Nama:
NIK :
Alamat:
Nama :
NIK
Alamat
Untuk mengambil BPKB atas nama ..................... atas kendaraan dengan rincian :
Jenis Kendaraan
Nomor Kendaraan
Wama Kendaraan
No. Mesin
Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenar – benarnya untuk dipergunakan
Pemberi Kuasa,
Penerima Kuasa,