Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

KECAMATAN KAMPAK
DESA BOGORAN
Jl. Mliwis Putih No.27 Telp. 0355-631119
KAMPAK 66373

SURAT KETERANGAN DOMISILI


NOMOR : 470/3/406.07.2002/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bogoran Kecamatan


Kampak Kabupaten Trenggalek menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Perkumpulan PETANI PEMAKAI AIR TIRTO LESTARI


:
DESA BOGORAN KAMPAK
Bidang Kegiatan : Pertanian
Sekretariat : RT.01 RW.01 Dusun Krajan Desa Bogoran
Kecamatan Kampak Kabupaten Trenggalek
Pimpinan : EDY PURWANTO
Alamat : RT.01 RW.01 Dusun Krajan Desa Bogoran
Kecamatan Kampak Kabupaten Trenggalek
Nomor SIUP : -

Perkumpulan tersebut diatas sampai saat ini benar – benar berdomisili


di :
Dusun : Krajan RT.01 RW.01
Desa/Kelurahan : Bogoran
Kecamatan : Kampak
Kabupaten : Trenggalek

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan


sebagaimana mestinya

Bogoran, 4 Januari 2021

KEPALA DESA BOGORAN

IHSANUDDIN, S.E.