Hasil

Jumlah total penerimaan NICU selama masa studi adalah 6551. Sebanyak 460 (7%) neonatus memenuhi
kriteria kelayakan kami untuk terbukti sepsis dan dilibatkan dalam penelitian ini. Bakteri gram negatif
ditemukan pada 48 (10%) neonatus dengan sepsis, dibandingkan dengan 412 (90%).neonatus dengan
sepsis Gram positif.

Kami mengeluarkan 91 neonatus dengan kultur terbukti sepsis baik karena kecurigaan kontaminasi (n =
38, 36 dengan kultur darah Gram positif untuk staphylococcus koagulase-negatif, dua dengan kultur
darah Gram negatif untuk Escherichia coli dan Haemophilus influenzae), kehilangan data pada kultur
darah dan / atau data hematologi (n = 21), transfer dalam waktu 24 jam setelah onset sepsis klinis (n =
13), neonatus dengan Gram negatif dan Gram positif kultur darah (n = 12), neonatus yang menerima
satu atau lebih transfusi tukar (n = 4),ITP ibu (n = 2) dan FNAITP (n = 1).

Di antara neonatus dengan sepsis Gram negatif, Escherichia coli (21/48) merupakan bakteri yang paling
banyak dikultur, diikuti oleh spesies Enterobacter (8/48) dan Klebsiella (6/48). Dalam Kelompok sepsis
gram positif, pada sebagian besar neonatus, stafilokokus koagulase-negatif (311/412) dikultur,
sedangkan Staphylococcus aureus (60/412) dan streptokokus Grup B (32/412) adalah yang paling umum
bakteri dalam kelompok ini.

Karakteristik dasar kohort disajikan pada Tabel 1. Tampaknya berat lahirlebih rendah pada bayi yang
mengalami sepsis Gram positif, serta proporsi bayi denganVLBW (<1500 gram). Jumlah trombosit awal
sebelum onset klinis sepsis adalah 218109/ L (IQR162.0-285.8) trombosit pada sepsis Gram negatif
dibandingkan dengan 215109/ L (IQR 168,3–280,5) trombosit pada sepsis Gram positif (p = 0,867).
Terjadinya trombosit rendah awal hitung di bawah 150109 / L sebanding pada kedua kelompok, 17%
(8/48) pada sepsis Gram negatif dan 12% (49/412) pada sepsis Gram positif (p = 0,336.

Sepsis dengan dan tanpa trombositopenia

Perbedaan antara bayi dengan sepsis dengan dan tanpa trombositopenia disajikan pada Tabel 2. Bayi
dengan sepsis yang mengalami trombositopenia memiliki kejadian yang lebih tinggi sesar, hipertensi ibu,
trombosis vaskular, dan sepsis gram negatif. Mereka terlahir dengan berat badan lahir lebih rendah dan
lebih sering terlahir sebagai SGA.Pada analisis multivariat, tiga variabel secara independen terkait
dengan kejadian tersebuttrombositopenia pada neonatus dengan kejadian septik selama masuk NICU:
hipertensi ibu (OR 1,76, 95% CI 1,09-2,85, p = 0,021), trombosis intravaskular (OR 4,98, 95% CI 1,64-
15,12, p = 0,005) dan sepsis Gram negatif (berlawanan dengan Gram positif) (OR 2,74, 95%CI 1,42–5,30,
p = 0,003).

Karakteristik trombositopenia pada sepsis neonatal

Trombositopenia terjadi pada 49% (226/460) neonatus septik. Parah dan sangat parah trombositopenia
(50109/ L) ditemukan pada 20% (92/460) neonatus, 42% (20/48) neo nates dengan sepsis Gram negatif,
dibandingkan dengan 17% (72/412) neonatus dengan Gram positif.sepsis (p <0,001). Jumlah trombosit
tampaknya turun lebih rendah pada sepsis Gram negatif, dengan yang terendah jumlah trombosit rata-
rata 28109/ L (Interquartile range (IQR) 13.0–85.5) dan 66109/ L (IQR 31,8-110,3) pada sepsis Gram
positif (p = 0,002). Tidak ada perbedaan yang terdeteksi pada saat permulaan trombositopenia setelah
onset sepsis, yaitu 1,0 hari (IQR 1,0-2,0) pada Gram positif sepsis dan 1,0 hari (IQR 1,0-1,0) pada sepsis
Gram negatif (p = 0,157). Pada neonatus dengan nilai terendah jumlah trombosit 100109/ L, waktu
median trombosit naik ke> 100109 / L adalah 10 hari pada sepsis Gram negatif (IQR 4,7-15,3) dan 5 hari
pada sepsis Gram positif (IQR 4,5-5,5, P = 0,002). 19% (86/460) neonatus membutuhkan transfusi
trombosit. Lebih banyak neonatus secara signifikan dengan sepsis Gram negatif menerima transfusi
trombosit, 40% (19/48) dibandingkan dengan 16% (67 / 412) neonatus dengan sepsis Gram positif (p
<0,001). Dalam subkelompok neonatus membutuhkan transfusi trombosit, jumlah median transfusi
pada sepsis Gram negatifadalah 3 (IQR 1.0-7.0), versus 2 (IQR 1.0-3.0) pada sepsis Gram positif (p =
0,009), Tabel 3. Di seluruh kohort, tiga neonatus menerima 10 transfusi trombosit atau lebih, ketiganya
terbukti Sepsis gram negatif (E. coli n = 2, Serratia n = 1)

Hasil klinis

Pemeriksaan ultrasonografi kranial dilakukan pada semua kecuali 13 kasus (2 kasus Gram negatif sepsis
dan 11 kasus sepsis Gram positif). 8 kasus IVH berat dikeluarkan dari analisiskarena ini terjadi sebelum
adanya trombositopenia. Dari 92 neonatus dengan berat dan trombositopenia yang sangat parah
(trombosit 50109 / L), 10% (9/92) mengalami IVH berat, dibandingkan dengan 5% (20/368) pada
neonatus dengan trombosit> 50109/ L (p = 0,125). Dari 29 neonatus dengan IVH berat, 9 neonatus (31%)
memiliki jumlah trombosit di bawah 50x109/ L, empat neonatus (14%) pernah trombositopenia sedang,
dua neonatus (7%) mengalami trombositopenia ringan dan 14 (48%) menunjukkan jumlah trombosit
normal. Dalam kelompok kami tidak ada perdarahan gastrointestinal utama dilaporkan. Perdarahan
paru terjadi pada 4% (18/460) neonatus septik. Dari 92 neo nates dengan trombosit 50109/ L, 10%
(9/92) menderita perdarahan paru dibandingkan 2%(9/368) pada neonatus dengan trombosit> 50109/ L
(p = 0,031). Kematian keseluruhan dalam kohort kami adalah 5% (24/460) dan lebih tinggi pada
neonatus dengan trombosit 50109/ L (12%, 11/92), dibandingkan dengan neonatus dengan trombosit>
50109/ L (4%, 13/368)(p = 0,001). Pada analisis multivariat, dua variabel secara independen terkait
dengan mortalitas pada neonatus dengan peristiwa septik selama masuk NICU: trombositopenia
<150109 (OR 3,77, 95% CI 1,33-10,64, p = 0,012) dan sepsis Gram negatif (berlawanan dengan Gram
positif) (OR 6.01, 95% CI 2.39-15.47 p = <0.001), Pembahasan di tabel 4

Diskusi

Trombositopenia adalah masalah umum pada neonatus dengan sepsis yang terbukti, terjadi pada
separuh kasus dengan sepsis yang terbukti dalam kelompok kami. 20% dari kelompok kami disajikan
dengan sangat parah hingga trombositopenia parah (trombosit 50109/ L) dan dibutuhkan median 6 hari
untuk trombositnaik di atas 100109/ L setelah timbulnya sepsis. Data kami menunjukkan peningkatan
hampir 4 kali lipat dalam mortalitas pada neonatus septik dengan trombositopenia. Selain itu, neonatus
dengan Gram negatifsepsis dibandingkan dengan sepsis Gram positif memiliki risiko kematian 6 kali
lipat. Dalam penelitian kami ada perbedaan dasar yang signifikan antara berat lahir dan proporsi bayi
VLBW dalam Gram positif dibandingkan dengan sepsis Gram negatif. Kami berasumsi inidisebabkan oleh
distribusi bakteri yang mendasari, karena sebagian besar kelompok kami memiliki hasil positif kultur
darah untuk stafilokokus koagulase-negatif. Bakteri ini sangat terkait dengankateterisasi vena sentral
dan neonatus dengan berat lahir rendah (dan kehamilan lebih rendah usia) lebih sering menerima
kateterisasi vena sentral.Ketika membandingkan bayi sepsis dengan dan tanpa trombositopenia,
terdapat perbedaan yang signifikan antara proporsi kelahiran caesar, hipertensi ibu, kelahiran. berat
badan, bayi SGA, terjadinya trombosis vaskular, dan sepsis Gram negatif. Itu proporsi lebih tinggi dari
kelahiran caesar pada bayi dengan sepsis dan trombositopeniamungkin karena tingginya kejadian
hipertensi ibu dan bayi SGA dalam hal inikelompok. Hipertensi ibu merupakan faktor risiko yang
diketahui untuk trombositopenia neonatal, sering kaliindikasi untuk persalinan caesar dan dapat
menyebabkan retardasi pertumbuhan intrauterin. Tepatpatogenesis trombositopenia neonatal pada
hipertensi ibu tidak diketahui, tetapi memang demikian Berpikir bahwa hipertensi ibu menyebabkan
hipoksia janin, yang memiliki efek depresanmegakaryocytopoiesis janin dan produksi trombosit [22].
Trombosis intravaskular sangat tinggiterkait dengan penggunaan kateter vaskular. Kateter dapat
menyebabkan peningkatan konsumsi platelet dengan (1) menyebabkan kerusakan mekanis pada dinding
pembuluh darah dan perubahan aliran darah,tetapi mungkin juga (2) terdiri dari bahan yang berpotensi
trombogenik atau mungkin (3) media untuk meresap agen yang merusak dinding vaskular [23].
Hipertensi ibu, trombosis intravaskular dan Gram negatif (berlawanan dengan Gram positif) sepsis juga
merupakan faktor risiko independen trombositopenia dalam analisis multivariat.

Meskipun penelitian ini tidak didukung untuk pengukuran hasil trombositopenia, tren ditunjukkan
terhadap kejadian IVH parah yang lebih tinggi dan peningkatan yang signifikan pada terjadinya
perdarahan paru dan mortalitas pada neonatus dengan septik berat dan sangat trombositopenia berat,
dibandingkan dengan neonatus dengan trombosit> 50109/ L. Pada multivariat analisis, trombositopenia
dan sepsis Gram negatif (sebagai lawan Gram positif) secara independen terkait dengan kematian pada
neonatus dengan kejadian septik selama NICU penerimaan.

Arti klinis dari kejadian yang lebih tinggi dari komplikasi perdarahan ini dan kematian tidak jelas.
Hubungan dan kemungkinan korelasi antara jumlah trombosit dan klinisperdarahan yang signifikan tidak
jelas dan tetap kontroversial [4, 22, 23]. Insiden 15% dari perdarahan besar pada trombositopenia berat
dalam kelompok kami sejalan dengan angka sebelumnya dilaporkan di NICU dan menggarisbawahi sifat
rumit dari hubungan antara rendah jumlah trombosit dan peristiwa perdarahan yang parah, karena
tampaknya jumlah trombosit yang rendah bukanlah indikator yang jelas untuk terjadinya peristiwa
perdarahan yang parah [23].

Studi sebelumnya menunjukkan bukti yang bertentangan tentang hubungan antara jenis Gram noda
dan terjadinya trombositopenia pada sepsis neonatal. Manzoni dkk. [11] tidak temukan perbedaan
terjadinya trombositopenia yang membandingkan infeksi dengan Gram negatif dan bakteri Gram positif
pada neonatus dengan berat lahir sangat rendah, tetapi menggunakan ambang batas yang berbeda
untuk trombositopenia. Sebaliknya, orang lain menemukan hasil yang serupa dengan temuan dan
laporan kami kejadian trombositopenia yang lebih tinggi pada sepsis Gram negatif [13-15]. Namun,
sampel ukuran umumnya kecil dan sebagian besar hasil diperoleh dari populasi kelahiran sangat rendah
berat badan neonatus dan (sangat) populasi prematur. Hasil kami diperoleh dari yang besar, baru-baru
ini sampel neonatus dengan sepsis dan berbagai usia kehamilan.

Patogenesis trombositopenia pada sepsis neonatal tidak jelas. Trombositopenia mungkin hanya menjadi
penanda keparahan sepsis, karena sepsis Gram negatif lebih parah daripada Gram yang positif dan
sepsis dapat menyebabkan koagulasi intravaskular diseminata. Mekanisme patofis iologis langsung dari
endotoksin yang dihasilkan oleh bakteri Gram negatif pada sepsis neonatal bisa juga berkontribusi.
Kedua kelompok bakteri menunjukkan ketidakhomogenan yang besar, dengan pat ogenisitas yang
berbeda untuk setiap spesies bakteri yang terpisah [24]. Secara teoritis, perbedaan yang diamati dalam
hal ini studi dapat sepenuhnya dikaitkan dengan efek patogenik individu koagulase-negatif stafilokokus
dan Escherichia coli, karena bakteri tersebut paling melimpah di kelompok kami. Ukuran kohort kami
tidak memungkinkan subdivisi lebih lanjut dalam kelompok bakteri untuk mempelajari efek spesies
bakteri individu.

Hasil kami harus diinterpretasikan dengan hati-hati karena beberapa keterbatasan termasuk sifat retro
spektif penelitian dan kemungkinan terkait bias. Penanda beratnya penyakit akan menjadi variabel yang
sangat berguna, tetapi tidak dapat diperoleh dari data kami. Ini studi tidak dirancang atau didukung
untuk mengevaluasi perbedaan dalam peristiwa perdarahan dan memang demikian tidak
memperhitungkan sepenuhnya hubungan waktu antara peristiwa berdarah dan kejadian aktual
trombositopenia, atau faktor potensial lain yang mempengaruhi risiko perdarahan seperti
ketidakstabilan hemodinamik.

Kesimpulannya, kami menemukan bahwa pada sepsis neonatal, separuh bayi mengalami
trombositopenia dan 20% mengalami trombositopenia berat. Trombositopenia secara independen
terkait dengan sepsis Gram-negatif (berlawanan dengan Gram-positif), hipertensi ibu dan trombosis
intravaskular. Trombositopenia berat menunjukkan hubungan yang meningkat dengan pendarahan
besar dan kematian. Baik trombositopenia dan sepsis Gram negatif terkait erat dengan kematian.
Penting untuk memperhitungkan risiko ini dalam pengobatan dari septic neonates. Namun, patogenesis
trombositopenia yang tepat masih kurang baik memahami dan membutuhkan penelitian lebih lanjut.
Idealnya, studi multisenter prospektif secara numerik mampu menyusunnya menjadi bakteri yang tepat,
bukan hanya membedakan antara pewarnaan Gram negatif atau positif. Ada kebutuhan uji klinis yang
dirancang dengan baik mengenai ambang batas transfusi platelet dan pengembangan model prediksi
dimana risiko perdarahan untuk individu neonatus dapat diperkirakan.