I.

PASIEN

Nama : TN. M
Umur : 52 tahun
Jenis kelamin : laki –laki
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan :Wiraswasta
No. Rm :528630
Alamat :WONOSARI kinali

II.ANAMNESIS

Keluhan Utama : Nyeri perut kanan atas

Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke RS dengan keluhan nyeri pada perut kanan atas. Pasien telah
merasakan nyeri pada perut kanan atas kurang lebih selama 1 minggu. nyeri dirasakan
hilang timbul, menjalar hingga kebagian punggung.

Pasien sering memakan makanan yang berlemak seperti gorengan. Pasien

tidak merasakan adanya panas badan, buang air kecil normal warnanya kekuningan
dan buang air besar normal warnanya kuning kecoklatan, tidak ada mual, tidak ada
muntah, dan rasa sakit yang pasien rasakan sampai mengganggu aktivitas. Pasien
memiliki riwayat sakit lambung yang sudah lama. Pasien sudah mencoba
mengkonsumsi obat maag dan tidak ada perubahan nyeri.

Riwayat penyakit terdahulu:

Pasien tidak memiliki Keluhan yang serupa sebelumnya. Riwayat kuning sebelumnya
(- ), hipertensi (-), penyakit jantung (-), DM (-), dan riwayat kolesterol tinggi (-)

III.PEMERIKSAAN PASIEN

Status Generalis :Kesadaran: Compos mentis

Tanda vital :
TD = 110/80mmHg
RR = 24 x/menit
N = 80 x/menit
S = 36,40C

Mata :Konjungtiva: Tidak anemis

Sklera : Tidak ikterik
Leher : JVP tidak meningkat, KGB tidak teraba
Thorak :Cor BJ I-II reguler, murmur (-), Gallop (-)
Pulmo :Vesikuler +/+ N, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Abdomen :
-Inspeksi : Datar
-Palpasi : Supel, NT + di perut kanan atas, Hepar dan Lien tidak
Teraba membesar, Murphy sign (+)
-Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen
-Auskultasi : Bising Usus (+) normal
Ekstremitas :
Ekstremitas atas : akral hangat +/+, CRT <2” , turgor baik, edema -/-
Ekstremitas Bawah: akral hangat +/+, CRT<2”, turgor baik, edema -/-

Status Lokalis :
Inspeksi : Pada inspeksi perut datar, tidak ada jaringan parut, tidak ada kelainan.
Palpasi : Pada palpasi terdapat nyeri tekan perut kanan atas dan ulu hati(+)
Auskultasi : Pada auskultasi terdengar bising usus (+).
Perkusi : Perkusi dalam batas normal

PEMERIKSAN PENUNJANG

HB : 11,0 g/dl

Lekosit : 15820 /mm3

Trambosit : 226.000/mm3

Hematrokit : 36%

Gds : 128mg/dl

IV.RESUME

Pasien datang ke RS dengan keluhan nyeri pada perut kanan atas. Pasien telah
merasakan nyeri pada perut kanan atas kurang lebih selama 1 minggu. nyeri dirasakan
hilang timbul, menjalar hingga kebagian punggung Pasien sering memakan makanan yang
berlemak seperti gorengan. Pasien tidak merasakan adanya panas badan, buang air kecil
normal warnanya kekuningan dan buang air besar normal warnanya kuning kecoklatan, tidak
ada mual, tidak ada muntah, dan rasa sakit yang pasien rasakan sampai mengganggu
aktivitas.
Pada pemeriksaan status generalis, semua dalam batas normal. Pada
pemeriksaan status lokalis didapatkan nyeri tekan pada perut kanan atas dan nyeri ulu
hati. Sebelumnya pasien tidak pernah menderita keluhan seperti ini dan di keluarga
juga tidak pernah ada yang menderita keluhan seperti ini.

V.DIAGNOSIS BANDING

Kolelitiasis

Kolesistitis

Hepatitis
VI.SARAN PEMERIKSAAN

Ultrasonografi (USG)

VII.DIAGNOSA KERJA

Kolelitiasi

VIII. TERAPI

 IVFD RL 20 gtt/i
 Inj Ceftriaxon 2x1
 Inj Ranitidin 2x1
 Inj Keterolak 3 x1
 Inj dexametason 2 x1

VIII. RENCANA

 USG

Follow up 1

Minggu 11/08/2019

S : -nyri perut kanan atas ( + )

-mual(+)

- kepala terasa sakit (+)

O:

Status Generalis :Kesadaran: Compos mentis

Tanda vital :
TD = 120/80mmHg
RR = 22 x/menit
N = 80 x/menit
S = 36,70C

Abdomen :
-Inspeksi : Datar
-Palpasi : Supel, NT + di perut kanan atas, Hepar dan Lien tidak
Teraba membesar, Murphy sign (+)

A :Sup kolelitiasis
P . TERAPI

 IVFD RL 20 gtt/i
 Inj Ceftriaxon 2x1
 Inj Ranitidin 2x1
 Inj Keterolak 3 x1
 Inj dexametason 2 x1

Follow up 2

Senin 12/08/2019

S : -nyri perut kanan atas ( + )

-mual(-)

- kepala terasa sakit (-)

O:

Status Generalis :Kesadaran: Compos mentis

Tanda vital :
TD = 110/80mmHg
RR = 22 x/menit
N = 80 x/menit
S = 36,50C

Abdomen :
-Inspeksi : Datar
-Palpasi : Supel, NT + di perut kanan atas, Hepar dan Lien tidak
Teraba membesar, Murphy sign (+)

A : kolelitiasis

P:

TERAPI

 IVFD RL 20 gtt/i
 Inj Ceftriaxon 2x1
 Inj Ranitidin 2x1
 Inj Keterolak 3 x1
 Inj dexametason 2 x1

Hasil pemeriksan usg

Follow up 3

Selasa 13/08/2019

S : -nyri perut kanan atas ( + )

-mual(-)

- kepala terasa sakit (-)

O:

Status Generalis :Kesadaran: Compos mentis

Tanda vital :
TD = 125/80mmHg
RR = 22 x/menit
N = 82x/menit
S = 36,80C

Abdomen :
-Inspeksi : Datar
-Palpasi : Supel, NT + di perut kanan atas berkurang, Hepar dan Lien tidak
Teraba membesar, Murphy sign (+)

A : kolelitiasis

P:

TERAPI

 Cifixim 2x100mg
 Asam mefenamat 3 x500mg
 Ranitidin 2 x 150 mg
 dexametason 2 x1

Rencana :

-Pasien pulang