ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

H DENGAN DIAGNOSA MEDIS

CLOSED FRAKTUR DISTAL RADIUS DEXTRA (POST OP PRIF) DIRUANGAN
YUDHA. RS RUMKIT TK.II PROF.Dr.J.A.LATUMETEN AMBON

Nama Mahasiswa :
NPM :
Tempat Praktek :
Tanggal Praktek :

A. Data Biografi
Nama : No. Register :
Umur :
Suku/Bangsa :
Status Perkawinan :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Tanggal Masuk RS: ( WIT)
Tanggal Pengkajian : ( WIT)
Catatan Kedatangan : Kursi Roda ( ), Ambulans ( ), Brankar ( )

Keluarga terdekat yang dapat dihubungi:

Nama : No. Telpon :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Sumber Informasi :
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama :

Alasan Masuk RS :

2. Riwayat Penyakit Sekarang:

Faktor Pencetus :
Sifat Keluhan :

Berat ringannya keluhan :

Lamanya keluhan :

Keluhan saat pengkajian :

 Diagnosa Medik:
1. Tanggal:
2. Tanggal:

C. Riwayat Kesehatan Dahulu

Alergi:

Obat-obatan yang pernah digunakan:

Obat-obatan (Resep / Bebas) Dosis Dosis Terakhir Frekuensi

D. Riwayat Kesehatan Keluarga

Penyakit menular atau keturunan dalam keluarga:

E. Pola Fungsi Kesehatan (Gordon)

1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehataan
Persepsi terhadap penyakit:
 Penggunaan Tembakau :

Alkohol :

2. Pola Nutrisi dan Metabolisme

3. Pola Eliminasi

0 = Mandiri 3 = Dibantu orang lain dan peralatan

1 = Dengan alat bantu 4 = Ketergantungan / ketidakmampuan
2 = Dibantu orang lain
Kegiatan 0 1 2 3 4
Makan dan minum
Mandi
Berpakaian / berdadan
Toiletting
Mobilisasi ditempar tidur
Berpindah
Berjalan
Menaiki tangga
 Alat bantu :

Kekuatan otot :

Kemampuan ROM :

Keluhan saat beraktivitas :

4. Pola Istirahat dan Tidur

5. Pola Kognitif dan Persepsi

Kesadaran :
GCS :

6. Persepsi Diri dan Konsep Diri

Perasaan klien tentang masalah kesehatan :
 7. Pola Peran Hubungan

8. Pola Seksual dan Reproduksi

Masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit :

9. Keyakinan dan Kepercayaan

F. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Kesadaran :
GCS :
BB : Kg
TB : cm
2. Tanda-Tanda Vital
TD : MmHg
Nadi : x/m
Pernapasan : x/m
0
Suhu : C
SpO2 : %
3. Kulit
4. Kepala / Rambut
Inspeksi :

Palpasi :

5. Mata
Inspeksi :

Palpasi :
6. Telinga
Inspeksi :

Palpasi :
7. Hidung dan Sinus
Inspeksi :

Palpasi :
8. Mulut dan Tenggorokan
Inspeksi :

Palpasi :
9. Leher
Inspeksi :

Palpasi :

10. Thoraks atau Paru

Inspeksi :
 Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

11. Jantung
Inspeksi :

Palpasi :

Auskultasi :

12. Abdomen
Inspeksi :

Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
13. Genetalia :
14. Rektal :
15. Ekstremitas
Inspeksi :

Palpasi :

Kekuatan Tonus Otot :

16. Vaskuler Perifer
CRT :
Clubbing :
Perubahan warna :
17. Neurologis
GCS :
Motorik :

Sensorik:
Saraf kranial:
1. Nervus I (Olfaktorius) :

2. Nervus II (Optikus) :

3. Nervus III (Okulomotorius):

4. Nervus IV (Troklearis) :

5. Nervus V (Trigeminus) :

6. Nervus VI (Abdusen) :

7. Nervus VII (Facial) :

8. Nervus VIII (Hipoglosus) :

9. Nervus IX (Vestibulokoklearis) :

10. Nervus X (Vagus) :

11. Nervus XI (Asesorius) :

12. Nervus XII (Hipoglosus) :

G. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
No. Hari / Tgl Janis Pemeriksaan Hasil Nilai Interpretasi
Normal

Pemeriksaan Diagnostik
1. Hasil baca foto
H. Penatalaksanaan Pengobatan
No. Tgl dan waktu Jenis (Oral / IV / IM / Topikal Dosis Indikasi
 KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

 ANALISA DATA

Tanggal Data Etiologi Masalah

 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
2.
3.
 RENCANA INTERVENSI

Diagnosa Keperawatan
Hari/Tanggal Waktu Intervensi
(Tujuan, Kriteria Hasil)
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tg No. Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (Soap) Para

l Dx f