lain:…………………………………..
Hubungan dengan keluarga: Ο Akrab Ο Kurang akrab
Dampak hospitalisasi bagi anak: aktivitas anak tidak dapat dilakukan seperti biasanya.
Akibat sering masuk RS, klien putus sekolah sejak 1 tahun yang lalu.

Dampak hospitalisasi bagi orang tua: pekerjaan orang tua terganggu. Selama anaknya di
rawat kedua orangtua tidak pulang karena rumahnya jauh dari RS.

Masalah : Tidak ada


Data penunjang (Lab, Foto, USG, dll)
PROGRAM STUDI
PENDIDIKAN NERS
FAKULTAS
KEPERAWATAN
Terapi atauUNIVERSITAS
tindakan lain
AIRLANGGA
1. Mycophenolate Sodium Myfortic 360 mg
2. Dopamet 250 mg tablet
3. V-bloc tablet 6,25 mg
4. Amlodipine 10 mg
5. Na-Bicarbonas tablet
6. Calcium Polystirene Sulfonate 5 gr
7. Furosemide 60 mg secara IV
8. Ceftriaxone 1000 mg secara IV

Surabaya, 18 November 2019


Ners…………………

(………………………………….)

Ringkasan Kasus :
1. Identitas anak:
Klien bernama An.L usia 14 tahun, berjenis kelamin perempuan. Alamatnya Tulungagung,
klien merupakan anak ke 2 dari 2 bersaudara. Saat ini klien sudah berhenti sekolah sejak 1
tahun yang lalu karena penyakit yang diderita mengharuskannya untuk keleuar masuk rumah
sakit dan tidak boleh beraktivitas berat.

2. Anamnesis dan pemeriksaan fisik


Berdasarkan anamnesa keluhan utamanya adalah sesak napas. Keluhan lainnya yaitu
tekanan darah yang selalu tinggi dan urin yang keluar hanya sedikit. Hasil pemeriksaan fisik
B1-B6 menunjukkan abnormalitas pada B1 (Breath) yaitu RR 30 x/menit, pergerakan dada
naik turun dengacn cepat, napas ngos-ngosan. B2 (Blood) yaitu TD meningkat dan CRT ≥ 3
PROGRAM STUDI
PENDIDIKAN NERS
FAKULTAS
KEPERAWATAN
detik (4 UNIVERSITAS
detik). Pada pemeriksaan B4 didapatkan bahwa input 500 cc dan urin yang keluar
50 cc/24AIRLANGGA
jam. Perhitungan balance cairannya :
Input :
- Minum 500 ml/24 jam
- Obat IV : 32 ml
- Total input : 500+32 = 532 ml
Output :
- Urin 50 ml/24 jam
- IWL : 15 x BB = 15 x 28 = 420
- Total output : 50+420 = 470 ml
Balance Cairan :
Input : Output = 532 : 470 (Inbalance)

3. Pemeriksaan penunjang

4. Terapi
a. Mycophenolate Sodium Myfortic 360 mg
b. Dopamet 250 mg tablet
c. V-bloc tablet 6,25 mg
d. Amlodipine 10 mg
e. Na-Bicarbonas tablet
f. Calcium Polystirene Sulfonate 5 gr
g. Furosemide 60 mg secara IV
h. Ceftriaxone 1000 mg secara IV
PROGRAM STUDI
PENDIDIKAN NERS
FAKULTAS
KEPERAWATAN
UNIVERSITAS
AIRLANGGA

ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH

DS : - CKD Stage V Perfusi Perifer tidak Efektif



DO : Retensi natrium
- TD : 160/90 mmHg ↓
- N : 108 x/menit Total CES ↑
- CRT 4 detik ↓
Volume interstisial
meningkat

Preload meningkat

Beban jantung ↑

Perubahan afterload
PROGRAM STUDI
PENDIDIKAN NERS
FAKULTAS
KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ↓
AIRLANGGA TD ↑

Perfusi Perifer tidak Efektif

DS : CKD Stage V Pola Napas tidak Efektif


- Klien mengeluh sesak ↓
dan ngos-ngosan Retensi natrium

DO : Total CES ↑
- RR : 30 x/menit ↓
- SpO2 : 94% Volume interstisial
- Tampak pergerakan dada meningkat
cepat ↓
Preload meningkat

Beban jantung ↑

Hipertrofi ventrikel kiri

Payah jantung kiri & ada
bendungan di atrium kiri

Tekanan vena pulmonalis ↑

Edema paru

RR meningkat

Pola Napas tidak Efektif

DS : - CKD Stage V Hipervolemia



DO : Retensi natrium
- Input = output ↓
532 = 470 (Inbalance) Total CES ↑

Volume interstisial
meningkat

Ketidakseimbangan input dan
output

Edema

PROGRAM STUDI
PENDIDIKAN NERS
FAKULTAS
KEPERAWATAN
UNIVERSITAS Hipervolemia
AIRLANGGA

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN


1. Pola napas tidak efektif
2. Perfusi perifer tidak efektif
3. Hipervolemia
4.
5.
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Pola napas tidak efektif b.d hambatan upaya napas d.d pola napas abnormal (Kategori :
Fisiologis, Subkategori : Respirasi, Kode : D.0005)
2. Perfusi perifer tidak efektif b.d peningkatan TD d.d CRT ≥ 3 detik (Kategori : Fisiologis,
Subkategori : Sirkulasi, Kode : D.0009)
3. Hipervolemia b.d mekanisme regulasi cairan d.d edema (Kategori : Fisiologis, Subkategori :
Nutrisi&Cairan, Kode : D.0022)
PROGRAM STUDI
PENDIDIKAN NERS
FAKULTAS
KEPERAWATAN
UNIVERSITAS
AIRLANGGA
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Hari/Tgl No.DX Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Senin D.0005 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Manajemen Jalan Napas (I.0104)
11/11/2019 3x24 jam diharapkan pola napas klien membaik a. Terapeutik :
dengan kriteria hasil : - Beri O2
- Posisikan Fowler / semifowler
1. Pola Napas (L.01004) : b. Edukasi :
- Frekuensi Napas Membaik (16-20 - Anjurkan untuk mempertahankan
x/menit) posisi semifowler
c. Kolaborasi :
- Kolaborasi dengan dokter untuk
menentukan berapa lpm aliran o2
d. Observasi :
- Monitor pola napas
Hari/Tgl No.DX Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Senin D.0009 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Perawatan Sirkulasi (I.02079)
11/11/2019 3x24 jam diharapkan perfusi perifer efektif a. Terapeutik :
dengan kriteria hasil : - Hindari pengukuran TD pada
ekstremitas dengan keterbatasan
1. Perfusi Perifer (L.02011) : perfusi
- TD sistolik dan diastolic membaik b. Edukasi :
- CRT membaik (≤3 detik) - Anjurkan menggunakan obat
penurun TD
- Anjurkan minum obat pengontrol
TD secara teratur
c. Observasi :
- Periksa sirkulasi perifer (CRT, nadi,
TD)
- Monitor adanya edema pada
ekstremitas
Hari/Tgl No.DX Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Senin D.0022 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Manajemen Hipervolemia
11/11/2019 3x24 jam diharapkan keseimbangan cairan (I.03114)
meningkat dengan kriteria hasil : a. Terapeutik :
- Timbang BB setiap hari di waktu yg
1. Keseimbangan Cairan (L.03020) : sama
- Haluaran urin meningkat - Batasi asupan cairan dan garam
- Edema menurun b. Edukasi :
- Anjurkan melapor jika BB
bertambah >1 kg dalam sehari
c. Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian diuretic
(furosemide 60 mg)
d. Observasi :
- Periksa tanda dan gejala
hypervolemia
- Monitor intake dan output cairan

Anda mungkin juga menyukai