Formulir Pendaftaran Khitanan Massal

Nomor : ….……………..*) diisi oleh panitia

I. Identitas Orang Tua

a. Nama :.................................................................................
b. Alamat :.................................................................................
c. Pekerjaan :.................................................................................
d. Telepon yg bisa dihubungi :.............................................................................

II. Identitas Anak

a. Nama :.................................................................................
b. Alamat :.................................................................................

c. Asal Sekolah :.................................................................................

d. Umur :.................................................................................
e. Riwayat Penyakit Jika Ada :

III. Lokasi Khitan

Atlas Sports Club, Jln Dharmahusada Indah Barat III No. 64-66. Mojo. Kecamatan Gubeng, Kota
Surabaya. Jawa Timur 60285

IV. Persyaratan
1. Pendaftaran mulai Tanggal 01 Desember sd. 11 Desember 2020 setiap hari kerja
2. Pendaftaran dilakukan kantor MAI Perwakilan Jatim Jl. Pahlawan 120 Surabaya, atau dapat
melalui WhatsApp 0856 4816 1216 / Telp. 031 9909 1448.
3. Pengembalian Formulir dapat diserahkan ke kantor MAI Foundation Region VIII, atau dapat
melalui email ke : mandiriamalinsani.regviii@gmail.com /syafiibiyhodja@gmail.com sesuai isi
data formulir.
4. Memilih waktu pelaksanaan khitan :
Mengingat pandemik Covid – 19 maka waktu pelaksanaan akan ditentukan oleh panitia, dan
dimohon kepada peserta agar hadir sesuai waktu yang disampaikan oleh panitia.
 19 Desember 2020 (untuk waktu/jam pelaksanaan akan dihubungi oleh panitia)
 20 Desember 2020 (untuk waktu/jam pelaksanaan akan dihubungi oleh panitia)

Surabaya, 2020
Orang Tua/Wali,

(......................................)
Nama Jelas