Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

KECAMATAN KAMPAK
DESA BOGORAN
Jln. Mliwis Putih No.27 Telp. (0355) 631119
Email : bogoran.desa@gmail.com
KAMPAK 66373

SURAT KETERANGAN BEPERGIAN


NOMOR : 471.2 / / 406.07.2002 / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bogoran Kecamatan Kampak
Kabupaten Trenggalek menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : HARIYANTO
Tempat Tanggal Lahir : Trenggalek, 30/06/1984
Kebangsaan : Indonesia
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SD
Status Perkawinan : Kawin
No. KK : 3503070106090015
No. NIK : 3503073006840003
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : RT.15 RW.09 Dusun Gambar Desa Bogoran
Kecamatan Kampak Kabupaten Trenggalek
Bepergian ke : Palangkaraya, Kalimantan Tengah
Tujuan : Bekerja
Pengikut : - orang
Status
No NIK Nama Jk Pendidikan SDHK
Perkawinan
35030459059400 NURUL
P KAWIN SLTP ISTRI
04 HIDAYAH
35030409061200 FAHRIZA BLM. BLM.
L ANAK
01 ANURA PUTRA KAWIN SEKOLAH

Bogoran, 10 Agustus 2020

a.n. Kepala Desa Bogoran


Sekretaris Desa

ACH. ZAINUDIN MUSTOFA


PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
KECAMATAN KAMPAK
DESA BOGORAN
Jln.Mliwis Putih No.27 Telp. (0355) 631119
Email : bogoran.desa@gmail.com
KAMPAK 66373

SURAT KETERANGAN BEPERGIAN


NOMOR : 471.2 / / 35.03.07.2002 / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bogoran Kecamatan Kampak
Kabupaten Trenggalek menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : YANU BUDIANTO
Tempat Tanggal Lahir : Trenggalek, 02-07-1991
Kebangsaan : Indonesia
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SLTP
Status Perkawinan : Belum Kawin
Nomor NIK : 3503070207910002
Pekerjaan : Pekerjaan Lainnya
Alamat : RT.10 RW.05 Dusun Branjang Desa Bogoran
Kecamatan Kampak Kabupaten Trenggalek
Bepergian ke : RT/RW : 01/02 Kecamatan : Kalidawir
Desa : Kalibatur Kabupaten : Tulungagung
Alasan Pergi : Melaksanakan Pernikahan
Pengikut : - orang
Status
No NIK Nama Jk Pendidikan SDHK
Perkawinan
350304590594000 NURUL
P KAWIN SLTP ISTRI
4 HIDAYAH
350304090612000 FAHRIZA BLM. BLM.
L ANAK
1 ANURA PUTRA KAWIN SEKOLAH

Bogoran, 10 April 2018


Kepala Desa Bogoran

IHSANUDDIN, S.E.