IKATAN AHLI PENGADAAN INDONESIA

E-mail : iapi.jatim@yahoo.com
Telp. : (031)5312144 pswt 365
DEWAN PENGURUS DAERAH JAWA TIMUR

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA

Isilah dengan lengkap semua bagian dalam formulir pendaftaran ini

1.   Profil Pribadi calon Anggota

Nama Lengkap :

Jenis kelamin : Pria Wanita

Pendidikan : SLTA / SMK S2 S3

D3 S1

Tempat / Tanggal Lahir

/
DD MM YYYY
Alamat Rumah :

Kota : Provinsi : Kode Pos :

*Telepon : * Handphone :
-

*Email :

Memiliki keahlian pengadaan barang/jasa :

A. Sertifikat Ahli Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah : YA Tidak

Peringkat kelulusan : L2 L4 L5

Nomor Ujian / Nomor Sertifikat :

B. Sertifikat Ahli Pengadaan lainnya :

a.
b.
c.

1 Formulir Pendaftaran IAPI

 IKATAN AHLI PENGADAAN INDONESIA
E-mail : iapi.jatim@yahoo.com
Telp. : (031)5312144 pswt 365
DEWAN PENGURUS DAERAH JAWA TIMUR

2.   Profil Organisasi / Lembaga tempat bekerja

Nama Organisasi / Lembaga tempat bekerja :

Jabatan : Bidang :

No. Pegawai/NIP :

Alamat (kantor) :

Kota : Provinsi : Kode Pos :

* Telepon : * Fax :
- -

Website :

Alamat Surat Menyurat : Rumah Kantor

3. Mengetahui IAPI dari :

Rekomendasi Pengurus/Anggota IAPI; Lain-lain……………………

Website LKPP;

4. Rekomendasi
1 Nama :
Daerah / Cabang :
Nomor Telp. / Hp. :
E-mail :

2 Nama :
Daerah / Cabang :
Nomor Telp. / Hp. :
E-mail :

2 Formulir Pendaftaran IAPI

 IKATAN AHLI PENGADAAN INDONESIA
E-mail : iapi.jatim@yahoo.com
Telp. : (031)5312144 pswt 365
DEWAN PENGURUS DAERAH JAWA TIMUR

5. Persetujuan
Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia menjadi anggota Ikatan Ahli Pengadaan
Indonesia (IAPI) dan akan memenuhi semua persyaratan dan ketentuan Anggota seperti yang
tercantum dalam Anggaran Rumah Tangga (ART) IAPI (pasal 2).

……………., Tanggal…………………  
Foto Berwarna
Ukuran 4 X 6

…………...……………………………….
(nama jelas)

*Catatan : sangat penting dicantumkan untuk kelancaran komunikasi

Kelengkapan Formulir:
1. Fotokopi KTP
2. Fotokopi Sertifikat Ahli Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
3. Membayar uang pangkal & Iuran tahun pertama senilai Rp. 450.000,-
ke nomor Rek. BTN : 0032701500003803 an. DPD Ikatan Ahli Pengadaan Indonesia jawa Timur
4. Pas foto berwarna
5. Formulir dan seluruh kelengkapannya (fotokopi dokumen dan bukti transfer pembayaran)
dapat di fax ke : 031-5344756 atau dikirim ke alamat email : iapi.jatim@yahoo.com,

3 Formulir Pendaftaran IAPI