RM 001

Nomor RM :

Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :L/P
PENGKAJIAN MEDIS RAWAT JALAN
(Lengkapi dalam waktu 2 jam pertama Pasien masuk ruang rawat jalan)
A. ANAMNESIS(S) :  Pasien Sendiri  Orang Lain, Hubungan :

1. Keluhan Utama dan Riwayat Penyakit Sekarang

2. Riwayat Kesehatan (Penyakit dahulu, Penyakit Keluarga, Operasi/Tindakan, Obat yang sedang dipakai,
Alergi, Imunisasi, Tumbuh Kembang, Obstetri, Persalinan):

3. Kebiasan : Merokok batang/hari Alkohol Narkotika/Psikotropika Olahraga:

4. Status Gizi : BB = Kg, Lebih Normal/Baik Kurang Buruk

B. PEMERIKSAAN FISIK (O)

C. DIAGNOSIS (A)

D. RENCANA PENATALAKSANAAN(P)
1. Rencana Penatalaksanaan dengan Target Terukur :

2. Pemeriksaan Penunjang :

3. Edukasi :

4. Rujukan/Konsul : Konsul :  Rujuk :  Lain-lain :

5. Instruksi Medis :

Tanggal dan Jam Nama Dokter Tanda Tangan

Catatan :
 RM 001
1. Asesmen pasien rawat jalan dengan penyakit kronis di perbaharui setelah 3 Bulan

2. Asesmen pasien rawat jalan dengan penyakit akut di perbaharui setelah 1 Bulan