Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

KECAMATAN KAMPAK
DESA BOGORAN
Jalan Mliwis Putih No.27 Telp. 0355 – 631119
KAMPAK 66373

SURAT KETERANGAN PINDAH TEMPAT


NOMOR : 471.2/ /406.07.2002/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bogoran Kecamatan Kampak Kabupaten
Trenggalek, menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : ACHMAD ZAINUDIN MUSTOFA
Tempat Tanggal Lahir : Trenggalek, 04-05-1988
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Perangkat Desa
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SLTA Sederajat
No. NIK : 3503070405880001
No. KK : 3503070409130001
Alamat : RT.36 RW.10 Desa Bogoran Kecamatan Kampak
Kabupaten Trenggalek
Pindah ke : RT/RW : 01 / 01
Desa/Kelurahan : Bogoran
Kecamatan : Kampak
Kabupaten/Kota : Trenggalek
Provinsi : Jawa Timur
Tanggal : 27 Maret 2019
Alasan Pindah : Pindah Domisili
Pengikut : 2 orang

NO NIK NAMA TGL. LAHIR SDHK


1. 3503075811910002 DEWI NOVITASARI 18-11-1991 ISTRI
2. 3503072208140001 XHERDANE ACHMAD PRAJADINATA 22-08-2014 ANAK

Bogoran, 27 Maret 2019


Mengetahui a.n. Kepala Desa Bogoran
CAMAT KAMPAK Sekretaris Desa

................................ ACH. ZAINUDIN MUSTOFA

PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK


KECAMATAN KAMPAK
DESA BOGORAN
Jl. Mliwis Putih No.27 Telp. 0355 – 631119
Email : bogoran.desa@gmail.com
KAMPAK 66373

SURAT KETERANGAN BEPERGIAN


NOMOR : 471.2/ /35.03.07.2002/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bogoran Kecamatan


Kampak Kabupaten Trenggalek, menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : TATAG AGUNG PRASTOWO
Tempat Tanggal Lahir : Trenggalek, 27-09-1992
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pendidikan : Diploma III
No. NIK : 3503072709920001
No. KK : 3503071802056093
Alamat : RT.02 RW.01 Desa Bogoran Kecamatan Kampak
Kabupaten Trenggalek
Pergi ke- : RT/RW : 05 / 09
Desa/Kelurahan : Boloh
Kecamatan : Toroh
Kabupaten/Kota : Grobogan
Provinsi : Jawa Tengah
Alasan Pergi : Melaksanakan Pernikahan.
Pengikut : - orang
Status
No Nama Jk Umur Perkawina Penddikn NIK Ket
n
AINUN MUSLIM Blm Tamat 350307160
P 7 Thn Blm Kawin -
SD 6100001

Bogoran, 30 April 2018


Mengetahui KEPALA DESA BOGORAN
CAMAT KAMPAK

................................ IHSANUDDIN, S.E.