SURAT PERNYATAAN SILSILAH KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
TTL :
Pekerjaan :
Alamat :
KTP :
2. Nama :
TTL :
Pekerjaan :
Alamat :
KTP :
Dengan ini menyatakan bahwa Silsilah Keluarga kami sebagai berikut:

X
(alm)

Demikian Surat Pernyataan Silsilah Keluarga ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
untuk keperluan pengurusan tanah keluarga kami (Turun Waris). Dan apabila dikemudian hari ternyata Surat
Pernyataan Silsilah Keluarga ini tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku
tanpa melibatkan pihak pejabat yang mengesahkan dibawah ini.

............................, 23 Desember 2020

Yang membuat pernyataan

(..............................) (....................................)

Dengan saksi-saksi
1. Nama :
Umur :
No. KTP :
Pekerjaan : (
Alamat :
2. Nama :
Umur :
No. KTP :
Pekerjaan : (
Alamat :

Mengetahui
Kepala Lingkungan …… Bendesa Adat .....

(…………………...) (……………………….)

Camat ........... Lurah .................

(......................... WIJA (................................)

Nip. …………….. . 010 190 273 Nip. ………………..