ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU POST PARTUM

DI KLINIK PRATAMA AZ-ZAHRA

Stase Maternitas

Disusun oleh:

Audy Amelia 2014901010

PROGRAM AHLI STUDI NERS KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TANGERANG

2020-2021
 FORMAT PENGKAJIAN POST PARTUM

Nama Mahasiswa : Audy Amelia

Tanggal pengkajian : 03/06/2021
NPM : 2014901010
Ruangan/RS : Klinik Pratama Az-Zahra

DATA UMUM KLIEN

1. Inisial klien : Ny. Y Inisial Suami : Tn.A
2. Usia : 32thn Usia : 41thn
3. Status Perkawinan : Menikah Status Perkawinan : Menikah
4. Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
5. Pendidikan Terakhir : SMA Pendidikan Terakhir : SMA

Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang Lalu

Keadaan
Tipe Jenis BB Bayi Masalah
No. Tahun Penolong
Persalinan Kelamin Lahir waktu Kehamilan
lahir
1 2014 Normal Dokter P 2,9 Baik Tidak ada
Terlilit
2 2021 Normal Bidan L 3,6 Lewat HPL
tali pusat
Pengalaman menyusui : Ya Berapa lama : 1thn

Riwayat Kehamilan Saat Ini :

1. Berapa Kali Periksa Hamil : Setiap bulan
2. Masalah Kehamilan :
Ny. Y hamil gestasi 40-41mgg datang ke klinik bersama suami pada hari Rabu tanggal 2
Juni 2021 pukul 20.30 WIB dengan keluhan mengeluarkan cairan air ketuban terus
menerus saat di VT sudah pembukaan 2cm. Hasil pem. TFU: 30cm, Djj: 144x/mnt teratur,
LILA:-, L1: Bokong, L2: Puka, L3: Kepala , L4: sudah masuk PAP. HPHT: 23/08/2020.
HPL: 30 Mei 2021. Bayi lahir spontan, menangis kuat, tonus otot aktif, warna kulit
kemerahan, BB: 3600gr, P: 49cm, A/S 9/10.
Riwayat Persalinan :
1. Jenis persalinan : Spontan
Tgl/Jam : 01.33 WIB
2. Jenis Kelamin Bayi : L, BB/PB : 3,600gram/49cm, A/S 9/10
3. Perdarahan : 100cc
4. Masalah Dalam Persalinan : terlilit tali pusat dan lewat HPL

Riwayat Ginekologi :
1. Masalah Ginekologi : tidak terkaji
2. Riwayat KB : suntik

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status Obstetrik : NH 1 P2 A0 Bayi Rawat Gabung : Ya.
Keadaan Umum : Kesadaran: CM
BB/TD : 68Kg/150cm
Tanda Vital: Tekanan darah : 110/80mmHg, Nadi : 80x/menit, Suhu : 36,6OC, Pernapasan :
22x/menit

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala Leher :
Kepala : bentuk kepala simetris, tidak ada alopesia, distribusi rambut merata,

tidak ada nyeri tekan

Mata : Bentuk mata simetris, pupil miosis 3 mm, konjungtiva anemis,

seklera anikterik, fungsi penglihatan baik.

Hidung : Bentuk hidung simetris, distribusi bulu hidung merata, hidung terlihat

bersih, tidak ada polip, fungsi penciuman baik.

Mulut : Bentuk mulut simetris, mulut terlihat bersih, bibir terlihat pucat,

jumlah gigi lengkap, tidak ada tonsillitis dan stomatitis.

Telinga : Bentuk telinga simetris, tidak ada infeksi telinga, telinga terlihat

bersih, tidak ada nyeri tekan pada tulang mastoid dan fungsi

pendengaran baik.

Leher : Bentuk leher simetris, tidak ada pembengkakan vena jugulari, karotis

maupun kelenjar tiroid, tidak ada nyeri menelan fungsi menelan baik.

Masalah khusus : Tidak ada

Dada :
Jantung : Suara jantung s1 s2 lup dup, tidak ada suara jantung tambahan.

Paru : Ekspansi paru simetris, tidak ada sesak nafas, suara paru vesikuler

Payudara : Tidak ada keluhan pada payudara

Puting susu : Tidak terkaji

PengeluaranASI : Belum keluar ASI

Masalah Khusus : Tidak ada

Abdomen :
Uterus :Tinggi fundus uterus : 30 cm, Kontraksi : Ya

Leopold I : Bokong

Leopold II : Punggung kanan

Leopold III : Kepala, Penurunan kepala ; sudah

Leopold IV : Sudah masuk PAP bagian kepala

Fungsi Pencernaan : Tidak ada masalah fungsi pencernaan

Perineum dan Genital :

Vagina : Varises ; Ya/Tidak

Kebersihan : Klien mengatakan vaginanya selalu di bersihkan

Keputihan : Tidak ada

Jenis/Warna : Tidak berbau

Konsistensi : Normal
Hemorrhoid : Tidak ada. Derajat Tidak ada. Lokasi Tidak ada. Berapa lama Tidak ada.

Nyeri : Tidak.

Masalah Khusus : tidak ada.

Tanda REEDA :
R : Kemerahan (Ya)
E : Bengkak (Tidak)
E : Echimosis (Tidak)
D : Discharge (Tidak ada)
A : Approximate (Baik)

Kebersihan vagina : Bersih, mengeluarkan darah dari vagina

Lokia : Mengeluarkan darah dari vagina
Jumlah : 100cc, Jenis/warna : Merah tua/Konsistensi: Kental
Bau : Tidak berbau
Hemorrhoid : Tidak ada, Derajat: - Lokasi : -
Berapa lama : Ketika bergerak tetapi masih bisa ditahan, Nyeri : (Ya)
Masalah Khusus : Terdapat 6 jahitan pada vagina.
Ekstremitas :
Ekstremitas atas & bawah :

Edema : Tidak

Varises : Tidak

Eliminasi :
Urine : BAK 3 kali/1 jam sesudah melahirkan

BAB : BAB 1 kali/ 1jam sesudah melahirkan

Masalah Khusus : Tidak ada

Istirahat dan Kenyamanan :

Pola Tidur : Ny.Y tampak teridur 2jam sesudah melahirkan dan sesudah menyusui

bayinya.

Pola tidur saat ini : Tidak terkaji, Keluhan ketidaknyamanan : Tidak ada

Sifat : Tidak terkaji, Intensitas : Tidak ada.

Mobilisasi dan Latihan :
Tingkat mobilisasi : Dibantu perawat dan keluarga.

Masalah Khusus : Ny. Y terlihat keletihan

Nutrisi dan Cairan :

Asupan Nutrisi : Susu, nasi, sayuran dan buah-buahan

Nafsu makan : Baik

Asupan Cairan : Air mineral dan susu, Cukup

Masalah Khusus : tidak ada

Keadaan Mental
Adaptasi Psikologis : Dapat beradaptasi normal

Penerimaan terhadap kehamilan :Klien mengatakan menerima kehamilan anak keduanya

Masalah Khusus : Tidak ada

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

Masalah :
Ny.Y mengatakan nyeri dibagian vagina, luka epiostomi derajat 2 (6jahitan), nyeri skala 4
nyeri hilang timbul. Ny.Y tampak meringis, Ny.Y tampak kesulitan bergerak dan aktivitas
dan dibantu oleh suaminya, Ny.Y masih dibantu perawat saat menggendong bayinya, Ny.Y
mengatakan lupa cara memberi ASI pada bayinya karena sudah lama tidak memegang bayi,
Ny.Y tampak kaku kesulitan menggendong bayinya sambil menyusui. TFU: 2jari dibawah
pusat.
Perencanaan Pulang : 3 Juni 2021
 ANALISA DATA

N DATA PENYEBAB MASALAH

O
1 DS : Proses persalinan Nyeri melahirkan

 Ny.Y mengatakan

nyeri dibagian Perubahan fisiologis

kemaluannya

 Luka epiostomi Luka epiostomi derajat 1

derajat 2 (6jahitan)

 Ny.Y mengatakan Proses involusi

nyeri skala 4

 Ny.Y mengatakan Nyeri melahirkan

nyerinya hilang

timbul

DO :

 Ny.Y terlihat meringis

 Hasil TTV : TD

110/80mmHg, N

60x/menit, RR

22x/menit, Suhu 36,70C

 Terapi farmakologi

Tablet FE 1x1

Asamefenamat 3x1

Amoxilin 3x1

Vitamin ASI 1x1

Salep Gentamicin 2x1

2. DS: Perubahan menjadi orangtua Ketidakefektifan

 Ny.Y mengatakan menyusui

lupa cara memberi Kesulitan menggendong dan
ASI pada bayinya.
menyusui bayi
 Ny.Y mengatakan
lupa karena sudah
lama tidak Kurang pengetahuan
memegang bayi
karena jarak anak
pertama dan kedua Kurangnya terpapar informasi
lumayan jauh.
DO:
Ketidakefektifan meyusui
 Ny.Y tampak kaku

dan kesulitan

menggendong

bayinya sambil

menyusui.

 ASI Ny.Y terlihat

keluar hanya sedikit

3 DS: Perubahan fisiologis Keletihan

 Ny.Y mengatakan

lemas Proses persalinan

DO:

 Ny.Y terlihat Penurunan energi pada tubuh

keletihan 1jam

setelah melahirkan Keletihan

 Hasil TTV : TD

110/80mmHg, N
80x/menit, RR:

20x/menit, Suhu

36,70C
Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri melahirkan b.d proses persalinan

2. Menyusui tidak efektif b.d kurang terpapar informasi tentang metode menyusui

3. Keletihan b.d kondisi fisiologis

 PERENCANAAN KEPERAWATAN

No Diagnosa SLKI SIKI

1 Nyeri melahirkan b.d Setelah dilakukan tindakan
proses persalinan selama 1x24 jam diharapkan
nyeri melahirkan cukup menurun
dengan kriteria hasil:
1. Tingkat Nyeri (L.08066)
- Keluhan nyeri menurun
- Gelisah menurun
- Meringis menurun
- Kesulitan tidur
menurun
- Pola tidur membaik
2. Kontrol Nyeri (L.08063)
- Melaporkan nyeri
terkontrol meningkat
- Kemampuan
mengenali onset nyeri
meningkat
- Kemampuan
mengenali penyebab
nyeri meningkat
- Kemampuan
mengunakan
teknik non-
farmakologis
meningkat
- Dukungan orang
terdekat meningkat
- Pengunaan analgetik
menurun
Manajemen Nyeri (I.08238)
Observasi
- Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respons nyeri non
verbal
- Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
- Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
- Identifikasi pengaruh
budaya terhadap respons
nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri
pada kualitas hidup
- Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan
- Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik
- Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis, akupresur,
terapi music, biofeedback,
terapi pijat, aromaterapi
teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/ dingin, terapi
bermain)
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis.
suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
- Fasilitas istirahat dan tidur
- Pertimbangan jenis dan
sumber nyeri dalam
3. Penyembuhan luka pemilihan strategi meredakan
(L.14130) nyeri
- Pembentukan jaringan Edukasi
parut menurun - Jelaskan penyebab, periodde,
- Peradangan luka dan pemicu nyeri
menurun - Jelaskan strategi meredakan
- Peningkatan suhu kulit nyeri
menurun - Anjurkan memonitor nyeri
- Infeksi menurun secara mandiri
- Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaboratif
- Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

Pemberian Analgesik (I.08243)

Observasi
- Identifikasi karakteristik nyeri
(mis, pencetus, pereda,
kualitas, lokasi, intensitas,
frekuensi, durasi)
- Identifikasi riwayat alergi obat
- Identifikasi kesesuaian
analgesic (mis. narkotika,
non-narkotik, atau NSAID)
dengan tingkat keparahan
nyeri
- Monitor tanda-tanda vital
sebelum dan sesudah
pemberian analgesic
- Monitor efektifitas analgesic
Terapeutik
- Diskusikan jenis analgesic
yang disukai untuk mencapai
analgesic optimal, jika perlu
- Pertimbangkan penggunaan
infus kontinu, atau bolus
opioid untuk mempertahankan
kadar dalam serum
- Tetapkan target efektifitas
 analgesic untuk
mengoptimalkan respons
pasien
- Dokumentasikan respon
terhadap efek analgesic untuk
mengoptimalkan respons
pasien
- Dokumentasikan respons
terhadap efek analgesic dan
efek yang tidak diinginkan
Edukasi
- Jelaskan efek terapi dan efek
samping obat
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian dosis
dan jenis analgesic, sesuai indikasi
Perawatan Pascapersalinan

 moitor tanda-tanda vital

 monitor keadaan lokia

(warna, jumlah, bau dan

bekuan)

 periksa perineum atau

robekan (edema,

kemerahan, ekimosis,

pengeluaran, penyatuan

jahitan)

 monitor nyeri

 monitor status pencernaan

 monitor tanda homan

 identifikasi kemampuan ibu

merawat bayi
  ajarkan ibu mengatasi nyeri

secara nonfarmokologis

(teknik distraksi)

Perawatan Perineum

 inspeksi insisi atau robekan

periuneum

 fasilitasi dalam

membersihkan perineum

 pertahankan perineum tetap

kering

 berikan posisi nyaman

 bersihkan perineum secara

teratur

 berikan pembalut yang

menyerap cairan

 ajarkan pasien dan keluarga

mengobservasi tanda

abnormal pada periuneum

(kemerahan, infeksi,

pengeluaran cairan yang

abnormal)
2. Menyusui tidak Setelah dilakukan tindakan Edukasi Menyusui

efektif b.d kurang selama 1x24 jam diharapkan  Identifikasi kesiapan dan

terpapar informasi menyusui tidak efektif dengan emampuan menerima

tentang metode ekspetasi membaik dengan informasi

menyusu kriteria hasil:  Identifikasi tujuan atau

Status Menyusui keinginan menyusui

 Perlekatan bayi pada  Sediakan materi dan media

payudara ibu cukup pendidikan kesehtan

meningkat  Berikan kesempatan untuk

 Kemampuan ibu bertanya

memposisikan bayi degan  Dukung ibu dalam

benar cukup meningkat meningkatkan kepercayaan

 Tetesan ASI cukup diri dalam menyusui

meningkat  Libatkan sistem pendukung:

 Suplai ASI cukup suami, keluarga, tenaga

meningkat kesehatan, masyarakat

 Hisapan bayi cukup  Ajarkan 4 posisi menyusui

meningkat dan perlekatan dengan benar

Dukungan Keluarga  Ajarkan perawtan payudara

 Anggota keluarga postpartum (mis. memerah

verbalisasi keinginan ASI, pijat payudara, pijat

untuk mendukung ibu oksitosin)

 Anggota keluarga Pendampingan Proses Menyesui

berpartisipasi dalam  Monitor kemampuan ibu

mendukung untuk menyusui

 Monitor kemampuan bayi

menyusu

 Dampingi ibu selama

kegiatan menyusui
 berlangsung

 Dukung ibu meningkatkan

kepercayaan diri untuk

menyusui dengan

menggunakan boneka saat

membantu ibu

memposisikan bayinya

 Dampingi ibu

memposisikan bayi dengan

benar untuk menyusu

pertama kali

 Berikan ibu pujian,

informasi dan saran

terhadap perilaku positif

dalam menyusui

 Diskusi masalah selama

menyusui (mis. nyeri,

bengkak pada payudara,

lecet pada puting) untuk

mencari solusinya.

 Ajarkan ibu mengenali

tanda bayi ingin menyusu

 Ajarkan ibu mengeluarkan

ASI untuk diolesi pada

puting sebelum dan sesudah

 menyusui, agar kelenturan

puting tetap terjaga

 Ajarkan ibu mengarahkan

mulut bayi dari arah bawah

kearah puting ibu

3. Keletihan b.d kondisi Setelah dilakukan tindakan Edukasi Aktivitas/Istirahat

fisiologis selama 1x24 jam diharapkan  Edukasi kesiapan dan

keletihan membaik dengan kemampuan menerima

kriteria hasil: informasi

Tingkat Keletihan  Jelaskan pentingnya

 Verbalisasi kepulihan melakukan aktivitas fisik

energi cukup meningkat  Ajarkan cara

 Tenaga cukup meningkat mengidentifikasi kebutuhan

istirahat

Manajemen Energi

 Identifikasi gangguan fungsi

tubuh yang mengakibatkan

kelelahan

 Monitor kelelahan fisik dan

emosional

 Monitor pola dan jam tidur

 Sediakan lingkungan

nyaman

 Berikan aktivitas distraksi

secara bertahap
 Fasilitasi duduk disisi

tempat tidur, jika tidak

dapat berpindah atau

berjalan

 Anjurkan melakukan

aktivitas secara bertahap

 Anjurkan menghubungi

perawat jika tanda dan

gejala keleahan tidak

berkurang
 IMPLEMENTASI

NO. Hari/Tgl Dx. Implementasi Evaluasi

DX Keperawatan
1 Rabu, 3 Juni Nyeri  Mengidentifikasi lokasi, S:
2021 melahirkan  Ny.Y mengatakan
b.d proses karakteristik, durasi,
persalinan nyeri dibagian
frekuensi, kualitas,
kemaluannya
intensitas nyeri
berkurang
 Mengidentifikasi skla
 Ny.Y mengatakan
nyeri
nyeri skala 3
 Mengidentifikasi faktor
(ringan)
memperberat dan
 Ny.Y mengatakan
memperingan nyeri
nyeri berkurang
 Memberikan terapi
setelah dilakukan
nonfarmokologis (teknik
teknik distraksi
distraksi)
O:
 Mengkontrol  Klien sudah tidak

lingkungan yang tampak meringis

memperberat rasa nyeri  Klien tampak lebih

 Memfasilitasi istirahat rileks

dan tidur  Hasil TTV : TD

 Menjelaskan strategi 120/80mmHg, N

meredakan nyeri 80x/menit, RR

 Mengkolaborasi 22x/menit, Suhu 36,70C

pemeberian analgetik  Terapi farmakologi

Tablet FE 1x1

Asamefenamat 3x1
 Amoxilin 3x1

Vitamin ASI 1x1

Salep Gentamicin 2x1

A:
 Masalah nyeri
teratasi
P: Intervensi dihentikan
(pasien pulang)
2 Rabu, 3 Juni Menyusui  Mengidentifikasi S:
2021 tidak efektif  Klien mengatakan
b.d kurang kesiapan dan emampuan
mengerti apa yang
terpapar
informasi menerima informasi sudah dijelaskan
tentang
oleh perawat tetang
metode  Mengidentifikasi tujuan
menyusui cara menyusui
atau keinginan dengan benar
menyusui  Klien mengatakan
akan sering melatih
 Menyediakan materi
cara menyusui
dan media pendidikan O:
 Klien tampak
kesehtan
paham apa yang
 Memberikan
sudah dijelaskan
kesempatan untuk
oleh perawat
bertanya
 ASI klien terlihat
 Mendukung ibu dalam
lebih lancar
meningkatkan
 Keluarga klien
kepercayaan diri dalam
tampak memberikan
menyusui
dukungan kepada
 Melibatkan sistem
klien
pendukung: suami,
A:
keluarga, tenaga
 Masalah menyusui
tidak efektif teratasi
kesehatan, masyarakat
  Mengajarkan 4 posisi P: Intervensi dihentikan
(pasien pulang)
menyusui dan

perlekatan dengan benar

 Mengajarkan perawatan

payudara postpartum

(mis. memerah ASI,

pijat payudara, pijat

oksitosin)
3 Rabu, 3 Juni Keletihan b.d  Mengedukasi kesiapan S:
2021 kondisi  Klien mengatakan
fisiologis dan kemampuan sudah memahami
apa yang sudah
menerima informasi dijelaskan untuk
melakukan aktivitas
 Menjelaskan pentingnya secara bertahap
O:
melakukan aktivitas  Klien tampak
memhami apa yang
fisik sudah dijelaskan
 Klien tampak lebih
 Mengajarkan cara berenergi
 Keluarga klien
mengidentifikasi tampak memberikan
dukungan
kebutuhan istirahat A:
 Masalah keletihan
teratasi
P: intervensi dihentikan
(pasien pulang)