PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

KECAMATAN TANGSE
KEUCHIK GAMPONG BLANG BUNGONG

SURAT KETERANGAN JANDA

Nomor : / BB / TS / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Keuchik Gampong Blang

Kecamatan Tangse Kabupaten Pidie Menerangkan bahwa

Nama : Mardiati Husen

Tempat Tanggal Lahir : Blang Bungong, 31-12-1962
Alamat : Gampong Blang Bungong Kecamatan
Tangse Kabupaten Pidie

Adalah benar penduduk warga Negara Indonesia yang bertempat

tinggal dialamat tersebut diatas yang telah menjadi Janda setelah
ditinggal mati oleh suaminya yang bernama:

Nama : PUTEH K YUSUF

Tempat Tanggal Lahir : Sigli, 01 Desember 1930
NIP : 030049501
Pekerjaan : Pensiunan
Meninggal dunia tanggal : 20 Februari 2021

Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Blang Bungong, 15 Maret 2021

Keuchik Gampong Blang Bungong

MUHAMMAD ALI BASYAH