KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS NUSA CENDANA
Jl. Adisucipto Penfui Kotak Pos 104 Kupang 85001 Timor NTT
Telp (0380) 881580. Fax (0380) 881674, Website : http ://www.undana.ac.id,
E-mail: info@undana.ac.id

PERNYATAAN KEASLIAN
KONTEN DALAM DOKUMEN PORTOFOLIO

IDENTITAS DIRI
Nama Siswa

NISN

Asal Sekolah (SMA/SMK/MA)

Saya yang bertanda-tangan di bawah ini, menyatakan bahwa semua isi dokumen portofolio
yang diunggah adalah benar. Apabila dalam proses evaluasi ditemui adanya ketidaksesuaian,
ketidak-jujuran dan/atau upaya kecurangan dalam bentuk apapun secara sengaja, maka saya
bersedia mempertanggungjawabkannya dan menerima keputusan apapun yang diberikan oleh
pelaksana seleksi SMMU 2021 Universitas Nusa Cendana

……………………..2021
Yang Menyatakan,
Siswa Peserta SMMU 2021 Undana

Materai

(………………………………..)*
Tulis Nama Lengkap
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS NUSA CENDANA
Jl. Adisucipto Penfui Kotak Pos 104 Kupang 85001 Timor NTT
Telp (0380) 881580. Fax (0380) 881674, Website : http ://www.undana.ac.id,
E-mail: info@undana.ac.id

BORANG ISIAN DATA RAIHAN PRESTASI OLAHRAGA

A. IDENTITAS DIRI (Diisi Oleh Siswa)

Nama Siswa

NISN

Nama Sekolah (SMA)

B. DATA PRESTASI DALAM BIDANG OLAHRAGA (Cantumkan HANYA

SATU Raihan Prestasi Tertinggi)
Jenis Penghargaan Keterangan
(Tuliskan satu (1) Raihan Prestasi Tertinggi (Tuliskan Kategori Prestasi: Tkt
dalam bidang Olahraga) Internasional Nasional, Propinsi/Kab)

Catatan :
Lampirkan bukti raihan prestasi tertinggi dalam bidang olahraga (misalnya Piagam,
Medali, atau Sertifikat) dengan cara menggunggah (upload) file salinan
piagam/sertifikat hasil pemindaian (scanning).
Isi dokumen portofolio yang tercantum adalah benar ditampilkan/dilaksanakan
sendiri oleh siswa yang namanya tercantum dan bertanda-tangan di bawah ini.
Apabila dalam proses verifikasi ditemukan adanya ketidak-jujuran dan/atau upaya
kecurangan dalam bentuk apapun secara sengaja, maka kami bersedia
mempertanggungjawabkannya serta menerima keputusan yang diberikan oleh
panitia SMMU 2021 Universitas Nusa Cendana.

Mengetahui, ……………………..2021
Kepala Sekolah Yang Menyatakan,
SMA/MA/SMK…………. Siswa Peserta SMMU 2021 Undana

Materai

(………………………………..)**
(………………………………..)*
Tulis Nama Lengkap

Keterangan : * Mohon diisi dengan Nama lengkap dan NISN

** Mohon diisi dengan Nama Lengkap, NIP/NIK dan dibubuhi Cap/Stempel Sekolah

Catatan upload : Surat Borang Ini di upload dalam satu file beserta bukti sertifikat/ piagam penghargaan
yang diperoleh
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS NUSA CENDANA
Jl. Adisucipto Penfui Kotak Pos 104 Kupang 85001 Timor NTT
Telp (0380) 881580. Fax (0380) 881674, Website : http ://www.undana.ac.id,
E-mail: info@undana.ac.id

BORANG ISIAN DATA RAIHAN PRESTASI BIDANG SENI

A. IDENTITAS DIRI (Diisi Oleh Siswa)

Nama Siswa

NISN

Nama Sekolah (SMA)

B. DATA PRESTASI DALAM BIDANG SENI (Cantumkan HANYA SATU Raihan

Prestasi Tertinggi)
Jenis Penghargaan Keterangan
(Tuliskan satu (1) Raihan Prestasi Tertinggi (Tuliskan Kategori Prestasi: Tkt
dalam bidang Seni) Internasional Nasional, Propinsi/Kab)

Catatan :
Lampirkan bukti raihan prestasi tertinggi dalam bidang seni (misalnya Piagam,
Medali, atau Sertifikat) dengan cara menggunggah (upload) file salinan
piagam/sertifikat hasil pemindaian (scanning).
Isi dokumen portofolio yang tercantum adalah benar ditampilkan/dilaksanakan
sendiri oleh siswa yang namanya tercantum dan bertanda-tangan di bawah ini.
Apabila dalam proses verifikasi ditemukan adanya ketidak-jujuran dan/atau upaya
kecurangan dalam bentuk apapun secara sengaja, maka kami bersedia
mempertanggungjawabkannya serta menerima keputusan yang diberikan oleh
panitia SMMU 2021 Universitas Nusa Cendana.

Mengetahui, ……………………..2021
Kepala Sekolah Yang Menyatakan,
SMA/MA/SMK…………. Siswa Peserta SMMU 2021 Undana

Materai

(………………………………..)**
(………………………………..)*
Tulis Nama Lengkap

Keterangan : * Mohon diisi dengan Nama lengkap dan NISN

** Mohon diisi dengan Nama Lengkap, NIP/NIK dan dibubuhi Cap/Stempel Sekolah

Catatan upload : Surat Borang Ini di upload dalam satu file beserta bukti sertifikat/ piagam penghargaan
yang diperoleh
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS NUSA CENDANA
Jl. Adisucipto Penfui Kotak Pos 104 Kupang 85001 Timor NTT
Telp (0380) 881580. Fax (0380) 881674, Website : http ://www.undana.ac.id,
E-mail: info@undana.ac.id

BORANG ISIAN DATA RAIHAN PRESTASI BIDANG SAINS

A. IDENTITAS DIRI (Diisi Oleh Siswa)

Nama Siswa

NISN

Nama Sekolah (SMA)

B. DATA PRESTASI DALAM BIDANG SAINS (Cantumkan HANYA SATU Raihan

Prestasi Tertinggi)
Jenis Penghargaan Keterangan
(Tuliskan satu (1) Raihan Prestasi Tertinggi (Tuliskan Kategori Prestasi: Tkt
dalam bidang Sains) Internasional Nasional, Propinsi/Kab)

Catatan :
Lampirkan bukti raihan prestasi tertinggi dalam bidang sains (misalnya Piagam,
Medali, atau Sertifikat) dengan cara menggunggah (upload) file salinan
piagam/sertifikat hasil pemindaian (scanning).
Isi dokumen portofolio yang tercantum adalah benar ditampilkan/dilaksanakan
sendiri oleh siswa yang namanya tercantum dan bertanda-tangan di bawah ini.
Apabila dalam proses verifikasi ditemukan adanya ketidak-jujuran dan/atau upaya
kecurangan dalam bentuk apapun secara sengaja, maka kami bersedia
mempertanggungjawabkannya serta menerima keputusan yang diberikan oleh
panitia SMMU 2021 Universitas Nusa Cendana.

Mengetahui, ……………………..2021
Kepala Sekolah Yang Menyatakan,
SMA/MA/SMK…………. Siswa Peserta SMMU 2021 Undana

Materai

(………………………………..)**
(………………………………..)*
Tulis Nama Lengkap

Keterangan : * Mohon diisi dengan Nama lengkap dan NISN

** Mohon diisi dengan Nama Lengkap, NIP/NIK dan dibubuhi Cap/Stempel Sekolah

Catatan upload : Surat Borang Ini di upload dalam satu file beserta bukti sertifikat/ piagam penghargaan
yang diperoleh