Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN


RUMAH SAKIT PUSAT OTAK NASIONAL Prof. Dr. dr. MAHAR MARDJONO JAKARTA
Jl. M.T. Haryono Kav.11 Cawang, Jakarta Timur 13630
Telp. (021) 2937 3377 (Hunting), Fax. (021) 2937 3445, 2937 3385
Website: rspon.co.id; Email : info@rspon.co.id; rspotakn@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Virza Chairunnisa Latuconsina


NIP : NPN20181652
Pangkat / Golongan :-
Jabatan : Dokter Umum
SatuanKerja : Instalasi Gawat Darurat

Dengan ini saya menyatakan selama menjalankan cuti tahunan mulai tanggal 13 Mei 2021
sampai dengan tanggal 13 Mei 2021 bersedia untuk mematuhi ketentuan sebagai berikut:

1. Bersedia tidak melakukan kegiatan bepergian keluar daerah dan /atau kegiatan mudik
lainnya selama berlakunya Pembatasan Kegiatan Bepergian ke Luar Daerah dan/atau
Mudik dan/atau Cuti Bagi Pegawai Aparatur Sipil Negara Dalam Masa Pandemik
Corona Virus Disease 2019 (COVID-19).
2. Tidak mengikuti atau menghadiri kegiatan berkumpul seperti Acara Keluarga, Pesta,
Seminar, berkunjung ketempat wisata, dan kegiatan lainnya diluar rumah.
3. Diperbolehkan keluar rumah jika ada keperluan mendesak terkait memenuhi
kebutuhan makanan, kesehatan dan keselamatan diri atau keluarga.
4. Jika melanggar ketentuan tersebut diatas maka saya bersedia membatalkan Cuti
Tahunan yang sudah dijalankan dan dianggap tidak masuk kerja tanpa keterangan
dan dikenai sanksi Disiplin Pegawai sesuai ketentuan Peraturan Pemerintah Nomor
53 Tahun 2010.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Jakarta, 6 Mei 2021

Pegawai yang bersangkutan

Materai Rp. 10.000

dr. Virza Ch Latuconsina


NIP. NPN20181652