Jadual Ketiga

(Subperaturan 7(1))

PERATURAN-PERATURAN PENDIDIKAN
(PENERIMAAN MASUK MURID KE SEKOLAH, PENYIMPANAN
DAFTAR DAN SYARAT BAGI PENGEKALAN MURID
BELAJAR DI SEKOLAH) 1998

PERMOHONAN UNTUK BERTUKAR SEKOLAH

OLEH MURID WARGANEGARA

Pengarah Pelajaran Negeri : PEJABAT PENDIDIK DAERAH

Nama dan alamat sekolah : SMK BANDAR SERI PUTRA, BANDAR SERI PUTRA, 43000 KAJANG

BUTIR-BUTIR TENTANG PERTUKARAN SEKOLAH

1. Nama Murid : ADAM HARITH BIN MOHD AMIR TAN

2. Jantina : LELAKI
3. Tarikh Lahir : 07/10/2006 No. Kad Pengenalan / Surat Beranak :
_______________
061007-03-1045
_________________________
:
4. Bangsa : MELAYU
5. Tarikh Pendaftaran (sekolah sekarang) :
6. Nama Biasiswa : Jumlah Biasiswa (RM) : Setahun
7. Tahun terakhir / tingkatan tertinggi : TINGKATAN 3 FIRUS
8. Jika sekolah menengah aliran, (nyatakan) : -

9. * Kelulusan : UPSR : 2A 3B 1D
PT3 : -
SPM : -

10. Nama Ibu/Bapa/Penjaga : WAN SITI KHADIJAH HAFSAH BINTI WAN HUSIN
*Sila lampirkan sesalinan keputusan peperiksaan
11. Alamat Ibu/Bapa/Penjaga : PT 3167 TAMAN IMPIANA KAMPUNG KEPAS 17000
PASIR MAS KELANTAN

12. Alamat surat-menyurat baru (jika lain dari no.11) : -sda-

13. Sekolah baru yang dipilih :

i) Pilihan Pertama : SMK PANGLIMA RAJA, PASIR MAS KELANTAN

ii) Pilihan Kedua :
iii) Pilihan Ketiga :

14. Sebab-sebab pertukaran : BERPINDAH

15. Tarikh pertukaran yang dikehendaki : 1/4/2021
16. Ulasan guru besar atau Pengetua :

Cop
Rasmi

Tarikh : 31/3/2021
(Tandatangan guru besar
atau pengetua )

Untuk kegunaan Jabatan Pelajaran Negeri *diluluskan /

tidak diluluskan untuk penerimaan masuk ke sekolah

mulai dari tarikh yang dipohon.

* potong jika tidak berkenaan

Cop Rasmi

(Tandatangan Pengarah Pelajaran (Tarikh)

Negeri)

Sila sertakan dokumen yang berikut dengan borang ini :

(i) Surat nikah / perakuan pendaftaran perkahwinan ibu bapa.

(ii) Perintah Mahkamah tentang hak jagaan, jika ibu bapa bercerai / berpisah;
Atau
(iii) Surat daftar anak angkat mengikut seksyen 25 Akta Pengangkutan 1952

Dibuat 15 Jun 1998