Nomor RM : …………………………..

Nama : …………………………...
Tanggal Lahir : ………………… Umur: ….
Jenis Kelamin : L/P

CLINICAL PATHWAY
KARSINOMA COLORECTAL

Expected Length of Stay : 10 (sepuluh hari)

Clinical pathway ini dikembangkan dengan input dari staf DPJP, perawat, serta tim kesehatan
lainnya yang terlibat dalam perawatan pasien. Setiap saran dan kritik bisa disampaikan kepada
Unit Pelayanan Jaminan Mutu (UPJM)
Clinical pathway ini didesain untuk membantu proses perawatan dan pengobatan dengan
menyediakan kerangka kerja yang diharapkan, bukan untuk menggantikan penilaian tim
perawat/ dokter. Jika pasien tidak sesuai dengan kerangka umum clinical pathway, maka
dikeluarkan dari clinical pathway.
Semua instruksi dokter, catatan perawatdan catatan klinis lainnya didokumentasikan di form
catatan terintegrasi. Semua informasi tambahan/ informasi lainnya didokumentasikan di
lembar lainnya yang sesuai.

Petunjuk Pengisian
1. Clinical Pathway diisi oleh Case Manager
2. Pastikan sticker identitas terpasang pada kolom yang sesuai
3. Pastikan sticker CP Karsinoma Kolorektal sudut kanan atas pada cover rekam medis (Poliklinik
atau IGD)
4. Catat tanggal di atas setiap kolom, dan waktu ditulis sesuai dengan pelaksanaan tindakan
5. Setiap shift perawat harus melengkapi semua kolom (kolom implementasi) dengan cara:
 Beri tanda Ceklist () untuk setiap tindakan yang dilaksanakan (sesuai dengan frekuensi
tindakan)
 Beri tanda Silang (X) untuk setiap tindakan yang tidak bisa dilaksanakan pada pasien atau
 Beri tanda “VAR” untuk setiap tindakan atau kondisi pasien yang merupakan varian dari
pathway, ditulis di lembar pencatatan varian
 Berikan penjelasan pada kolom keterangan, apabila tindakan tidak dilaksanakan atau
terjadi varian
6. Setiap petugas yang mengisi harus mencantumkan nama lengkap dan paraf pada kolom yang
diminta
7. Alur Clinical Pathway terdapat di Poliklinik, IRDM, Ruang Rawat Penyakit Dalam, Bedah, Anak
8. Penulisan sticker CP mohon menggunakan spidol artline 70 berwarna hitam
 Tanggal:

Hari rawat 1 Implementasi

Keterangan
P S M
Perawat
1. Menerima pasien masuk admisi
2. Mencatat identitas pasien (surat pengantar rawat)
3. Menyiapkan Rekam Medis
4. Periksa kelengkapan Rekam Medis
Administrasi 5. Menjelaskan hak dan kewajiban pasien
6. Mengurus surat jaminan (untuk pasien jaminan) dan mengisi
financial consent (pasien umum dan AsKes)
7. Informed Consent
8. IPRI (Identitas Pasien Rawat Inap)
9. Tata tertib ruang rawat
Dokter
1. Pencatatan data awal pasien
2. Pemeriksaan awal:
a. Anamnesis
b. Pemeriksaan Fisik
c. Pemeriksaan Penunjang
d. Komorbid
-Diabetes
Pengkajian/ -Hipertensi
Pemeriksaan -Penyakit Kardiovaskuler
Awal untuk -Penyakit Serebrovaskuler
Penegakan -Penyakit Arteri Perifer
-Penyakit Paru akut dan kronik
Diagnosis
-Infeksi Bakteri
-Gangguang elektrolit dan asam basa
-Malnutrisi
-Gangguan dan perdarahan saluran cerna
3. Memberikan General Informed Consent
DPJP/Residen/Perawat
1. Pencatatan data awal pasien
2. Pengkajian awal keperawatan
Medik
1. Evaluasi Kesadaran dan Vital SIgn
Pemantauan 2. Evaluasi status gizi
Umum DPJP/Residen/Perawat
1. Pemantauan Kesadaran dan Vital Sign
2. Pemantauan status gizi
Pemeriksaan  Pemeriksaan Penunjang :
Penunjang o Laboratorium
Darah Lengkap
GDP
Profil Lipid
Asam Urat
Protein Total
Albumin
Calsium, Magnesium, Fosfat
Serum Iron
TIBC
Feritin Serum
Apusan Darah Tepi
CEA
o Radiologi
o Kolonoskopi
o Patologi Anatomi
 o Evaluasi Histologi
Penegakan
1. Penegakan Diagnosis
Diagnosis dan
2. Penetapan Tata laksana regimen terapi
Keputusan
Tindakan
Medik
o Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit
dan kondisi pasien
Kebutuhan
Edukasi Perawat
o Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang rencana
asuhan keperawatan selama pasien di rawat
1. Kalori 30 - 35 kal/kgBB/hari
2. Lemak 30 - 40 % total kalori
Nutrisi 3. Karbohidrat 50 - 60% total kalori
4. Protein 20-30% total kalori

O2 2 - 4 L/Menit sesuai Saturasi O2

Tatalaksana Akses Vena
Umum Kateter urine (kalua perlu)
Balance Cairan

Koreksi Anemia
Tranfusi PRC/WB
ESA
Terapi besi parenteral
Koreksi Hipokalemia
Kalium Oral (KSR)
Kalium drips (KCL)
Obat-obatan Diet Tinggi Kalium
Koreksi Hiponatremia
Garam Natrium
NaCl 0,9%, NaCl3%
Bicnat
Kontrol Hipoalbuminemia
Oral : Vip Albumin
Drips : Human albumin 20% 100 cc

5 FU (Pada Dukes C)
Kemoterapi Irnotecan (CPT 11) inhibitor topoisomer
Oxaliplatin
1. Biopsi dan Elektrokoagulasi bipolar
Pembedahan
2. Lower Anterior Resection
Radioterapi

Mobilisasi

Fisioterapi
Kondisi pasien stabil
Outcome
Tanda-tanda vital baik
Perawat
Dokter jaga/
PPDS/DPJP
 Tanggal:

Hari rawat 2 Implementasi

Keterangan
P S M
Perawat
1. Menerima pasien masuk admisi
2. Mencatat identitas pasien (surat pengantar rawat)
3. Menyiapkan Rekam Medis
4. Periksa kelengkapan Rekam Medis
Administrasi 5. Menjelaskan hak dan kewajiban pasien
6. Mengurus surat jaminan (untuk pasien jaminan) dan mengisi
financial consent (pasien umum dan AsKes)
7. Informed Consent
8. IPRI (Identitas Pasien Rawat Inap)
9. Tata tertib ruang rawat
Dokter
1. Pencatatan data awal pasien
2. Pemeriksaan awal:
a. Anamnesis
b. Pemeriksaan Fisik
c. Pemeriksaan Penunjang
d. Komorbid
-Diabetes
Pengkajian/ -Hipertensi
Pemeriksaan -Penyakit Kardiovaskuler
Awal untuk -Penyakit Serebrovaskuler
Penegakan -Penyakit Arteri Perifer
-Penyakit Paru akut dan kronik
Diagnosis
-Infeksi Bakteri
-Gangguang elektrolit dan asam basa
-Malnutrisi
-Gangguan dan perdarahan saluran cerna
3. Memberikan General Informed Consent
DPJP/Residen/Perawat
1. Pencatatan data awal pasien
2. Pengkajian awal keperawatan
Medik
1. Evaluasi Kesadaran dan Vital SIgn
Pemantauan 2. Evaluasi status gizi
Umum DPJP/Residen/Perawat
1. Pemantauan Kesadaran dan Vital Sign
2. Pemantauan status gizi
Pemeriksaan  Pemeriksaan Penunjang :
Penunjang o Laboratorium
Darah Lengkap
GDP
Profil Lipid
Asam Urat
Protein Total
Albumin
Calsium, Magnesium, Fosfat
Serum Iron
TIBC
Feritin Serum
Apusan Darah Tepi
CEA
o Radiologi
o Kolonoskopi
o Patologi Anatomi
 o Evaluasi Histologi
Penegakan
1. Penegakan Diagnosis
Diagnosis dan
2. Penetapan Tata laksana regimen terapi
Keputusan
Tindakan
Medik
o Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit
dan kondisi pasien
Kebutuhan
Edukasi Perawat
o Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang rencana
asuhan keperawatan selama pasien di rawat
1. Kalori 30 - 35 kal/kgBB/hari
2. Lemak 30 - 40 % total kalori
Nutrisi 3. Karbohidrat 50 - 60% total kalori
4. Protein 20-30% total kalori

O2 2 - 4 L/Menit sesuai Saturasi O2

Tatalaksana Akses Vena
Umum Kateter urine (kalua perlu)
Balance Cairan

Koreksi Anemia
Tranfusi PRC/WB
ESA
Terapi besi parenteral
Koreksi Hipokalemia
Kalium Oral (KSR)
Kalium drips (KCL)
Obat-obatan Diet Tinggi Kalium
Koreksi Hiponatremia
Garam Natrium
NaCl 0,9%, NaCl3%
Bicnat
Kontrol Hipoalbuminemia
Oral : Vip Albumin
Drips : Human albumin 20% 100 cc

5 FU (Pada Dukes C)
Kemoterapi Irnotecan (CPT 11) inhibitor topoisomer
Oxaliplatin
1. Biopsi dan Elektrokoagulasi bipolar
Pembedahan
2. Lower Anterior Resection
Radioterapi

Mobilisasi

Fisioterapi
Kondisi pasien stabil
Outcome
Tanda-tanda vital baik
Perawat
Dokter jaga/
PPDS/DPJP
 Tanggal:

Hari rawat 3 Implementasi

Keterangan
P S M
Perawat
1. Menerima pasien masuk admisi
2. Mencatat identitas pasien (surat pengantar rawat)
3. Menyiapkan Rekam Medis
4. Periksa kelengkapan Rekam Medis
Administrasi 5. Menjelaskan hak dan kewajiban pasien
6. Mengurus surat jaminan (untuk pasien jaminan) dan mengisi
financial consent (pasien umum dan AsKes)
7. Informed Consent
8. IPRI (Identitas Pasien Rawat Inap)
9. Tata tertib ruang rawat
Dokter
1. Pencatatan data awal pasien
2. Pemeriksaan awal:
a. Anamnesis
b. Pemeriksaan Fisik
c. Pemeriksaan Penunjang
d. Komorbid
-Diabetes
Pengkajian/ -Hipertensi
Pemeriksaan -Penyakit Kardiovaskuler
Awal untuk -Penyakit Serebrovaskuler
Penegakan -Penyakit Arteri Perifer
-Penyakit Paru akut dan kronik
Diagnosis
-Infeksi Bakteri
-Gangguang elektrolit dan asam basa
-Malnutrisi
-Gangguan dan perdarahan saluran cerna
3. Memberikan General Informed Consent
DPJP/Residen/Perawat
1. Pencatatan data awal pasien
2. Pengkajian awal keperawatan
Medik
1. Evaluasi Kesadaran dan Vital SIgn
Pemantauan 2. Evaluasi status gizi
Umum DPJP/Residen/Perawat
1. Pemantauan Kesadaran dan Vital Sign
2. Pemantauan status gizi
Pemeriksaan  Pemeriksaan Penunjang :
Penunjang o Laboratorium
Darah Lengkap
GDP
Profil Lipid
Asam Urat
Protein Total
Albumin
Calsium, Magnesium, Fosfat
Serum Iron
TIBC
Feritin Serum
Apusan Darah Tepi
CEA
o Radiologi
o Kolonoskopi
o Patologi Anatomi
 o Evaluasi Histologi
Penegakan
1. Penegakan Diagnosis
Diagnosis dan
2. Penetapan Tata laksana regimen terapi
Keputusan
Tindakan
Medik
o Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit
dan kondisi pasien
Kebutuhan
Edukasi Perawat
o Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang rencana
asuhan keperawatan selama pasien di rawat
1. Kalori 30 - 35 kal/kgBB/hari
2. Lemak 30 - 40 % total kalori
Nutrisi 3. Karbohidrat 50 - 60% total kalori
4. Protein 20-30% total kalori

O2 2 - 4 L/Menit sesuai Saturasi O2

Tatalaksana Akses Vena
Umum Kateter urine (kalua perlu)
Balance Cairan

Koreksi Anemia
Tranfusi PRC/WB
ESA
Terapi besi parenteral
Koreksi Hipokalemia
Kalium Oral (KSR)
Kalium drips (KCL)
Obat-obatan Diet Tinggi Kalium
Koreksi Hiponatremia
Garam Natrium
NaCl 0,9%, NaCl3%
Bicnat
Kontrol Hipoalbuminemia
Oral : Vip Albumin
Drips : Human albumin 20% 100 cc

5 FU (Pada Dukes C)
Kemoterapi Irnotecan (CPT 11) inhibitor topoisomer
Oxaliplatin
1. Biopsi dan Elektrokoagulasi bipolar
Pembedahan
2. Lower Anterior Resection
Radioterapi

Mobilisasi

Fisioterapi
Kondisi pasien stabil
Outcome
Tanda-tanda vital baik
Perawat
Dokter jaga/
PPDS/DPJP
 Tanggal:

Hari rawat 4 Implementasi

Keterangan
P S M
Perawat
1. Menerima pasien masuk admisi
2. Mencatat identitas pasien (surat pengantar rawat)
3. Menyiapkan Rekam Medis
4. Periksa kelengkapan Rekam Medis
Administrasi 5. Menjelaskan hak dan kewajiban pasien
6. Mengurus surat jaminan (untuk pasien jaminan) dan mengisi
financial consent (pasien umum dan AsKes)
7. Informed Consent
8. IPRI (Identitas Pasien Rawat Inap)
9. Tata tertib ruang rawat
Dokter
1. Pencatatan data awal pasien
2. Pemeriksaan awal:
a. Anamnesis
b. Pemeriksaan Fisik
c. Pemeriksaan Penunjang
d. Komorbid
-Diabetes
Pengkajian/ -Hipertensi
Pemeriksaan -Penyakit Kardiovaskuler
Awal untuk -Penyakit Serebrovaskuler
Penegakan -Penyakit Arteri Perifer
-Penyakit Paru akut dan kronik
Diagnosis
-Infeksi Bakteri
-Gangguang elektrolit dan asam basa
-Malnutrisi
-Gangguan dan perdarahan saluran cerna
3. Memberikan General Informed Consent
DPJP/Residen/Perawat
1. Pencatatan data awal pasien
2. Pengkajian awal keperawatan
Medik
1. Evaluasi Kesadaran dan Vital SIgn
Pemantauan 2. Evaluasi status gizi
Umum DPJP/Residen/Perawat
1. Pemantauan Kesadaran dan Vital Sign
2. Pemantauan status gizi
Pemeriksaan  Pemeriksaan Penunjang :
Penunjang o Laboratorium
Darah Lengkap
GDP
Profil Lipid
Asam Urat
Protein Total
Albumin
Calsium, Magnesium, Fosfat
Serum Iron
TIBC
Feritin Serum
Apusan Darah Tepi
CEA
o Radiologi
o Kolonoskopi
o Patologi Anatomi
 o Evaluasi Histologi
Penegakan
1. Penegakan Diagnosis
Diagnosis dan
2. Penetapan Tata laksana regimen terapi
Keputusan
Tindakan
Medik
o Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit
dan kondisi pasien
Kebutuhan
Edukasi Perawat
o Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang rencana
asuhan keperawatan selama pasien di rawat
1. Kalori 30 - 35 kal/kgBB/hari
2. Lemak 30 - 40 % total kalori
Nutrisi 3. Karbohidrat 50 - 60% total kalori
4. Protein 20-30% total kalori

O2 2 - 4 L/Menit sesuai Saturasi O2

Tatalaksana Akses Vena
Umum Kateter urine (kalua perlu)
Balance Cairan

Koreksi Anemia
Tranfusi PRC/WB
ESA
Terapi besi parenteral
Koreksi Hipokalemia
Kalium Oral (KSR)
Kalium drips (KCL)
Obat-obatan Diet Tinggi Kalium
Koreksi Hiponatremia
Garam Natrium
NaCl 0,9%, NaCl3%
Bicnat
Kontrol Hipoalbuminemia
Oral : Vip Albumin
Drips : Human albumin 20% 100 cc

5 FU (Pada Dukes C)
Kemoterapi Irnotecan (CPT 11) inhibitor topoisomer
Oxaliplatin
1. Biopsi dan Elektrokoagulasi bipolar
Pembedahan
2. Lower Anterior Resection
Radioterapi

Mobilisasi

Fisioterapi
Kondisi pasien stabil
Outcome
Tanda-tanda vital baik
Perawat
Dokter jaga/
PPDS/DPJP
 Tanggal:

Hari rawat 5 Implementasi

Keterangan
P S M
Perawat
1. Menerima pasien masuk admisi
2. Mencatat identitas pasien (surat pengantar rawat)
3. Menyiapkan Rekam Medis
4. Periksa kelengkapan Rekam Medis
Administrasi 5. Menjelaskan hak dan kewajiban pasien
6. Mengurus surat jaminan (untuk pasien jaminan) dan mengisi
financial consent (pasien umum dan AsKes)
7. Informed Consent
8. IPRI (Identitas Pasien Rawat Inap)
9. Tata tertib ruang rawat
Dokter
1. Pencatatan data awal pasien
2. Pemeriksaan awal:
a. Anamnesis
b. Pemeriksaan Fisik
c. Pemeriksaan Penunjang
d. Komorbid
-Diabetes
Pengkajian/ -Hipertensi
Pemeriksaan -Penyakit Kardiovaskuler
Awal untuk -Penyakit Serebrovaskuler
Penegakan -Penyakit Arteri Perifer
-Penyakit Paru akut dan kronik
Diagnosis
-Infeksi Bakteri
-Gangguang elektrolit dan asam basa
-Malnutrisi
-Gangguan dan perdarahan saluran cerna
3. Memberikan General Informed Consent
DPJP/Residen/Perawat
1. Pencatatan data awal pasien
2. Pengkajian awal keperawatan
Medik
1. Evaluasi Kesadaran dan Vital SIgn
Pemantauan 2. Evaluasi status gizi
Umum DPJP/Residen/Perawat
1. Pemantauan Kesadaran dan Vital Sign
2. Pemantauan status gizi
Pemeriksaan  Pemeriksaan Penunjang :
Penunjang o Laboratorium
Darah Lengkap
GDP
Profil Lipid
Asam Urat
Protein Total
Albumin
Calsium, Magnesium, Fosfat
Serum Iron
TIBC
Feritin Serum
Apusan Darah Tepi
CEA
o Radiologi
o Kolonoskopi
o Patologi Anatomi
 o Evaluasi Histologi
Penegakan
1. Penegakan Diagnosis
Diagnosis dan
2. Penetapan Tata laksana regimen terapi
Keputusan
Tindakan
Medik
o Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit
dan kondisi pasien
Kebutuhan
Edukasi Perawat
o Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang rencana
asuhan keperawatan selama pasien di rawat
1. Kalori 30 - 35 kal/kgBB/hari
2. Lemak 30 - 40 % total kalori
Nutrisi 3. Karbohidrat 50 - 60% total kalori
4. Protein 20-30% total kalori

O2 2 - 4 L/Menit sesuai Saturasi O2

Tatalaksana Akses Vena
Umum Kateter urine (kalua perlu)
Balance Cairan

Koreksi Anemia
Tranfusi PRC/WB
ESA
Terapi besi parenteral
Koreksi Hipokalemia
Kalium Oral (KSR)
Kalium drips (KCL)
Obat-obatan Diet Tinggi Kalium
Koreksi Hiponatremia
Garam Natrium
NaCl 0,9%, NaCl3%
Bicnat
Kontrol Hipoalbuminemia
Oral : Vip Albumin
Drips : Human albumin 20% 100 cc

5 FU (Pada Dukes C)
Kemoterapi Irnotecan (CPT 11) inhibitor topoisomer
Oxaliplatin
1. Biopsi dan Elektrokoagulasi bipolar
Pembedahan
2. Lower Anterior Resection
Radioterapi

Mobilisasi

Fisioterapi
Kondisi pasien stabil
Outcome
Tanda-tanda vital baik
Perawat
Dokter jaga/
PPDS/DPJP
 Tanggal:

Hari rawat 6 Implementasi

Keterangan
P S M
Perawat
1. Menerima pasien masuk admisi
2. Mencatat identitas pasien (surat pengantar rawat)
3. Menyiapkan Rekam Medis
4. Periksa kelengkapan Rekam Medis
Administrasi 5. Menjelaskan hak dan kewajiban pasien
6. Mengurus surat jaminan (untuk pasien jaminan) dan mengisi
financial consent (pasien umum dan AsKes)
7. Informed Consent
8. IPRI (Identitas Pasien Rawat Inap)
9. Tata tertib ruang rawat
Dokter
1. Pencatatan data awal pasien
2. Pemeriksaan awal:
a. Anamnesis
b. Pemeriksaan Fisik
c. Pemeriksaan Penunjang
d. Komorbid
-Diabetes
Pengkajian/ -Hipertensi
Pemeriksaan -Penyakit Kardiovaskuler
Awal untuk -Penyakit Serebrovaskuler
Penegakan -Penyakit Arteri Perifer
-Penyakit Paru akut dan kronik
Diagnosis
-Infeksi Bakteri
-Gangguang elektrolit dan asam basa
-Malnutrisi
-Gangguan dan perdarahan saluran cerna
3. Memberikan General Informed Consent
DPJP/Residen/Perawat
1. Pencatatan data awal pasien
2. Pengkajian awal keperawatan
Medik
1. Evaluasi Kesadaran dan Vital SIgn
Pemantauan 2. Evaluasi status gizi
Umum DPJP/Residen/Perawat
1. Pemantauan Kesadaran dan Vital Sign
2. Pemantauan status gizi
Pemeriksaan  Pemeriksaan Penunjang :
Penunjang o Laboratorium
Darah Lengkap
GDP
Profil Lipid
Asam Urat
Protein Total
Albumin
Calsium, Magnesium, Fosfat
Serum Iron
TIBC
Feritin Serum
Apusan Darah Tepi
CEA
o Radiologi
o Kolonoskopi
o Patologi Anatomi
 o Evaluasi Histologi
Penegakan
1. Penegakan Diagnosis
Diagnosis dan
2. Penetapan Tata laksana regimen terapi
Keputusan
Tindakan
Medik
o Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit
dan kondisi pasien
Kebutuhan
Edukasi Perawat
o Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang rencana
asuhan keperawatan selama pasien di rawat
1. Kalori 30 - 35 kal/kgBB/hari
2. Lemak 30 - 40 % total kalori
Nutrisi 3. Karbohidrat 50 - 60% total kalori
4. Protein 20-30% total kalori

O2 2 - 4 L/Menit sesuai Saturasi O2

Tatalaksana Akses Vena
Umum Kateter urine (kalua perlu)
Balance Cairan

Koreksi Anemia
Tranfusi PRC/WB
ESA
Terapi besi parenteral
Koreksi Hipokalemia
Kalium Oral (KSR)
Kalium drips (KCL)
Obat-obatan Diet Tinggi Kalium
Koreksi Hiponatremia
Garam Natrium
NaCl 0,9%, NaCl3%
Bicnat
Kontrol Hipoalbuminemia
Oral : Vip Albumin
Drips : Human albumin 20% 100 cc

5 FU (Pada Dukes C)
Kemoterapi Irnotecan (CPT 11) inhibitor topoisomer
Oxaliplatin
1. Biopsi dan Elektrokoagulasi bipolar
Pembedahan
2. Lower Anterior Resection
Radioterapi

Mobilisasi

Fisioterapi
Kondisi pasien stabil
Outcome
Tanda-tanda vital baik
Perawat
Dokter jaga/
PPDS/DPJP
 Tanggal:

Hari rawat 7 Implementasi

Keterangan
P S M
Perawat
1. Menerima pasien masuk admisi
2. Mencatat identitas pasien (surat pengantar rawat)
3. Menyiapkan Rekam Medis
4. Periksa kelengkapan Rekam Medis
Administrasi 5. Menjelaskan hak dan kewajiban pasien
6. Mengurus surat jaminan (untuk pasien jaminan) dan mengisi
financial consent (pasien umum dan AsKes)
7. Informed Consent
8. IPRI (Identitas Pasien Rawat Inap)
9. Tata tertib ruang rawat
Dokter
1. Pencatatan data awal pasien
2. Pemeriksaan awal:
a. Anamnesis
b. Pemeriksaan Fisik
c. Pemeriksaan Penunjang
d. Komorbid
-Diabetes
Pengkajian/ -Hipertensi
Pemeriksaan -Penyakit Kardiovaskuler
Awal untuk -Penyakit Serebrovaskuler
Penegakan -Penyakit Arteri Perifer
-Penyakit Paru akut dan kronik
Diagnosis
-Infeksi Bakteri
-Gangguang elektrolit dan asam basa
-Malnutrisi
-Gangguan dan perdarahan saluran cerna
3. Memberikan General Informed Consent
DPJP/Residen/Perawat
1. Pencatatan data awal pasien
2. Pengkajian awal keperawatan
Medik
1. Evaluasi Kesadaran dan Vital SIgn
Pemantauan 2. Evaluasi status gizi
Umum DPJP/Residen/Perawat
1. Pemantauan Kesadaran dan Vital Sign
2. Pemantauan status gizi
Pemeriksaan  Pemeriksaan Penunjang :
Penunjang o Laboratorium
Darah Lengkap
GDP
Profil Lipid
Asam Urat
Protein Total
Albumin
Calsium, Magnesium, Fosfat
Serum Iron
TIBC
Feritin Serum
Apusan Darah Tepi
CEA
o Radiologi
o Kolonoskopi
o Patologi Anatomi
 o Evaluasi Histologi
Penegakan
1. Penegakan Diagnosis
Diagnosis dan
2. Penetapan Tata laksana regimen terapi
Keputusan
Tindakan
Medik
o Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit
dan kondisi pasien
Kebutuhan
Edukasi Perawat
o Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang rencana
asuhan keperawatan selama pasien di rawat
1. Kalori 30 - 35 kal/kgBB/hari
2. Lemak 30 - 40 % total kalori
Nutrisi 3. Karbohidrat 50 - 60% total kalori
4. Protein 20-30% total kalori

O2 2 - 4 L/Menit sesuai Saturasi O2

Tatalaksana Akses Vena
Umum Kateter urine (kalua perlu)
Balance Cairan

Koreksi Anemia
Tranfusi PRC/WB
ESA
Terapi besi parenteral
Koreksi Hipokalemia
Kalium Oral (KSR)
Kalium drips (KCL)
Obat-obatan Diet Tinggi Kalium
Koreksi Hiponatremia
Garam Natrium
NaCl 0,9%, NaCl3%
Bicnat
Kontrol Hipoalbuminemia
Oral : Vip Albumin
Drips : Human albumin 20% 100 cc

5 FU (Pada Dukes C)
Kemoterapi Irnotecan (CPT 11) inhibitor topoisomer
Oxaliplatin
1. Biopsi dan Elektrokoagulasi bipolar
Pembedahan
2. Lower Anterior Resection
Radioterapi

Mobilisasi

Fisioterapi
Kondisi pasien stabil
Outcome
Tanda-tanda vital baik
Perawat
Dokter jaga/
PPDS/DPJP
 Tanggal:

Hari rawat 8 Implementasi

Keterangan
P S M
Perawat
1. Menerima pasien masuk admisi
2. Mencatat identitas pasien (surat pengantar rawat)
3. Menyiapkan Rekam Medis
4. Periksa kelengkapan Rekam Medis
Administrasi 5. Menjelaskan hak dan kewajiban pasien
6. Mengurus surat jaminan (untuk pasien jaminan) dan mengisi
financial consent (pasien umum dan AsKes)
7. Informed Consent
8. IPRI (Identitas Pasien Rawat Inap)
9. Tata tertib ruang rawat
Dokter
1. Pencatatan data awal pasien
2. Pemeriksaan awal:
a. Anamnesis
b. Pemeriksaan Fisik
c. Pemeriksaan Penunjang
d. Komorbid
-Diabetes
Pengkajian/ -Hipertensi
Pemeriksaan -Penyakit Kardiovaskuler
Awal untuk -Penyakit Serebrovaskuler
Penegakan -Penyakit Arteri Perifer
-Penyakit Paru akut dan kronik
Diagnosis
-Infeksi Bakteri
-Gangguang elektrolit dan asam basa
-Malnutrisi
-Gangguan dan perdarahan saluran cerna
3. Memberikan General Informed Consent
DPJP/Residen/Perawat
1. Pencatatan data awal pasien
2. Pengkajian awal keperawatan
Medik
1. Evaluasi Kesadaran dan Vital SIgn
Pemantauan 2. Evaluasi status gizi
Umum DPJP/Residen/Perawat
1. Pemantauan Kesadaran dan Vital Sign
2. Pemantauan status gizi
Pemeriksaan  Pemeriksaan Penunjang :
Penunjang o Laboratorium
Darah Lengkap
GDP
Profil Lipid
Asam Urat
Protein Total
Albumin
Calsium, Magnesium, Fosfat
Serum Iron
TIBC
Feritin Serum
Apusan Darah Tepi
CEA
o Radiologi
o Kolonoskopi
o Patologi Anatomi
 o Evaluasi Histologi
Penegakan
1. Penegakan Diagnosis
Diagnosis dan
2. Penetapan Tata laksana regimen terapi
Keputusan
Tindakan
Medik
o Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit
dan kondisi pasien
Kebutuhan
Edukasi Perawat
o Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang rencana
asuhan keperawatan selama pasien di rawat
1. Kalori 30 - 35 kal/kgBB/hari
2. Lemak 30 - 40 % total kalori
Nutrisi 3. Karbohidrat 50 - 60% total kalori
4. Protein 20-30% total kalori

O2 2 - 4 L/Menit sesuai Saturasi O2

Tatalaksana Akses Vena
Umum Kateter urine (kalua perlu)
Balance Cairan

Koreksi Anemia
Tranfusi PRC/WB
ESA
Terapi besi parenteral
Koreksi Hipokalemia
Kalium Oral (KSR)
Kalium drips (KCL)
Obat-obatan Diet Tinggi Kalium
Koreksi Hiponatremia
Garam Natrium
NaCl 0,9%, NaCl3%
Bicnat
Kontrol Hipoalbuminemia
Oral : Vip Albumin
Drips : Human albumin 20% 100 cc

5 FU (Pada Dukes C)
Kemoterapi Irnotecan (CPT 11) inhibitor topoisomer
Oxaliplatin
1. Biopsi dan Elektrokoagulasi bipolar
Pembedahan
2. Lower Anterior Resection
Radioterapi

Mobilisasi

Fisioterapi
Kondisi pasien stabil
Outcome
Tanda-tanda vital baik
Perawat
Dokter jaga/
PPDS/DPJP
 Tanggal:

Hari rawat 9 Implementasi

Keterangan
P S M
Perawat
1. Menerima pasien masuk admisi
2. Mencatat identitas pasien (surat pengantar rawat)
3. Menyiapkan Rekam Medis
4. Periksa kelengkapan Rekam Medis
Administrasi 5. Menjelaskan hak dan kewajiban pasien
6. Mengurus surat jaminan (untuk pasien jaminan) dan mengisi
financial consent (pasien umum dan AsKes)
7. Informed Consent
8. IPRI (Identitas Pasien Rawat Inap)
9. Tata tertib ruang rawat
Dokter
1. Pencatatan data awal pasien
2. Pemeriksaan awal:
a. Anamnesis
b. Pemeriksaan Fisik
c. Pemeriksaan Penunjang
d. Komorbid
-Diabetes
Pengkajian/ -Hipertensi
Pemeriksaan -Penyakit Kardiovaskuler
Awal untuk -Penyakit Serebrovaskuler
Penegakan -Penyakit Arteri Perifer
-Penyakit Paru akut dan kronik
Diagnosis
-Infeksi Bakteri
-Gangguang elektrolit dan asam basa
-Malnutrisi
-Gangguan dan perdarahan saluran cerna
3. Memberikan General Informed Consent
DPJP/Residen/Perawat
1. Pencatatan data awal pasien
2. Pengkajian awal keperawatan
Medik
1. Evaluasi Kesadaran dan Vital SIgn
Pemantauan 2. Evaluasi status gizi
Umum DPJP/Residen/Perawat
1. Pemantauan Kesadaran dan Vital Sign
2. Pemantauan status gizi
Pemeriksaan  Pemeriksaan Penunjang :
Penunjang o Laboratorium
Darah Lengkap
GDP
Profil Lipid
Asam Urat
Protein Total
Albumin
Calsium, Magnesium, Fosfat
Serum Iron
TIBC
Feritin Serum
Apusan Darah Tepi
CEA
o Radiologi
o Kolonoskopi
o Patologi Anatomi
 o Evaluasi Histologi
Penegakan
1. Penegakan Diagnosis
Diagnosis dan
2. Penetapan Tata laksana regimen terapi
Keputusan
Tindakan
Medik
o Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit
dan kondisi pasien
Kebutuhan
Edukasi Perawat
o Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang rencana
asuhan keperawatan selama pasien di rawat
1. Kalori 30 - 35 kal/kgBB/hari
2. Lemak 30 - 40 % total kalori
Nutrisi 3. Karbohidrat 50 - 60% total kalori
4. Protein 20-30% total kalori

O2 2 - 4 L/Menit sesuai Saturasi O2

Tatalaksana Akses Vena
Umum Kateter urine (kalua perlu)
Balance Cairan

Koreksi Anemia
Tranfusi PRC/WB
ESA
Terapi besi parenteral
Koreksi Hipokalemia
Kalium Oral (KSR)
Kalium drips (KCL)
Obat-obatan Diet Tinggi Kalium
Koreksi Hiponatremia
Garam Natrium
NaCl 0,9%, NaCl3%
Bicnat
Kontrol Hipoalbuminemia
Oral : Vip Albumin
Drips : Human albumin 20% 100 cc

5 FU (Pada Dukes C)
Kemoterapi Irnotecan (CPT 11) inhibitor topoisomer
Oxaliplatin
1. Biopsi dan Elektrokoagulasi bipolar
Pembedahan
2. Lower Anterior Resection
Radioterapi

Mobilisasi

Fisioterapi
Kondisi pasien stabil
Outcome
Tanda-tanda vital baik
Perawat
Dokter jaga/
PPDS/DPJP
 Tanggal:

Hari rawat 10 P
Implementasi
S M
Keterangan

Perawat
1. Menerima pasien masuk admisi
2. Mencatat identitas pasien (surat pengantar rawat)
3. Menyiapkan Rekam Medis
4. Periksa kelengkapan Rekam Medis
Administrasi 5. Menjelaskan hak dan kewajiban pasien
6. Mengurus surat jaminan (untuk pasien jaminan) dan mengisi
financial consent (pasien umum dan AsKes)
7. Informed Consent
8. IPRI (Identitas Pasien Rawat Inap)
9. Tata tertib ruang rawat
Dokter
1. Pencatatan data awal pasien
2. Pemeriksaan awal:
a. Anamnesis
b. Pemeriksaan Fisik
c. Pemeriksaan Penunjang
d. Komorbid
-Diabetes
Pengkajian/ -Hipertensi
Pemeriksaan -Penyakit Kardiovaskuler
Awal untuk -Penyakit Serebrovaskuler
Penegakan -Penyakit Arteri Perifer
-Penyakit Paru akut dan kronik
Diagnosis
-Infeksi Bakteri
-Gangguang elektrolit dan asam basa
-Malnutrisi
-Gangguan dan perdarahan saluran cerna
3. Memberikan General Informed Consent
DPJP/Residen/Perawat
1. Pencatatan data awal pasien
2. Pengkajian awal keperawatan
Medik
1. Evaluasi Kesadaran dan Vital SIgn
Pemantauan 2. Evaluasi status gizi
Umum DPJP/Residen/Perawat
1. Pemantauan Kesadaran dan Vital Sign
2. Pemantauan status gizi
Pemeriksaan  Pemeriksaan Penunjang :
Penunjang o Laboratorium
Darah Lengkap
GDP
Profil Lipid
Asam Urat
Protein Total
Albumin
Calsium, Magnesium, Fosfat
Serum Iron
TIBC
Feritin Serum
Apusan Darah Tepi
CEA
o Radiologi
o Kolonoskopi
o Patologi Anatomi
 o Evaluasi Histologi
Penegakan
1. Penegakan Diagnosis
Diagnosis dan
2. Penetapan Tata laksana regimen terapi
Keputusan
Tindakan
Medik
o Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit
dan kondisi pasien
Kebutuhan
Edukasi Perawat
o Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang rencana
asuhan keperawatan selama pasien di rawat
1. Kalori 30 - 35 kal/kgBB/hari
2. Lemak 30 - 40 % total kalori
Nutrisi 3. Karbohidrat 50 - 60% total kalori
4. Protein 20-30% total kalori

O2 2 - 4 L/Menit sesuai Saturasi O2

Tatalaksana Akses Vena
Umum Kateter urine (kalua perlu)
Balance Cairan

Koreksi Anemia
Tranfusi PRC/WB
ESA
Terapi besi parenteral
Koreksi Hipokalemia
Kalium Oral (KSR)
Kalium drips (KCL)
Obat-obatan Diet Tinggi Kalium
Koreksi Hiponatremia
Garam Natrium
NaCl 0,9%, NaCl3%
Bicnat
Kontrol Hipoalbuminemia
Oral : Vip Albumin
Drips : Human albumin 20% 100 cc

5 FU (Pada Dukes C)
Kemoterapi Irnotecan (CPT 11) inhibitor topoisomer
Oxaliplatin
1. Biopsi dan Elektrokoagulasi bipolar
Pembedahan
2. Lower Anterior Resection
Radioterapi

Mobilisasi

Fisioterapi
Kondisi pasien stabil
Outcome
Tanda-tanda vital baik
Perawat
Dokter jaga/
PPDS/DPJP
 TABEL PENCATATAN VARIAN

Tanggal Waktu Varian yang Rencana Evaluasi Tindak

Mengapa terjadi Paraf
terjadi (Jam) terjadi Tindak Lanjut Lanjut

         

           

           

           

NB:
 Pencatatan/ Monitoring varian, dicatat atau diisi oleh yang menemukan varian yang
terjadi.
 Rekapitulasi dan evaluasi varian dilakukan oleh dokter/ DPJP
 Kolom waktu diisikan dengan jam terjadi atau shift dinas pagi/siang/malam