INFORMED CONSENT

No. Kode :
No. Revisi :
SOP
Tgl. Terbit :
Halaman : 1/2

PUSKESMAS CHRISTINA NGITUNG, SST

MALEI Nip. 19730409 199203 2 004

1. Pengertian Informed consent adalah pemberian informasi kepada pasien dan persetujuan
pasien sebelum tindakan medis dilakukan
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah bagi petugas didalam penyampaian
informasi kepada pasien saat pelaksanaan permintaan persetujuan pasien
sebelum dilakukan tindakan medis
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Malei nomor
_________________________ tentang pelayanan klinis puskesmas Malei
4. Referensi 1. Undang-undang republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang praktik
kedokteran pasal 45 ayat (1) sampai dengan (6)
2. Undang-undang republik Indonesia Nomor 36 pasal 68 Tahun 2014 tentang
kesehatan
3. Peraturan menteri kesehatan republik Indonesia nomor 1419/Menkes / Per/X/2015
tentang penyelenggaraan praktik kedokteran
4. Peraturan menteri kesehatan republik Indonesia nomor 585/Menkes/Per/ IX/1989
tentang persetujuan tindakan medic
5. Prosedur 1. Petugas menyiapkan formulir informed cosent
2. Petugas menjelaskan tentang diagnosa penyakit dan indikasi tindakan
3. Petugas menjelaskan tentang tindakan yang akan dilakukan
4. Petugas menjelaskan tentang manfaat tindakan
5. Petugas menjelaskan tentang resiko/ kemungkinan komplikasi tindakan
6. Petugas menjelaskan akibat jika tidak dilakukan tindakan
7. Petugas menjelaskan informasi lainnya yang mungkin masih diperlukan
8. Petugas mengecek pemahaman pasien/keluarga
9. Setelah pasien atau keluarga paham tentang tindakan yang akan dilakukan
dan setuju dilakukan tindakan, petugas mengisi formulir informad consent
10. Petugas meminta pasien atau keluarganya untuk menandatangani formulir
informed consent dengan di sertai saksi
11. Petugas menandatangani informed consent yang sudah ditandatangani
pasien atau keluarga dan saksi

12. Jika pasien atau keluarga tidak setuju untuk dilakukan tindakan, petugas
meminta pasien atau keluarga nya untuk menandatangani formulir
penolakan tindakan

1/1
6. Bagan -
Alir
7. Unit 1. UGD
Terkait 2. Poli umum
3. Poli gigi
4. KIA/KB
5. Kamar bersalin

8. Dokumen -
Terkait

1/2