TUGAS ASUHAN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT KASUS 1

DISUSUN OLEH
NAMA : TATANG SETIYOBUDI
NPW : 200101062P

UNIVERSITAS AISYAH PRINGSEWU

JURUSAN SI KEPERAWATAN KONVERSI
2020/2021
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT

Nama pasien : Tn. F Umur : 40 tahun Jenis kelamin: √ L P

No. RM :00426735
Nama keluarga : Tn. K
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat rumah : Karang Tanjung, Kec. Padang Ratu, Kab. Lampung Tengah
Telp. 085876784676
Diagnosa Medis : Fraktur Cervical 1 Dengan Dislokasi Keposterior
Stenosis Berat Medula Spinalis C1-C2
Datang tanggal: 28/01/2011 Pukul : 02:00 wib
Kendaraan: √ Ambulan  Mobil pribadi  Lainnya : ...................................................
Keluhan utama : klien rujukan dari RS Soedono dengan keluhan kelemahan anggota gerak sejak 5 hari
yang lalu, klien merasa kelemahan anggota gerak semakin memberat, makan dan minum baik, kline
tampak menggunakan colar neck.
Riwayat penyakit : satu bulan sebelum masuk RS Dr. Soetdono pasien mengalami kecelakaan mobil
yang ditumpangai pasien masuk kelubangdn kepala pasien terbentur atap mobil sampai 4x, saat itu
pasien pingsan kira-kira 20 menit, perdarahan THT tidak ada, mutah tidak ada dan pasien masih
mengingat peristiwa sebelum kejadian. Pasien mengalamai kelemahan keempat anggota gerak, nyeri
hebat dileher bagian belakang, dan dipasang colar neck. Jika BAK pasien ngompol, pasien juga tidak
bisa BAB. Klien dirawat di RS Soedono madiun selama 10 hari, pasien masih menggunakan kateter
sejak pulang dari RS Soedono sampai saat ini dan untuk bisa BAB dibantu dengan klisma, sejak
pulang dari RS Soedono pasien menjalani fisioterpisebanyak 9 kali yang dilakukan oleh
fisioterapisagar bisa berjalan dengan lancar. Saat difisioterapi kepala pasien ditarik.
Riwayat hipertensi, DM, penyakit jantung disangkal, riwayat pemberian seteroid di RS Soedono tidak
diketahui.

Masalah/Diagnosa
Pengkajian Keperawatan Keperawatan Tindakan keperawatan
A. Airway  Aktual   Membersihkan jalan napas
√ Bebas Risiko  Memasang collar neck
 Tidak bebas : Bersihan jalan napas  Melakukan pengisapan/suction
tidak efektif
 Pangkal lidah jatuh  Melakukan head tilt - chin lift
 Sputum  Melakukan jaw thrust
 Darah  Memasang oro/naso faringeal
 Spasme airway

 Benda Asing  Melakukan Heimlick Manuveur

Suara napas:  Memberikan posisi nyaman
√ Normal fowler / semi fowler
 Stridor  Mengajarkan teknik batuk efektif
 Tidak ada suara napas
Lain-lain : ……………........................
Lain-lain……………….................
...........................................................
..........................................................
B. Breathing  Aktual   Mengobservasi frekuensi, irama,
1. Pola napas Risiko kedalaman pernapasan

 Apnea  Sesak Pola napas tidak efektif  Mengobservasi tanda-tanda

distres pernapasan: penggunaan
 Bradipnea  Takipnea
 Aktual  otot bantu, retraksi interkosta,
 Orthopnea
Resiko napas cuping hidung
2. Frekuensi napas: 20x/mnt
Gangguan pertukaran  Memberikan posisi semi
3. Bunyi napas:
gas fowler jika tidak ada kontra
√ Vesikuler  Whezing indikasi
 Stridor  Ronchi  Melakukan fisioterapi dada
4. Irama napas jika tidak ada kontra indikasi
√ Teratur  Tidak teratur  Kolaborasi:
5. Tanda distres pernapasan o Memberi oksigen 3 ltr/mnt
Penggunaan otot bantu via nasal canul
Retraksi dada/interkosta o Pemeriksaan AGD
 Cuping hidung
6. Jenis pernapasan: Lain-lain: ………................................

√ Pernapasan dada ..........................................................

 Pernapasan perut ...........................................................

7. Lain-lain………………................
C. Circulation  Aktual  Risiko  Mengkaji nadi: frekuensi,
1. Akral: Perfusi jaringan irama dan kekuatan

√ Hangat  Dingin perifer tidak efektif  Menilai akral

2. Pucat :  Mengukur TD
 Aktual  Risiko  Memberikan cairan peroral
 Ya √ Tidak
Defisit Volume Cairan  Memonitor perubahan turgor,
3. Sianosis :
membran mukosa dan
 Ya √ Tidak
capillary refill time
4. Pengisian Kapiler :
 Mengidentifikasi
 < 2 detik √ > 2 detik
sumber perdarahan
5. Nadi:
 Memberikan penekanan
a. Frekuensi : 96x/mnt
langsung pada sumber
b. Irama: perdarahan
√ Reguller  Irreguler  Memberi posisi syok
c. Kekuatan:
 √ Kuat  Lemah (tungkai lebih tinggi dari
6. TD : 130/80mmHg jantung)

7. Kelembaban kulit :  Memasang kateter/kondom urin

√ Lembab  Kering  Memonitor intake – output caitan

8. Turgor:
Kolaborasi:
√ Normal  Kurang
 Memasang infus IV, cairan
Lain-lain………………..................... Rl, sebanyak 15000cc/24jam
 Tranfusi darah........................cc
Lain-lain : .........................……..........
D. Disability  Aktual √Risiko √ Mengobservasi perubahan
1. Tingkat kesadaran : CM Perfusi jaringan tingkat kesadaran

2. Nilai GCS serebral tidak √ Mengkaji pupil: isokor, diameter

efektif dan repon cahaya
E: 4 M : 6 V: 5 = 15
√ Mengukur kekuatan otot
3. Pupil
 Mengkaji karakteristik nyeri
 Isokor 
Anisokor Respon Cahaya : +  Meninggikan kepala15-30o
/ - Diameter : jika tidak ada kontraindikasi.

√ 1 mm  2 mm √ Kolaborasi;

□ 3 mm  4 m m Memberikan terapi sesuai

indikasi:- inj mecobalamin 2x500u
4. Ekstremitas
- pasang colar neck
Sensorik √ Ya  Tidak
Motorik √ Ya  Tidak Lain-lain :……………….

5. Kekuatan otot : 1
E. Exposure √ Nyeri √ Mengkaji karakteristik nyeri
1. Adanya trauma pada daerah :  Kerusakan dengan PQRST.
benturan kepala Mobilitas Fisik √ Mengajarkan teknik relaksasi.
2 Adanya jejas/luka pada daerah : - √ Membatasi aktivitas yang
3 Ukuran : - meningkatkan intensitas nyeri

4 Kedalaman luka: - √ Mengobservasi tanda-tanda

adanya sindrom kompartemen
5 Lain-lain : fraktur pada sevical
(nyeri lokal daerah cedera, pucat,
.
penurunan mobilitas, penurunan
tekanan nadi, nyeri bertambah
saat digerakkan, perubahan
sensori / baal & kesemutan)
 Melakukan pembalutan
 Melakukan pembidaian
√ Kolaborasi :
o Analgetik
- Inj ketorolac 3x1 ampul
- Inj ranitidine 2x1 ampul
Paraf dan nama jelas : tatang setiyobudi
 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI

Nama Pasien : Tn. F

No. Medical Record : 00426735
Tanggal : 28/01/2011
Jam TINDAKAN KEPERAWATAN Paraf Jam EVALUASI KEPERAWATAN Paraf

22:00 √ Mengobservasi perubahan tingkat 22:30 S:pasien megatakan nyaman

Wib kesadaran Wib extermitas terasa berat.

√ Mengkaji pupil: isokor, diameter

dan repon cahaya O : kesadaran CM

√ Mengukur kekuatan otot

√ Kolaborasi;
Memberikan terapi sesuai
indikasi:
- inj mecobalamin 2x500u
- pasang colar neck
A: masalah Risiko Perfusi jaringan
serebral tidak efektif
P : lanjut intervensi
- Mengobservasi perubahan tingkat
Tatang kesadaran Tatang

- Mengukur kekuatan otot

√ Mengkaji karakteristik nyeri S: pasien mengatakan nyeri berkurang

22:00 22:30
dengan PQRST.
Wib Wib O: sekala nyeri berkurang 7 menjadi 4
√ Mengajarkan teknik relaksasi.
√ Membatasi aktivitas yang
A: masalah nyeri teratasi
meningkatkan intensitas nyeri
√ Mengobservasi tanda-tanda P : lanjut intervensi
adanya sindrom kompartemen (nyeri - Mengobservasi tanda-tanda
lokal daerah cedera, pucat, adanya sindrom kompartemen
penurunan mobilitas, penurunan (nyeri lokal daerah cedera, pucat,
tekanan nadi, nyeri bertambah saat penurunan mobilitas, penurunan
digerakkan, perubahan sensori / baal tekanan nadi, nyeri bertambah saat
& kesemutan) digerakkan, perubahan sensori /
√ kolaborasi : baal & kesemutan)
o Analgetik
-injek ketorolac 3x1 ampul
-injek ranitidine 2x1 ampul
Tatang Tatang