Anda di halaman 1dari 1

MKU/FORM-01/MD/016/007

LAPORAN KEJADIAN KEADAAN DARURAT

Kejadian Keadaan Darurat Tindakan yang diambil


Tanggal Kejadian :
Jam Kejadian :
Keadaan Darurat :
Lokasi :
Departemen :
Dilaporkan oleh :

Verifikasi Keadaan Darurat Dokumentasi

Jumlah Korban Rincian


Meninggal
Luka
1. Berat
2. Ringan
Tindakan Koreksi
Tindakan PIC Due Date Tanggal selesai

Close Out
Ahli K3 Umum MR