PEMERINTAH PROPINSI NUSA TENGGARA BARAT

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA NEGERI 1 WOJA
Alamat : Jln. Kakatua No. 7 Kandai Dua Woja Dompu NTB
Telp. (0373) 21332 Email. smansawo@yahoo.co.id

SURAT IZIN SISWA

No : 421.3/434/SMAN 1 Woja/2017

Yang bertanda tangan di bawah :

Nama : Drs. M. Yazid, M.Pd

NIP : 19680717 200501 1 007
Pangkat/ Gol. Ruang : Pembina IV/a
Jabatan : Pejabat Yang Mewakili Kepala SMA Negeri 1 Woja
Unit Kerja : SMA Negeri 1 Woja

Dengan ini Mengizinkan kepada :

NO NAMA KLAS ASAL SEKOLAH KET

SMA NEGERI 1
1 MARSILIA ROSA SINENSIS HI X MIPA 2
WOJA

Untuk mengikuti lomba Karya Ilmiah Remaja (KIR) yang diadakan pada :

Hari /Tanggal : Senin 20 November 2017

Tempat : Pekerjaan Umum (PU)

Demikian Surat Izin ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Woja, 20 November 2017

PLT,Kepala Sekolah,

Drs. M. Yazid, M. Pd.

Pembina, IV/a
Nip. 19680717 200501 1 007