Nomor RM : …………………………….

Nama : …………………………….
Tanggal Lahir : ……………… Umur : …….
Jenis Kelamin : L/P

CLINICAL PATHWAY
DIABETES MELITUS TIPE 2
(TANPA KOMPLIKASI)

Expected Length of Stay : 7 (tujuh hari)

Clinical pathway ini dikembangkan dengan input dari staf DPJP,perawat, serta tim kesehatan
lainnya yang terlibat dalam perawatan pasien. Setiap saran dan kritik bisa disampaikan kepada
Unit Pelayanan Jaminan Mutu (UPJM)
Clinical pathway ini didesain untuk membantu proses perawatan dan pengobatan dengan
menyediakan kerangka kerja yang diharapkan, bukan untuk menggantikan penilaian tim
perawat/ dokter. Jika pasien tidak sesuai dengan kerangka umum clinical pathway, maka
dikeluarkan dari clinical pathway.
Semua instruksi dokter, catatan perawatdan catatan klinis lainnya didokumentasikan di form
catatan terintegrasi. Semua informasi tambahan/ informasi lainnya didokumentasikan di
lembar lainnya yang sesuai.

Petunjuk Pengisian
1. Clinical Pathway diisi oleh Dokter/Perawat yang terlatih
2. Pastikan sticker identitas terpasang pada kolom yang sesuai
3. Pastikan sticker CP Diabetes Melitus tipe 2 Tanpa Komplikasi sudut kanan atas pada cover
rekam medis (Poliklinik atau IGD)
4. Catat tanggal di atas setiap kolom, dan waktu ditulis sesuai dengan pelaksanaan tindakan
5. Setiap shift perawat harus melengkapi semua kolom (kolom implementasi) dengan cara:
 Beri tanda Ceklist () untuk setiap tindakan yang dilaksanakan (sesuai dengan frekuensi
tindakan)
 Beri tanda Silang (X) untuk setiap tindakan yang tidak bisa dilaksanakan pada pasien atau
 Beri tanda “VAR” untuk setiap tindakan atau kondisi pasien yang merupakan varian dari
pathway, ditulis di lembar pencatatan varian
 Berikan penjelasan pada kolom keterangan, apabila tindakan tidak dilaksanakan atau
terjadi varian
6. Setiap petugas yang mengisi harus mencantumkan nama lengkap dan paraf pada kolom yang
diminta
7. Alur Clinical Pathway terdapat di Poli Penyakit dalam , IRDM, Ruang Rawat Penyakit Dalam
8. Penulisan sticker CP mohon menggunakan spidol artline 70 berwarna hitam
 Tanggal:

Hari rawat 1 Implementasi

Keterangan
P S M
Perawat
1. Menerima pasien masuk admisi
2. Mencatat identitas pasien (surat pengantar rawat)
3. Menyiapkan Rekam Medis
4. Periksa kelengkapan Rekam Medis
Administrasi 5. Menjelaskan hak dan kewajiban pasien
6. Mengurus surat jaminan (untuk pasien jaminan) dan mengisi
financial consent (pasien umum dan AsKes)
7. Informed Consent
8. IPRI (Identitas Pasien Rawat Inap)
9. Tata tertib ruang rawat
Dokter
1. Pencatatan data awal pasien
2. Pemeriksaan awal:
Pengkajian/ a. Anamnesis
Pemeriksaan b. Pemeriksaan Fisik
Awal untuk c. Pemeriksaan Penunjang
Penegakan 3. Memberikan General Informed Consent
Diagnosis DPJP/Residen/Perawat
1. Pencatatan data awal pasien
2. Pengkajian awal keperawatan
Medik
1. Evaluasi Kesadaran dan Vital SIgn
2. Evaluasi status gizi
Pemantauan
DPJP/Residen/Perawat
Umum 1. Pemantauan Kesadaran dan Vital Sign
2. Pemantauan status gizi

 Pemeriksaan Penunjang :
o Laboratorium
Darah Lengkap
Pemeriksaan GDS
Penunjang Urinalisis
Ureum
Creatinin
o EKG
Penegakan 1. Penegakan Diagnosis
Diagnosis dan
Keputusan 2. Penetapan Tata laksana regimen terapi
Tindakan
Medik
o Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit
dan kondisi pasien
Kebutuhan
Edukasi Perawat
o Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang rencana
asuhan keperawatan selama pasien di rawat
Kalori
Pria BB ideal x 30 kal / kgBB
Wanita BB ideal x 25 kal / kgBB
Karbohidrat 45 - 65% total kalori
Nutrisi
Protein 10 – 20 % total kalori
Lemak 20 - 25 % total kalori
Garam 6 - 7 gr/hari
Serat 25 gr/hari
Tatalaksana Akses Vena
Umum
Metformin 2-3 kali 500mg
Rosoglitazone 1-2 kali 4-8mg
Pioglitazone 1 kali 45mg
Gligenclamide 1 kali 2,5-5mg
Glikazid 1-2 kali 80mg
Glipizid 1-2 kali 5-10mg
Klorpropamid 1 kali 100-200mg
Obat-obatan Gliquidon 1 kali 30mg
Glimepirid 1 kali 1-4mg
Acarbose 3 kali 50-100mg
Metformin + Glibenclamide 1-2 kali 250/1,25mg, 500mg/2,5mg,
500mg/5mg
Repaglinid 3 kali 0,5-1,2mg
Nateglinid 1 kali 120mg

Perawat

Dokter Jaga /
PPDS / DPJP
 Tanggal:

Hari rawat 2 Implementasi

Keterangan
P S M
Perawat
Administrasi 1. Melakukan assessment ulang asuhan keperawatan
Dokter
1. Melakukan Assesment ulang Medis
- Anamnesa
Pengkajian/ - Pemeriksaan awal:
Pemeriksaan - Anamnesis
Awal untuk - Pemeriksaan Fisik
Penegakan - Pemeriksaan Penunjang
- Memberikan General Informed Consent
Diagnosis
DPJP/Residen/Perawat
1. Pencatatan data awal pasien
2. Pengkajian awal keperawatan
Medik
1. Evaluasi Kesadaran dan Vital SIgn
2. Evaluasi status gizi
Pemantauan
DPJP/Residen/Perawat
Umum 1. Pemantauan Kesadaran dan Vital Sign
2. Pemantauan status gizi

 Pemeriksaan Penunjang :
o Laboratorium
GDP
Pemeriksaan HBsAG
Penunjang Kolesterol total
HDL
LDL
Trigliserida

Penegakan Penegakan Diagnosis

Diagnosis dan
Keputusan Penetapan Tata laksana regimen terapi
Tindakan
Medik
o Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit
dan kondisi pasien
Kebutuhan
Edukasi Perawat
o Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang rencana
asuhan keperawatan selama pasien di rawat
Kalori
Pria BB ideal x 30 kal / kgBB
Wanita BB ideal x 25 kal / kgBB
Karbohidrat 45 - 65% total kalori
Nutrisi
Protein 10 – 20 % total kalori
Lemak 20 - 25 % total kalori
Garam 6 - 7 gr/hari
Serat 25 gr/hari
Tatalaksana Akses Vena
Umum
 Metformin 2-3 kali 500mg
Rosoglitazone 1-2 kali 4-8mg
Pioglitazone 1 kali 45mg
Gligenclamide 1 kali 2,5-5mg
Glikazid 1-2 kali 80mg
Glipizid 1-2 kali 5-10mg
Klorpropamid 1 kali 100-200mg
Obat-obatan Gliquidon 1 kali 30mg
Glimepirid 1 kali 1-4mg
Acarbose 3 kali 50-100mg
Metformin + Glibenclamide 1-2 kali 250/1,25mg, 500mg/2,5mg,
500mg/5mg
Repaglinid 3 kali 0,5-1,2mg
Nateglinid 1 kali 120mg

Kondisi pasien stabil

Outcome Gula darah terkontrol

Perawat
Mobilisasi o Mobilisasi pasien

Perawat

Dokter Jaga /
PPDS / DPJP
 Tanggal:

Hari rawat 3 Implementasi

Keterangan
P S M
Perawat
Administrasi 1. Melakukan assessment ulang asuhan keperawatan
Dokter
1. Melakukan Assesment ulang Medis
- Anamnesa
Pengkajian/ - Pemeriksaan awal:
Pemeriksaan - Anamnesis
Awal untuk - Pemeriksaan Fisik
Penegakan - Pemeriksaan Penunjang
- Memberikan General Informed Consent
Diagnosis
DPJP/Residen/Perawat
1. Pencatatan data awal pasien
2. Pengkajian awal keperawatan

Medik
1. Evaluasi Kesadaran dan Vital SIgn
2. Evaluasi status gizi
Pemantauan
Umum DPJP/Residen/Perawat
1. Pemantauan Kesadaran dan Vital Sign
2. Pemantauan status gizi

 Pemeriksaan Penunjang :
Pemeriksaan o Laboratorium
Penunjang GDP

Penegakan Penegakan Diagnosis

Diagnosis dan
Keputusan Penetapan Tata laksana regimen terapi
Tindakan
Medik
o Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit
dan kondisi pasien
Kebutuhan
Edukasi Perawat
o Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang rencana
asuhan keperawatan selama pasien di rawat
Kalori
Pria BB ideal x 30 kal / kgBB
Wanita BB ideal x 25 kal / kgBB
Karbohidrat 45 - 65% total kalori
Nutrisi
Protein 10 – 20 % total kalori
Lemak 20 - 25 % total kalori
Garam 6 - 7 gr/hari
Serat 25 gr/hari
Tatalaksana Akses Vena
Umum
 Metformin 2-3 kali 500mg
Rosoglitazone 1-2 kali 4-8mg
Pioglitazone 1 kali 45mg
Gligenclamide 1 kali 2,5-5mg
Glikazid 1-2 kali 80mg
Glipizid 1-2 kali 5-10mg
Klorpropamid 1 kali 100-200mg
Obat-obatan Gliquidon 1 kali 30mg
Glimepirid 1 kali 1-4mg
Acarbose 3 kali 50-100mg
Metformin + Glibenclamide 1-2 kali 250/1,25mg, 500mg/2,5mg,
500mg/5mg
Repaglinid 3 kali 0,5-1,2mg
Nateglinid 1 kali 120mg

Kondisi pasien stabil

Outcome Gula darah terkontrol

Perawat
Mobilisasi o Mobilisasi pasien

Perawat

Dokter Jaga /
PPDS / DPJP
 Tanggal:

Hari rawat 4 Implementasi

Keterangan
P S M
Perawat
Administrasi 1.Melakukan assessment ulang asuhan keperawatan
Dokter
1. Melakukan Assesment ulang Medis
- Anamnesa
Pengkajian/ - Pemeriksaan awal:
Pemeriksaan - Anamnesis
Awal untuk - Pemeriksaan Fisik
Penegakan - Pemeriksaan Penunjang
- Memberikan General Informed Consent
Diagnosis
DPJP/Residen/Perawat
1. Pencatatan data awal pasien
2. Pengkajian awal keperawatan

Medik
1. Evaluasi Kesadaran dan Vital SIgn
2. Evaluasi status gizi
Pemantauan
Umum DPJP/Residen/Perawat
1. Pemantauan Kesadaran dan Vital Sign
2. Pemantauan status gizi

 Pemeriksaan Penunjang :
Pemeriksaan o Laboratorium
Penunjang GDP

Penegakan Penegakan Diagnosis

Diagnosis dan
Keputusan Penetapan Tata laksana regimen terapi
Tindakan
Medik
o Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit
dan kondisi pasien
Kebutuhan
Edukasi Perawat
o Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang rencana
asuhan keperawatan selama pasien di rawat
Kalori
Pria BB ideal x 30 kal / kgBB
Wanita BB ideal x 25 kal / kgBB
Karbohidrat 45 - 65% total kalori
Nutrisi
Protein 10 – 20 % total kalori
Lemak 20 - 25 % total kalori
Garam 6 - 7 gr/hari
Serat 25 gr/hari
Tatalaksana Akses Vena
Umum
 Metformin 2-3 kali 500mg
Rosoglitazone 1-2 kali 4-8mg
Pioglitazone 1 kali 45mg
Gligenclamide 1 kali 2,5-5mg
Glikazid 1-2 kali 80mg
Glipizid 1-2 kali 5-10mg
Klorpropamid 1 kali 100-200mg
Obat-obatan Gliquidon 1 kali 30mg
Glimepirid 1 kali 1-4mg
Acarbose 3 kali 50-100mg
Metformin + Glibenclamide 1-2 kali 250/1,25mg, 500mg/2,5mg,
500mg/5mg
Repaglinid 3 kali 0,5-1,2mg
Nateglinid 1 kali 120mg

Kondisi pasien stabil

Outcome Gula darah terkontrol

Perawat
Mobilisasi o Mobilisasi pasien

Perawat

Dokter Jaga /
PPDS / DPJP
 Tanggal:

Hari rawat 5 Implementasi

Keterangan
P S M
Perawat
Administrasi 1. Melakukan assessment ulang asuhan keperawatan
Dokter
1. Melakukan Assesment ulang Medis
- Anamnesa
Pengkajian/ - Pemeriksaan awal:
Pemeriksaan - Anamnesis
Awal untuk - Pemeriksaan Fisik
Penegakan - Pemeriksaan Penunjang
- Memberikan General Informed Consent
Diagnosis
DPJP/Residen/Perawat
1. Pencatatan data awal pasien
2. Pengkajian awal keperawatan

Medik
1. Evaluasi Kesadaran dan Vital SIgn
2. Evaluasi status gizi
Pemantauan
Umum DPJP/Residen/Perawat
1. Pemantauan Kesadaran dan Vital Sign
2. Pemantauan status gizi

 Pemeriksaan Penunjang :
Pemeriksaan o Laboratorium
Penunjang GDP

Penegakan Penegakan Diagnosis

Diagnosis dan
Keputusan Penetapan Tata laksana regimen terapi
Tindakan
Medik
o Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit
dan kondisi pasien
Kebutuhan
Edukasi Perawat
o Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang rencana
asuhan keperawatan selama pasien di rawat
Kalori
Pria BB ideal x 30 kal / kgBB
Wanita BB ideal x 25 kal / kgBB
Karbohidrat 45 - 65% total kalori
Nutrisi
Protein 10 – 20 % total kalori
Lemak 20 - 25 % total kalori
Garam 6 - 7 gr/hari
Serat 25 gr/hari
Tatalaksana Akses Vena
Umum
 Metformin 2-3 kali 500mg
Rosoglitazone 1-2 kali 4-8mg
Pioglitazone 1 kali 45mg
Gligenclamide 1 kali 2,5-5mg
Glikazid 1-2 kali 80mg
Glipizid 1-2 kali 5-10mg
Klorpropamid 1 kali 100-200mg
Obat-obatan Gliquidon 1 kali 30mg
Glimepirid 1 kali 1-4mg
Acarbose 3 kali 50-100mg
Metformin + Glibenclamide 1-2 kali 250/1,25mg, 500mg/2,5mg,
500mg/5mg
Repaglinid 3 kali 0,5-1,2mg
Nateglinid 1 kali 120mg

Kondisi pasien stabil

Outcome Gula darah terkontrol

Perawat
Mobilisasi o Mobilisasi pasien

Perawat

Dokter Jaga /
PPDS / DPJP
 Tanggal:

Hari rawat 6 Implementasi

Keterangan
P S M
Perawat
Administrasi 1. Melakukan assessment ulang asuhan keperawatan
Dokter
1. Melakukan Assesment ulang Medis
- Anamnesa
Pengkajian/ - Pemeriksaan awal:
Pemeriksaan - Anamnesis
Awal untuk - Pemeriksaan Fisik
Penegakan - Pemeriksaan Penunjang
- Memberikan General Informed Consent
Diagnosis
DPJP/Residen/Perawat
1. Pencatatan data awal pasien
2. Pengkajian awal keperawatan

Medik
1. Evaluasi Kesadaran dan Vital SIgn
2. Evaluasi status gizi
Pemantauan
Umum DPJP/Residen/Perawat
1. Pemantauan Kesadaran dan Vital Sign
2. Pemantauan status gizi

 Pemeriksaan Penunjang :
Pemeriksaan o Laboratorium
Penunjang GDP

Penegakan Penegakan Diagnosis

Diagnosis dan
Keputusan Penetapan Tata laksana regimen terapi
Tindakan
Medik
o Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit
dan kondisi pasien
Kebutuhan
Edukasi Perawat
o Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang rencana
asuhan keperawatan selama pasien di rawat
Kalori
Pria BB ideal x 30 kal / kgBB
Wanita BB ideal x 25 kal / kgBB
Karbohidrat 45 - 65% total kalori
Nutrisi
Protein 10 – 20 % total kalori
Lemak 20 - 25 % total kalori
Garam 6 - 7 gr/hari
Serat 25 gr/hari
Tatalaksana Akses Vena
Umum
 Metformin 2-3 kali 500mg
Rosoglitazone 1-2 kali 4-8mg
Pioglitazone 1 kali 45mg
Gligenclamide 1 kali 2,5-5mg
Glikazid 1-2 kali 80mg
Glipizid 1-2 kali 5-10mg
Klorpropamid 1 kali 100-200mg
Obat-obatan Gliquidon 1 kali 30mg
Glimepirid 1 kali 1-4mg
Acarbose 3 kali 50-100mg
Metformin + Glibenclamide 1-2 kali 250/1,25mg, 500mg/2,5mg,
500mg/5mg
Repaglinid 3 kali 0,5-1,2mg
Nateglinid 1 kali 120mg

Kondisi pasien stabil

Outcome Gula darah terkontrol

Perawat
Mobilisasi o Mobilisasi pasien

Perawat

Dokter Jaga /
PPDS / DPJP
 Tanggal:

Hari rawat 7 Implementasi

Keterangan
P S M
Perawat
Administrasi 1. Melakukan assessment ulang asuhan keperawatan
Dokter
1. Melakukan Assesment ulang Medis
- Anamnesa
Pengkajian/ - Pemeriksaan awal:
Pemeriksaan - Anamnesis
Awal untuk - Pemeriksaan Fisik
Penegakan - Pemeriksaan Penunjang
- Memberikan General Informed Consent
Diagnosis
DPJP/Residen/Perawat
1. Pencatatan data awal pasien
2. Pengkajian awal keperawatan

Medik
1. Evaluasi Kesadaran dan Vital SIgn
2. Evaluasi status gizi
Pemantauan
Umum DPJP/Residen/Perawat
1. Pemantauan Kesadaran dan Vital Sign
2. Pemantauan status gizi

 Pemeriksaan Penunjang :
Pemeriksaan o Laboratorium
Penunjang GDP

Penegakan Penegakan Diagnosis

Diagnosis dan
Keputusan Penetapan Tata laksana regimen terapi
Tindakan
Medik
o Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit
dan kondisi pasien
Kebutuhan
Edukasi Perawat
o Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang rencana
asuhan keperawatan selama pasien di rawat
Kalori
Pria BB ideal x 30 kal / kgBB
Wanita BB ideal x 25 kal / kgBB
Karbohidrat 45 - 65% total kalori
Nutrisi
Protein 10 – 20 % total kalori
Lemak 20 - 25 % total kalori
Garam 6 - 7 gr/hari
Serat 25 gr/hari
Tatalaksana Akses Vena
Umum
 Metformin 2-3 kali 500mg
Rosoglitazone 1-2 kali 4-8mg
Pioglitazone 1 kali 45mg
Gligenclamide 1 kali 2,5-5mg
Glikazid 1-2 kali 80mg
Glipizid 1-2 kali 5-10mg
Klorpropamid 1 kali 100-200mg
Obat-obatan Gliquidon 1 kali 30mg
Glimepirid 1 kali 1-4mg
Acarbose 3 kali 50-100mg
Metformin + Glibenclamide 1-2 kali 250/1,25mg, 500mg/2,5mg,
500mg/5mg
Repaglinid 3 kali 0,5-1,2mg
Nateglinid 1 kali 120mg

Kondisi pasien stabil

Outcome Gula darah terkontrol

Perawat
Mobilisasi o Mobilisasi pasien

Perawat

Dokter Jaga /
PPDS / DPJP