SURAT PERNYATAAN SEHAT KHUSUS COVID-19

SEKRETARIAT PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

PADA PEMILIHAN TAHUN 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LILIS PURWANTI
NIK : 3503074611910002
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir / Usia : Trenggalek, 06-11-1991/ 28 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Jabatan di Badan Adhoc : Staf Pelaksana Urusan Teknis penyelenggaraan
Alamat : RT.18 RW.09 Dsn. Gambar Ds. Bogoran
Kecamatan Kampak Kabupaten Trenggalek

Riwayat Kesehatan
Beri tanda √ di depan “Ya” atau “Tidak”
Mempunyai penyakit Ya Tidak Keterangan :
Komorbid/Penyerta Covid
19 seperti diabetes,
hipertensi, asma,
jantung, kanker dll
Pernah dirawat di rumah Ya Tidak Keterangan :
sakit karena penyakit
diabetes, hpertensi,
asma, jantung, kanker dll
salam satu tahun
terakhir ( Juni 2019 – Mei
2020)
Mengkonsumsi obat – Ya Tidak Keterangan :
obatan secara rutin
untuk penyakit diabetes,
hipertensi, asma,
jantung, kanker dll

Riwayat yang berkaitan dengan COVID-19 :

Dalam 2 (dua) minggu terakhir :
Beri tanda √ di depan “Ya” atau “Tidak” Tanggal Keterangan
a. Pernah kontak dengan Ya Tida
pasien COVID-19 k
b. Pernah bepergian ke Ya Tida
daerah/negara k
terpapar COVID-19
c. Pernah bepergian ke Ya Tida
Rumah Sakit k
d. Pernah menjalani Ya Tida
Repidtest k
e. Perna menjalani Tes Ya Tida
Swab k
f. Berstatus ODP Ya Tida
k
g. Berstatus PDP Ya Tida
k
h. Pernah dirawat (Positif) Ya Tida
k

Demikian surat penyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai Sekretariat

PPS Kabupaten Trenggalek Kecamatan Kampak Kelurahan/Desa Bogoran.
Saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan apabila dikemudian hari terbukti memalsukan kebenaran
penyataan Riwayat yang berkaitan dengan Kesehatan dan COVID-19.
Demikian penyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya,
terima kasih.

Bogoran, Juni 2020

Yang membuat pernyataan,

LILIS PURWANTI