BAB I

STATUS PASIEN
I. Identitas Pasien
Nama : Tn. TBS
No RM : 01793429
Usia : 64 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Jagakarsa, Jakarta Selatan
Pendidikan : Tamat Akademi/Universitas
Pekerjaan : Wiraswasta
Status pernikahan : Menikah

II. Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan istri pasien pada tanggal
19 Juni 2021 di ruang 622 lantai 6 utara Gedung Teratai RSUP Fatmawati

A. Keluhan Utama
Kelemahan tubuh sisi kiri sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Kelemahan tubuh sisi kiri mulai dirasakan pasien sejak 2 hari SMRS.
Keluhan pertama kali dirasakan pagi hari saat pasien selesai mandi. Tiba-tiba
pasien merasa tangan dan kaki kiri lemas dan sulit digerakkan. Sekitar 30 menit
kemudian cara bicara pasien mulai tidak jelas dan bibir tampak mencong. Tidak
ada penurunan kesadaran, nyeri kepala, mual, dan muntah. Selain itu pasien
juga mengeluh demam tinggi, sesak nafas dan batuk berdahak. Kemudian
pasien dibawa ke IGD RS PON oleh keluarga pasien. Saat di RS PON pasien
dirawat selama 2 hari, istri pasien tidak ingat tindakan atau pemeriksaan apa
saja yang telah dilakukan. Tidak ada hasil radiologi yang diserahkan ke
 keluarga pasien. Karena pasien diduga terkana COVID-19 maka pasien dirujuk
ke RSUP Fatmawati dan dilakukan foto polos thorax dengan hasil kesan
pneumonia. Setelah dirawat 1 hari di IGD dan terbukti swab PCR SARS-COV
2 negatif maka pasien dipindahkan ke HCU 5 selatan gedung teratai. Setelah
menjalani perawatan selama 14 hari di HCU, kondisi pasien mulai membaik
dan dipindahkan ke ruang rawat biasa. Riwayat darah tinggi diketahui sejak 3
tahun yang lalu, namun pasien tidak berobat. Riwayat kencing manis
disangkal.
Saat ini pasien hari perawatan ke-15. Pasien masih merasa lemas pada
tubuh sisi kiri dan masih agak sesak. Pasien masih bicara pelo dan mulutnya
mencong. Tidak ada keluhan nyeri kepala, kejang, muntah, atau tersedak.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluhan kelemahan anggota tubuh sebelumnya pernah dialami 6 bulan
yang lalu. Saat itu pasien mengeluh kedua tangan dan kedua kaki lemas dan
sulit digerakkan. Keluhan muncul mendadak saat pasien akan berangkat
bekerja. Tidak ada bicara pelo atau mulut mencong. Pasien langsung dibawa
ke RS Hermina Depok, dirawat selama 2 hari di IGD namun tidak dilakukan
pemeriksaan lebih lanjut sehingga keluarga pasien meminta pulang paksa.
Kemudian pasien dibawa ke terapi selama 1 bulan dan setelahnya pasien bisa
berjalan kembali dan tangannya dapat berfungsi seperti normal. Selang waktu
5 bulan baru muncul gejala saat ini namun hanya lemah satu sisi badan.
Riwayat darah tinggi dan kolesterol (+) sejak 3 tahun yang lalu, namun tidak
berobat. Riwayat kencing manis, jantung, ginjal disangkal. Riwayat trauma
kepala tidak ada. Tidak ada alergi makanan ataupun obat.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat darah tinggi, stroke, kencing manis, jantung, dan ginjal disangkal.
 E. Riwayat Personal dan Sosial
Pasien adalah seorang guru olahraga di sebuah SMP. Pasien rutin
berolahraga setiap mengajar seperti berenang, voli, dan olahraga lainnya.
Riwayat merokok dan konsumsi alkohol disangkal. Pasien suka mengkonsumsi
makan makanan yang berlemak dan bersantan.

III. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 19 Juni 2021 di ruang 622 lantai 6
utara gedung teratai RSUP Fatmawati.

Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis

Tanda vital :
Tekanan darah : 159/74 mmHg
Frekuensi nafas : 24x/menit on nasal kanul 3L
Frekuensi nadi : 82x/menit
Suhu : 36,8oC
Antropometri
BB : 65 kg TB : 160 cm
IMT : 25,3 kg/m2→ Overweight

 Mata
Konjungtiva anemis(+/+), sklera ikterik (-/-)

 Telinga,Hidung,Tenggorokan
Hidung :
- Inspeksi : Deformitas (-), kavum nasi lapang, sekret (-/-), deviasi septum (-).
- Palpasi :Nyeri tekan sinus (-)
Telinga :
- Preaurikuler : hiperemis (-/-), abses (-/-), massa (-/-), skar (-/-),
- Aurikuler : normotia, hiperemis (-/-), pseudokista (-/-),
- Postaurikuler : hiperemis (-/-), abses (-/-), massa (-/-), skar (-/-),
- Liang telinga : lapang, serumen (-/-), Ottorhea (-/-)
Tenggorokan dan Rongga mulut :
Inspeksi :
- Bucal : warna normal, ulkus (-)
- Lidah : massa (-), ulkus (-), lidah kotor (-)
- Faring: tidak hiperemis
- Tonsil : T1/T1
- Mukosa mulut licin, tidak hiperemis
- Oral hygiene baik

 Leher
- Inspeksi : bentuk simetris, warna normal, penonjolan vena jugularis (-), massa
(-), retraksi suprasternal (-), tidak tampak perbesaran KGB
- Palpasi : pulsasi arteri carotis normal, perbesaran thyroid (-), posisi trakea
ditengah, KGB tidak teraba membesar
- Auskultasi : bruit (-),
- Tekanan vena jugularis tidak meningkat, 5+2 cmH2O

 Paru
- Inspeksi : Penggunaan otot bantuan nafas (-/-), retraksi sela iga (-/-), bentuk
dada normal, barrel chest (-), pelebaran sela iga (-/-), tumor (-/-), skar (-),
emfisema subkutis (-/-), pergerakan kedua paru simetris statis dan dinamis, pola
pernapasan normal
- Palpasi : massa (-/-), emfisema subkutis (-/-), ekspansi dada sama pada kedua
hemitoraks, vocal fremitus tidak dapat dinilai, pelebaran sela iga (-/-)
 - Perkusi :
Sonor pada kedua lapang paru
- Auskultasi : Vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

 Jantung
- Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat
- Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba pada linea midklavikulasinistra ICS V, thrill
(-), heaving (-)
- Perkusi : Batas jantung kanan ICS V linea parasternalis dextra, batas jantung
kiri ICS V satu jari mediallinea midklavikulasinistra
- Auskultasi : BJ I-II reguler normal, murmur (-), gallop(-)

 Abdomen
- Inspeksi : simetris, buncit, striae (-), skar (-), penonjolan (-), bekas operasi (-),
kaput medusa (-)
- Auskultasi : BU (+) normal, bruit (-)
- Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium (-), massa (-), hepar dan lien tidak
teraba
- Perkusi : timpani, shifting dullnes (-)

 Ekstremitas
- Akral teraba hangat, sianosis (-), CRT < 2 detik, edema (-/-).

1.4 Pemeriksaan Neurologis

A. GCS
E4M6V5

B. Pupil
Bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, RCL +/+, RCTL +/+
C. Tanda Rangsang Meningeal Kanan Kiri
Kaku Kuduk : (-) (-)
Laseque : >70° >70°
Kernig : >135° > 135°
Brudzinski I : (-) (-)
Brudzinski II : (-) (-)

D. Saraf-saraf Kranialis
Kanan Kiri
N. I : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N.II
Acies Visus : 1/60 terbatas ruang 1/60 terbatas ruang
Lapang pandang : Baik Baik
Melihat Warna : Baik Baik
Funduskopi : tidak dilakukan tidak dilakukan
N. III, IV, VI Kanan Kiri
Kedudukan Bola Mata : Orthoforia Orthoforia
Pergerakan Bola Mata
Ke Nasal : Baik Baik
Ke Temporal : Baik Baik
Ke Nasal Atas : Baik Baik
Ke Nasal Bawah : Baik Baik
Ke Temporal Atas : Baik Baik
Ke Temporal Bawah : Baik Baik
Eksophthalmus : (-) (-)
Nistagmus : (-) (-)
Pupil : Isokhor Isokhor
Bentuk : Bulat, Ø 3mm Bulat, Ø 3mm
 Refleks Cahaya Langsung : (+) (+)
Refleks Cahaya tak Langsung : (+) (+)
Akomodasi : (+) (+)
Konvergensi : ` Baik Baik
N. V Kanan Kiri
Cabang Motorik :
M. Masseter : Normal Normal
M. Temporalis : Normal Normal
Cabang Sensorik
Optahalmik : Normostesi Normotesi
Maxilla : Normostesi Normotesi
Mandibularis : Normostesi Normostesi
N. VII
M. Frontalis : Simetris Simetris
M. Orbicularis Oculi : Simetris Simetris
M. Buccinator : Simetris Simetris
M. Orbicularis Oris : Asimetris, plica nasolabial kiri lebih datar
Pengecap lidah : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N. VIII
Vertigo : (-)
Nistagmus : (-)
Rhine : (+) (+)
Webber : Tidak ada lateralisasi Tidak ada lateralisasi
Schwabach :Sama dengan pendengar Sama dengan pendengar
N. IX, X
Uvula : Uvula ditengah, tidak ada deviasi
Arkus faring : Tidak terdapat deviasi
Refleks muntah : tidak dilakukan
 N. XI Kanan Kiri
Mengangkat bahu : Normal Normal
Menoleh : Normal Normal
N. XII
Saat statis : deviasi ke sisi kanan
Pergerakan Lidah : deviasi ke sisi kiri
Atrofi : (-)
Fasikulasi : (-)
Tremor : (-)
Kesan : parese N VII sinistra sentral
parese N XII sinistra sentral
E. Sistem Motorik
Trofi : eutrofi/eutrofi
Tonus : normotonus
Kekuatan motorik : 4444 1111
4444 1111

F. Refleks Fisiologis
Refleks-refleks Fisiologis Kanan Kiri
Biseps : (+3) (+3)
Triseps : (+2) (+2)
Patella : (+3) (+3)
Achilles : (+2) (+2)
Klonus
Klonus Lutut : (-) (-)
Klonus Tumit : (+) (+)
G. Refleks-refleks Patologis Kanan Kiri
Babinsky : (+) (+)
Chaddock : (-) (-)
Oppenheim : (-) (-)
 Gordon : (-) (-)
Gonda : (-) (-)
Schaeffer : (-) (-)
Hoffman Tromner : (-) (-)
Rossolimo : (-) (-)
Mendel Bechterew : (-) (-)
H. Sistem Sensorik
Proprioseptif : hipestesia sinistra
Eksteroseptif : hipestesia sinistra

I. Fungsi Otonom
Miksi : On DC
Defekasi : baik
Sekresi Keringat : Normohidrosis
J. Fungsi Keseimbangan dan Koordinasi
Tes Romberg : tidak dilakukan
Tes Heel to Toe : tidak dilakukan
Tes supinasi-pronasi : tidak dilakukan
Tes Tunjuk-Telunjuk : tidak dilakukan
Tes Jari-Hidung : baik

1.5 Pemeriksaan Penunjang

 Laboratorium (11/06/2021)
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

- Hemoglobin 11,0 g/dl 13.2-17,3 g/dl

- Hematokrit 32,8% 40-52 %
- Leukosit 9,4 ribu/UI 5-10 ribu/ul
- Trombosit 397 ribu 150-440 ribu/ul
Kimia Klinik
 Fungsi Hati
- SGOT 17U/I 0-34U/I
- SGPT 17U/I 0-40U/I

Fungsi Ginjal
- Ureum Darah 22,1 mg/dl 16.6-48.5 mg/dl
- Kreatinin Darah 1 mg/dl 0.51-0.95 mg/dl

Elektrolit

- Natrium 138 mmol/l 136 – 147 mmol/l

- Kalium 3.5 mmol/l 3.5 - 5.10 mmol/l
- Klorida 107 mmol/l 95-109 mmol/l

Analisa Gas Darah

pH 7.45 7.37 – 7.44
PCO2 36.2 mmHg 35.0 – 45.0 mmHg
PO2 75.8 mmHg 83.0 – 108.0 mmHg
HCO3 25.2 mmol/L 21.0 – 28.0 mmol/L
O2 saturasi 96.4% 95 – 99%
Total CO2 26.3 mmol/L 19.0 – 24.0 mmol/L

 Ro Thorax (09/06/2021)
 Kesan :
- Infiltrat di lapang bawah paru kanan
- Kardiomegali dengan kalsifikasi aorta

1.6 Resume
Pasien laki-laki, 64 tahun datang dengan keluhan kelemahan tubuh sisi
kiri sejak 2 hari SMRS. Keluhan mendadak setelah pasien mandi pagi.
Keluhan disertai bicara pelo dan mulut mencong. Tidak ada penurunan
kesadaran, kejang, nyeri kepala, muntah. Riwayat hipertensi dan kolesterol
sejak 2 th yang lalu, namun tidak berobat. Pasien suka makan makanan
berlemak dan bersantan. Riwayat kelemahan kedua tangan dan kaki 6 bulan
yang lalu namun kembali pulih. Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD 159/74
mmHg, hemiparese duplex, parese N VII dan XII sinistra sentral. Foto polos
thorax menunjukkan adanya pneumonia.

1.7 Diagnosis
  Diagnosis klinis
- Hemiparese duplex, parese N VII dan XII sinistra sentral
 Diagnosis topis : subkorteks kanan dan kiri
 Diagnosis etiologis : trombosis
 Diagnosis patologis : infark
 Diagnosis Kerja :
- CVD SI onset hari ke 15
- Pneumonia
- Hypertensive Heart Disease (HHD)
- Anemia

1.8 Rencana Pemeriksaan

- CT Scan tanpa kontras

1.9 Tatalaksana
Non-Medikamentosa
 Edukasi terkait penyakit, faktor risiko, serta prognosis penyakit
 Oksigenasi nasal kanul 3lpm
 Mobilisasi miring kanan-kiri
 Diet 2000 kkal/hari per NGT
 Konsul ke TS Spesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Medik
 Konsul ke TS Spesialis Pulmonologi

Medikamentosa
- IVFD NaCl 0,9% 500cc/24 jam
- Ceftriaxon 2x2 gr IV
- Levofloxacin 1x750 mg IV
- Clopidogrel 1x75mg PO
- Asam folat 1x75 mg PO
- Citicholine 2x500 mg PO
- Amlodipin 1x10 mg PO
- Bisoprolol 1x1,25 mg PO
- Atorvastatin 1x20 mg PO

1.9Prognosis

Ad vitam : Dubia ad bonam

Ad fungsionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam