Anda di halaman 1dari 14

BAB II

PEMBAHASAN

II.1. Definisi
Pleura adalah suatu lapisan ganda jaringan tipis yang terdiri
dari : sel-sel mesotelial, jaringan ikat, pembuluh-pembuluh darah
kapiler, dan pembuluh-pembuluh getah bening. Seluruh jaringan
tersebut memisahkan paru-paru dari dinding dada dan
mediastinum.
Pleura terdiri dari 2 lapisan yang berbeda yakni pleura viseralis dan
pleura parietalis. Kedua lapisan pleura ini bersatu pada hilus paru. Pleura
mempunyai bentuk anatomi yang kompleks serta risiko kelainan patologis
yang besar salah satunya yang cukup serius yaitu efusi pleura.
Efusi pleura adalah penumpukan cairan di dalam rongga pleura
yang disebabkan oleh proses eksudasi atau transudasi yang berlebihan dari
permukaan pleura. Efusi pleura bukanlah merupakan suatu diagnosis
penyakit, tetapi suatu gejala penyakit yang serius yang dapat mengancam
jiwa penderita. Berbagai penyakit bisa menimbulkan efusi pleura, namun
yang paling sering ditemukan karena proses keganasan dan tuberkulosis.
Diagnosis efusi pleura pada umumnya dapat ditegakkan
berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, tetapi kadang-kadang
memerlukan pemeriksaan foto toraks. Untuk diagnosis pasti perlu
dilakukan tindakan torakosentesis, evaluasi cairan pleura, biopsi pleura
dan prosedur diagnostik lainnya.

1
II.2. Patofisiologi
Dalam keadaan normal rongga pleura mengandung kurang lebih 10-
20 ml cairan dengan konsentrasi protein rendah terdapat di antara pleura
viseralis dan parietalis yang berfungsi sebagai pelicin agar gerakan kedua
pleura tidak terganggu. Cairan ini dibentuk oleh kapiler pleura parietalis
dan direabsorpsi oleh kapiler dan pembuluh getah bening pleura viseralis.
Keseimbangan ini tergantung pada tekanan hidrostatik dan direabsorpsi
oleh kapiler dan pembuluh getah bening pleura dan penyaluran cairan
pleura oleh saluran getah bening. Pada keadaan patologis rongga pleura
dapat menampung beberapa liter cairan dan udara.
Efusi pleura dapat timbul bila terjadi peningkatan tekanan
hidrostatik sistemik, penurunan tekanan osmotik koloid darah akibat
hipoproteinemia, kerusakan dinding pembuluh darah atau dalam rongga
pleura pada atelektasis yang luas, gangguan penyerapan kembali cairan
pleura oleh saluran pembuluh getah bening, hipersensitif terhadap
tuberkuloprotein, robeknya pembuluh darah atau saluran getah bening dan
cairan asites dapat mengalir melalui pembuluh getah bening diafragma
atau defeks makroskopik pada diafragma.

2
II.4. Diagnosis
a. Anamnesis dan gejala klinis
Keluhan utama penderita adalah nyeri dada sehingga penderita
membatasi pergerakan rongga dada dengan bernafas pendek atau tidur
miring ke sisi yang sakit. Selain itu sesak nafas terutama bila berbaring ke
sisi yang sehat disertai batuk-batuk dengan atau tanpa dahak. Berat
ringannya sesak nafas ini ditentukan oleh jumlah cairan efusi. Keluhan
yang lainnya adalah sesuai dengan penyakit yang mendasarinya seperti :
bising jantung (pada payah jantung) , lemas yang progresif disertai berat
badan yang menurun (pada neoplasma) , tumor di organ lain pada
metastasis, demam subfebril (pada tuberkulosis), demam menggigil (pada
empiema), asites(pada sirosis hepatis).

3
b. Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik toraks didapatkan dada yang terkena
cembung selain melebar dan kurang bergerak pada pernapasan. Fremitus
vokal melemah, redup sampai pekak pada perkusi, dan suara napas lemah
atau menghilang. Jantung dan mediastinum terdorong ke sisi yang sehat.
Bila tidak ada pendorongan, sangat mungkin disebabkan oleh keganasan.
Diagnosis kadang-kadang dapat ditegakkan secara anamnesis dan
pemeriksaan fisik saja. Tapi kadang-kadang sulit juga, sehingga perlu
pemeriksaan tambahan seperti sinar tembus dada. Untuk diagnosis yang
pasti perlu dilakukan tindakan torakosentesis dan pada beberapa kasus
dilakukan juga biopsi pleura.

c. Pemeriksaan radiologik
Pemeriksaan radiologik mempunyai nilai yang tinggi dalam
mendiagnosis efusi pleura, tetapi tidak mempunyai nilai apapun dalam
menentukan penyebabnya. Secara radiologis jumlah cairan yang kurang
dari 100 ml tidak akan tampak dan baru jelas bila jumlah cairan di atas
300 ml.
Foto toraks dengan posisi Posterior Anterior akan memperjelas
kemungkinan adanya efusi pleura. Pada sisi yang sakit tampak
perselubungan dengan pendorongan jantung dan medistinum ke sisi yang
sehat.

4
TORAKOSENTESIS
Tujuan torakosentesis (punksi pleura) di samping sebagai
diagnostik juga sebagai terapeutik.
Pelaksanaannya sebaiknya dilakukan pada penderita dengan posisi duduk.
Aspirasi dilakukan pada bagian bawah paru di sela iga IX garis aksilaris
posterior dengan memakai jarum Abbocath nomor 14 atau 16.
Pengeluaran cairan pleura sebaiknya tidak melebihi 1000-1500 cc pada

5
setiap kali aspirasi. Adalah lebih baik mengerjakan aspirasi berulang-
ulang daripada satu kali aspirasi sekaligus yang dapat menimbulkan
pleural shock (hipotensi) atau edema paru. Edema paru dapat terjadi
karena paru-paru mengembang terlalu cepat. Mekanisme sebenarnya
belum diketahui betul, tapi diperkirakan karena adanya tekanan intra-
pleura yang tinggi dapat menyebabkan peningkatan aliran darah melalui
permeabilitas kapiler yang abnormal.

6
Komplikasi lain torakosentesis adalah : pneumotoraks, ini yang
paling sering udara masuk melalui jarum, hemotoraks(karena trauma pada
pembuluh darah interkostalis), emboli udara, ini agak jarang terjadi. Dapat
juga terjadi laserasi pleura viseralis, tapi biasanya akan sembuh sendiri

7
dengan cepat. Bila laserasi cukup dalam dapat menyebabkan udara dari
alveol masuk ke vena pulmonalis sehingga terjadi emboli udara. Untuk
mencegah emboli udara ini menjadi emboli pulmoner atau emboli
sistemik, penderita dibaringkan pada sisi kiri di bagian bawah, posisi
kepala lebih rendah dari leher, sehingga udara tersebut dapat terperangkap
di atrium kanan.
Untuk diagnostik cairan pleura dilakukan pemeriksaan :
- Makroskopik dan bau
Cairan efusi berwarna serous (jarang serohemoragis), ini biasanya
karena infeksi tuberkulosis, bila keruh kekuning-kuningan akibat infeksi
non tuberkulosis, keruh susu dengan endapan di dasar karena empiema,
keruh susu dengan krim di bagian atas karena chylotoraks, keruh kehijau-
hijauan karena arthritis rematoid, kental karena mesothelioma, merah
tengguli karena sindrom hepatopulmonal, hemoragis karena
karsinoma,trauma dan infark paru dan bau busuk umumnya karena infeksi
anaerobik.
- Mikroskopik
Kumpulan lebih kurang 10 ml, cairan untuk pemeriksaan
mikroskopik. Bila ditemukan dominan neutrofil polimorf menunjukkan
suatu inflamasi bakterial dan bila jumlahnya sangat banyak menunjukkan
empiema. Efusi dengan sel limfosit perdominan merupakan tanda khas
untuk tuberkulosis tapi dapat juga dijumpai pada efusi pleura kronis
dengan sebab apapun. Eosinofil yang banyak sekali biasanya
menunjukkan adanya perdarahan dalam rongga pleura, karena keganasan
atau penyakit jaringan penyokong.
Bila pada pemeriksaan pertama tidak dapat ditegakkan diagnosis,
pemeriksaan sitologi sebaiknya diulang sampai dengan tiga kali.

8
Untuk menentukan etiologi cairan pleura, biopsi pleura memberikan
hasil yang lebih baik dibandingkan sitologi cairan. Biopsi dapat dilakukan
secara buta dengan jarum Cope, Vim Silverman atau Abrams. Biopsi yang
berulang akan memberikan angka positip yang lebih tinggi.

- Biokimia
Secara biokimia cairan pleura dibagi atas transudat dan eksudat
(tabel 1).
Tabel 1 Perbedaan Komposisi Cairan Pleura.
Transudat Eksudat
Kadar protein dalam efusi(g/dl) <3 >3
Kadar LDH dalam efusi (IU) <200 >200
Ratio protein efusi/serum <0,5 >0,5
Ratio LDH efusi/serum <0,6 >0,6
Berat jenis cairan efusi <1,016 >1,016
Rivalta (-) (+)

Disamping pemeriksaan di atas juga diperiksa kadar pH (normal


7,64). pH<7,30 dapat dijumpai pada penyakit TBC, infeksi non TBC,
penyakit kolagen, dan neoplasma. Kadar glukosa yang rendah (40mg%)
ditemukan karena proses infeksi dan keganasan. Kadar amilase biasanya
meningkat pada pankreatitis dan metastasis adenokarsinoma.
Dalam keadaan normal cairan pleura yang jumlahnya sedikit itu
adalah transudat. Transudat terjadi apabila hubungan normal antara
tekanan kapiler hidrostatik dan koloid osmotik menjadi terganggu,
sehingga terbentuknya cairan pada satu sisi pleura akan melebihi
reabsorbsi oleh pleura lainnya.

9
Biasanya hal ini terdapat pada ;
- Meningkatnya tekanan kapiler sistemik
- Meningkatnya tekanan kapiler pulmoner
- Menurunnya tekanan koloid osmotik dalam pleura
- Menurunnya tekanan intra pleura
Penyakitnya yang terbanyak yang menyertai transudat adalah gagal
jantung kiri .
Eksudat merupakan cairan pleura yang terbentuk melalui membran
kapiler yang permeabel abnormal dan berisi protein berkosentrasi tinggi
dibandingkan transudat. Terjadinya perubahan permeabilitas membran
adalah karena adanya peradangan pada pleura misalnya : infeksi, infark
paru atau neoplasma. Protein yang terdapat dalam cairan pleura
kebanyakan berasal dari saluran getah bening.
Akhir-akhir ini diperkenalkan pemeriksaan biokimia diagnostik
antara lain pemeriksaan Cytokine yang meliputi Interleukin-1 (IL-1),
Interleukin-2 (IL-2) serta gamma interferon (IFN-Y) dan pemeriksaan
Adenosine Deaminase (ADA). Ribera dkk di Spanyol mendapatkan kadar
gamma interferon yang tinggi pada efusi pleura tuberkulosis sebesar 91,2
U/ml (rata-rata 2,4-413 u/ml), sedangkan Shimomata dkk di Nagoya
mendapatkan 73/ml rata-rata 1,5-410 U/ml untuk efusi pleura tuberkulosis
dan sebesar <1,0 U/ml untuk efusi pleura karena karsinoma (p<0,01).
Banales dkk di Meksiko mengemukakan peranan pemeriksaan Adenosine
Deaminase sebagai marker dengan sensitifitas 98 % dan spesifisitas 96 %
untuk efusi pleura tuberkulosis dengan batasan 70 IU/liter.
Torakoskopi atau pleroskopi dapat secara langsung melihat pleura
dan dapat melakukan biopsi pada permukaan pleura yang abnormal.

10
Pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan mempergunakan torakoskop
kaku atau dengan bronkoskopi serat optik dengan anestesi topikal.
Torakoskopi baru dikerjakan bila pemeriksaan sitologi cairan pleura
maupun biopsi pleura tidak memberikan hasil. Demikian juga tindakan
prosedur diagnostik lainnya yang bersifat invasif seperti biopsi pleura
terbuka dikerjakan bila pemeriksaan sitologi cairan dan biopsi pleura tidak
menemukan tanda keganasan.

II.5. Pengobatan
Efusi pleura harus segera mendapatkan tindakan pengobatan karena
cairan pleura akan menekan organ-organ vital dalam rongga dada dan
dapat menimbulkan kematian secara tiba-tiba.
Beberapa macam pengobatan atau tindakan yang dapat dilakukan
pada efusi pleura adalah sebagai berikut
1. Obati penyakit yang mendasarinya
2. Torakosentesis yaitu mengeluarkan cairan seperlunya dari rongga pleura
hingga sesak berkurang (lega); jangan lebih 1-1,5 liter pada setiap kali
aspirasi, Zangelbaum dan Pare menganjurkan jangan lebih dari 1,5 liter
dengan waktu antara 20-30 menit. Torakosentesis ulang dapat dilakukan
pada hari berikutnya.
Torakosentesis untuk tujuan diagnosis setiap waktu dapat
dikerjakan, sedangkan untuk tujuan terapeutik pada efusi pleura
tuberkulosis dilakukan atas beberapa indikasi :
a. Adanya keluhan subjektif yang berat misalnya nyeri dada, perasaan
tertekan pada dada.

11
b. Cairan sudah mencapai sela iga ke-2 atau lebih, sehingga akan
mendorong dan menekan jantung dan alat mediastinum lainnya, yang
dapat menyebabkan kematian secara tiba-tiba.
c. Suhu badan dan keluhan subjektif masih ada, walaupun sudah
melewati masa 3 minggu. Dalam hal ini seperti biasanya cairan sudah
berubah menjadi pyotoraks.
d. Penyerapan cairan yang terlambat dan waktu sudah mendekati 6
minggu, namun cairan masih tetap banyak.
3. Jika efusi yang akan dikeluarkan jumlahnya banyak, lebih baik
dipasang selang dada (chest tube), sehingga cairan dapat dialirkan dengan
lambat tapi sempurna. Tidaklah bijaksana mengeluarkan lebih dari 500
ml cairan sekaligus. Selang dapat diklem selama beberapa jam sebelum
500 ml lainnya dikeluarkan. Drainase yang terlalu cepat akan
menyebabkan distres pada pasien dan disamping itu dapat timbul edema
paru.
4. Pleurodesis dimaksudkan untuk menutup rongga pleura sehingga akan
mencegah penumpukan caira pleura kembali. Hal ini dipertimbangkan
untuk efusi pleura yang rekuren seperti pada efusi karena keganasan.
Sebelum dilakukan pleurodesis cairan dikeluarkan terlebih dahulu melalui
selang dada dan paru dalam keadaan mengembang.
Pleurodesis dilakukan dengan memakai bahan sklerosis yang
dimaksudkan ke dalam rongga pleura. Efektifitas dari bahan ini
tergantung pada kemampuan untuk menimbulkan fibrosis dan obliterasi
kapiler pleura. Bahan-bahan yang dapat dipergunakan untuk keperluan
pleurodesis ini yaitu : Bleomisin, Adriamisin, Siklofosfamid, Mustard,
Thiotepa, 5 Fluro urasil, perak nitrat, talk, Corynebacterium parvum dan
tetrasiklin.

12
Tetrasiklin merupakan salah satu obat yang juga digunakan pada
pleurodesis, harga murah dan mudah didapat dimana-mana.

Prosedur pleurodesis ;
Pipa selang dimasukkan pada ruang antar iga dan cairan efusi
dialirkan keluar secara perlahan-lahan. Setelah tidak ada lagi cairan yang
keluar masukkanlah tetrasiklin sebanyak 500 mg yang sudah dilarutkan
dalam 20-30 ml larutan garam fisiologis ke dalam rongga pleura,
selanjutnya diikuti segera dengan 10 ml larutan garam fisiologis untuk
pencucian selang dada dan 10 ml lidokain 2 % untuk mengurangi rasa
sakit atau dengan memberikan golongan narkotik 1,5-1 jam sebelum
melakukan pleurodesis. Kemudian kateter diklem selama 6 jam, ada juga
yang melakukan selama 30 menit dan selama itu posisi penderita diubah-
ubah agar tetrasiklin terdistribusi di seluruh rongga pleura. Bila dalam 24-
48 jam cairan tidak keluar lagi selang dada dicabut.

5. Pengobatan pembedahan mungkin diperlukan untuk ;


a. Hematoraks terutama setelah trauma
b. Empiema
c. Pleurektomi yaitu mengangkat pleura parietalis; tindakan ini jarang
dilakukan kecuali pada efusi pleura yangtelah mengalami kegagalan
setelah mendapat tindakan WSD, pleurodesis kimiawi, radiasi dan
kemoterapi sistemik, penderita dengan prognosis yang buruk atau pada
empiema atau hemotoraks yang tak diobati.
d. Ligasi duktus torasikus, atau pleuroperitoneal shunting yaitu
menghubungkan rongga pleura dengan rongga peritoneum sehingga
cairan pleura mengalir ke rongga peritoneum. Hal ini dilakukan terutama

13
bila tindakan torakosentesis maupun pleurodesis tidak memberikan hasil
yang memuaskan; misalnya tumor atau trauma pada kelenjar getah
bening.

14