DATA PEMILIK MANFAAT (BENEFICIAL OWNER)* INDIVIDU

1 Nama Pemilik Manfaat : .................................................................................................

N/A
2 Identitas (wajib melampirkan dokumen) :  KTP  KITAP  KITAS  Passport
3 Nomor Identitas : .................................................../.............................................
4 Tempat & Tanggal Lahir : .................................................../.............................................
5 Jenis Kelamin :  Laki-laki  Perempuan
6 Kewarganegaraan :  WNI  WNA, asal negara .........................................
7 Alamat Sesuai Identitas : .................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
Kota: ................................................ Kode Pos: .........................
8 Alamat Tempat Tinggal : .................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
Kota: ................................................ Kode Pos: .........................
9 Nomor Telp : Rumah / HP ..............................................................................
10 Alamat Email : .................................................................................................
11 Status Perkawinan :
 Belum Menikah  Menikah, Nama istri/suami .....................................  Cerai
12 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : .................................................................................................
*)wajib melampirkan dokumen
13 Hubungan dengan Nasabah
 Suami/Istri  Orang Tua/Anak  Wali  Majikan/Karyawan
 Lainnya ...................................................................................................
14 Pekerjaan
 Pelajar/Mahasiswa/i  Ibu Rumah Tangga  Karyawan Swasta
 Pegawai Negeri  BUMN  TNI/Polri
 Pensiunan  Wirausaha  Profesional
 Lainnya ...................................................................................................
Nama Perusahaan : .................................................................................................
Bidang Usaha : .................................................................................................
Jabatan : .................................................................................................

15 Sumber dana
 Hasil Usaha  Hasil Investasi  Orang Tua  Gaji  Bonus
 Suami/Istri  Tunjangan  Uang Sewa  Pinjaman  Hibah
 Deposito  Lainnya : ………………………
16 Jumlah Penghasilan rata-rata per Tahun (Rp)
 <10 juta  10-50 juta  50-100 juta  100 juta - 500 juta
 500 juta - 1 milyar >1 milyar
17 Tujuan Investasi
 Investasi Jangka Panjang  Investasi Jangka Pendek  Spekulasi
 Apresiasi Harga  Sumber Pendapatan  Lainnya:.........................
18 Referensi Bank : Nama Bank : ...................................................................
No Rekening : ...................................................................
Cabang : ...................................................................

PERNYATAAN NASABAH
1 Nasabah dengan ini menyatakan bahwa seluruh informasi yang diberikan terkait dengan data pemilik manfaat di atas adalah benar
dan tidak ada sedikitpun informasi yang bersifat material yang disembunyikan dalam rangka Pembukaan Rekening Efek ini.

2 Nasabah menyatakan bahwa adalah benar bahwa sumber dana yang digunakan sebagai transaksi di perusahaan efek berasal dari
dana pemilik manfaat, dan pemilik manfaat dengan ini menyatakan dirinya merupakan pemilik sebenarnya dari dana Nasabah.

3 Apabila di kemudian hari diketahui bahwa Nasabah menyampaikan informasi data yang tidak benar, maka PT Jasa Utama Capital
Sekuritas berhak untuk mengambil tindakan tertentu termasuk menutup Rekening Efek milik Nasabah.

LAMPIRAN
1 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)/KITAS/KITAP/Paspor Pemilik Manfaat
2 Dokumen yang menunjukan hubungan hukum antara Nasabah dengan pemilik manfaat
(contoh: surat perjanjian, surat kuasa, kartu keluarga)

Batam, 21 Februari 21
...................................................................................20.........................

Nasabah Pemilik Manfaat

Dimas Pandu Koesumawardhana
Nama : .............................................. Nama : ..............................................

*)Beneficial Owner adalah setiap orang atau badan hukum yang berhak atas dan/atau menerima manfaat tertentu yang
berkaitan dengan rekening Nasabah, pemilik sebenarnya dari dana dan/atau efek, mengendalikan transaksi, memberikan
kuasa untuk melakukan transaksi, mengendalikan korporasi atau perikatan lainnya (legal arrangement) dan/atau pengendali
akhir dari transaksi yang dilakukan melalui badan hukum atau berdasarkan suatu perjanjian. Informasi Beneficial Owner ini
diperlukan sesuai dengan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan Nomor 12 /POJK.01/2017 Tentang Penerapan Program Anti
Pencucian Uang Dan Pencegahan Pendanaan Terorisme Di Sektor Jasa Keuangan.

Ver. 15-Jan-21