Dupak Heni Juli Des 2020

FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Hj. Diana Erwani, S.Kep 1 Nama HUSNITA, S.Kep
2 NIP 19681210 198803 2 001 2 NIP 198509192011012007
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina TK I / IV.b 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III.C
4 Jabatan KASI Keperawatan dan Rehabilitasi 4 Jabatan Perawat Muda
5 Unit Kerja RSJ. DAERAH PROV. JAMBI 5 Unit Kerja RSJ. DAERAH PROV. JAMBI
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Melakukan komunikasi therapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.004 1.4 350 logbook 100 12 bulan -
melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada pasien
2
/petugas/pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi 0.002 0.7 350 logbook 100 12 bulan -
Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota

3
keluarganya dalam upaya promotif 0.008 2.8 350 logbook 100 12 bulan -
Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka melakukan upaya
4
preventif 0.0044 1.1 250 logbook 100 12 bulan -
memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta bebas resiko penularan
5
infeksi 0.0063 1.575 250 logbook 100 12 bulan -
6 melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi 0.0036 0.9 250 logbook 100 12 bulan -
7 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur 0.0027 0.675 250 logbook 100 12 bulan -
8 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri 0.002 0.5 250 logbook 100 12 bulan -
9 Melakukan TAK stimulasi sensorik 0.0078 0.78 100 logbook 100 12 bulan -
10 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area jiwa 0.0056 1.12 200 logbook 100 12 bulan -
Melakukan pemantauan dan penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan
11
keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien 0.0052 1.56 300 logbook 100 12 bulan -
12 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter 0.0048 1.2 250 logbook 100 12 bulan -
13 melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi persepsi 0.0021 0.21 100 logbook 100 12 bulan -
14 melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan pada individu 0.002 0.6 300 logbook 100 12 bulan -
15 Melakukan Pendokumentasian tindakan keperawatan 0.002 0.6 300 logbook 100 12 bulan -
15.72
TOTAL
Jambi, 02 Januari 2021
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
Hj. Diana Erwani, S.Kep HUSNITA, S.Kep

19681210 198803 2 001 198509192011012007
Catatan :
*Kegiatan Tugas Jabatan sesuai dengan pengajuan DUPAK P3
PEMERINTAH PROVINSI JAMBI
RUMAH SAKIT JIWA DAERAH
PROVINSI JAMBI
Jl. DR. Purwadi KM 9.5 Kenali Besar Kec. Alam Barajo Telp. (0741) 580254
Log Book
NAMA : Ns. Heni Fitriyanti, S.Kep
NIP. : '19790821 200604 2 013
PANGKAT / GOL. : Penata / III c
JAB. FUNG . : Perawat Muda
PERIODE : Juli 2020 S/D Desember 2020

IMPLEMENTASI BUTIR KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
NOMOR BUTIR KODE KEGIATAN

TGL NO RM
01 02 03 04 05 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
NOMOR BUTIR KEGIATAN
TGL NO RM
01 02 03 04 05 07 8 9 10 11 12 13 14 15
JUMLAH ( hal 2 )
TGL NO RM
01 02 03 04 05 07 09 10 12 16
JUMLAH ( hal 3 )
JUMLAH
( hal 1+hal2+hal3 )
Muntilan,
Atasan Lang
………………………………………………
NIP.

TGL NO RM
01 02 03 04 05 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
JUMLAH
Mengetahui, Pelaksana Kegiatan

Atasan Langsung
Hj. Diana Erwani, S.Kep Ns. Heni Fitriyanti, S.Kep

NIP. '19681210 198803 2 003 NIP. '19790821 200604 2 013
TGL NO RM
01 02 03 04 05 07 8 9 10 11 12 13 14 15
JUMLAH ( hal 2 )
TGL NO RM
01 02 03 04 05 07 09 10 12 16
JUMLAH ( hal 3 )
JUMLAH
( hal 1+hal2+hal3 )
Muntilan,
Atasan Lang
………………………………………………
NIP.

TGL NO RM
01 02 03 04 05 6 7 8 9 10 11 12 13 14
TGL NO RM
01 02 03 04 05 07 8 9 10 11 12 13 14 15
JUMLAH ( hal 2 )
TGL NO RM
01 02 03 04 05 07 09 10 12 16
JUMLAH ( hal 3 )
JUMLAH
( hal 1+hal2+hal3 )
Muntilan,
Atasan Lang
………………………………………………
NIP.

TGL NO RM
01 02 03 04 05 6 7 8 9 10 11 12 13 14
JUMLAH
Mengetahui, Pelaksana Kegiatan

Atasan Langsung

NIP. '19681210 198803 2 001 NIP. '19790821 200604 2 013
TGL NO RM
01 02 03 04 05 07 8 9 10 11 12 13 14 15
JUMLAH ( hal 2 )
TGL NO RM
01 02 03 04 05 07 09 10 12 16
JUMLAH ( hal 3 )
JUMLAH
( hal 1+hal2+hal3 )
Muntilan,
Atasan Lang
………………………………………………
NIP.
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN PERAWAT BIDANG KEAHLIAN
MASA PENILAIAN :Januari.S/D Juni 2018
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : Ns. Heni Fitriyanti, S.Kep
2 NIP : 19790821 200604 2 013
3 Nomor Seri Karpeg : P. 581524
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Tebo, 22 September 1985
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan : S1 Keperawatan
7 Pangkat / golongan / TMT : Penata/III.c/01 Oktober 2017
8 Jabatan Perawat : Perawat Ahli Muda
9 Masa Kerja Golongan : lama : 7 Tahun 11 Bulan
Baru : 8 Tahun 5 Bulan
10 Unit Kerja : RS JIWA DAERAH PROVINSI JAMBI
UNSUR YANG DINILAI ANGKA KREDIT MENURUT

NO INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
UNSUR DAN SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 6 7 8 9 10 11
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar Ijazah
1 Ners
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan dan mendapat Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat III
II. PELAYANAN KEPERAWATAN

A. Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian keperawatan lanjutan pada Individu
2 Merumuskan diagnosa keperawatan pada keluarga
3 Membuat Prioritas Diagnosa Keperawatan
4 Menyusun rencana tindakan keperawatan
5 Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan
6 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
7 Melaksanakan surpay pelayanan dan asuhan keperawatan penyuluhan
8 merumuskan tindakan keperawatan pada individu
9 melakukan penyuluhan kesehatan pada keluarga pada setiap kondisi
10 melakukan komunikasi therapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
11 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan
12 menyusun rencana kegiatan individu perawat
Jumlah A
B Pengabdian Pada Masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
b Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu
c Melakukan supervisi lapangan
Jumlah B
III. PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan Karya tulis/karya ilmiah di bidang keperawatan
1 Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi dibidang
pelayanan keperawatan yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi dibidang
pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk Buku
b Dalam bentuk makalah
3 Membuat karya tulis /karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri
dibidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4
Membuat karya tulis /karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri
dibidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan :
a Dalam bentuk Buku
b Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer dibidang pelayanan keperawatan yang disebarluaskan melalui
media massa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang pelayanan
keperawatan
B Penelitian di bidang pelayanan keperawatan

1 Sebagai Ketua Peneliti
2 Sebagai anggota peneliti
C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang pel keperawatan

Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan-bahan lainnya dibidang pelayanan keperawatan
1
yang dipublikasikan dalam bentuk :
a Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
2 Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan-bahan lainnya dibidang pelayanan keperawatan
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a Buku
b Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat dalam
penerbitan
Jumlah C,D,E
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar/melatih dibidang pelayanan keperawatan
B Keikut sertaan dalam seminar/lokakarya
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :
a Pemasaran
b Pembahas / moderator /narasumber
Page 16
1 2 6 7 8 9 10 11
c Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua
b Anggota
C Keanggotaan dalam organisasi profesi perawat
a Pengurus Aktif
b Anggota aktif
D Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional perawat
Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat, sebagai :
a Ketua / wakil ketua
b Anggota
E Perolehan penghargaan /tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda jasa satyalancana karya satya
a 30 (tiga puluh) Tahun
b 20 (dua puluh) tahun
c 10 (Sepuluh) tahun
F Perolehan gelar keserjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai bidang tugasnya :
a Sarjana (S1)
b Magister (S2)
c Doktor (S3)
G Keanggotaan Komite Keperawatan
1 Sebagai Ketua
2 Sebagai wakil ketua
3 Sebagai Anggota
H Pembimbingan dibidang pelayanan keperawatan dikelas atau lahan praktek
Membimbing dibidang pelayanan keperawatan dikelas atau lahan praktik
I Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
2 Menjalankan tugas dari kementerian kersehatan / kementerian terkait
Lampiran usul/bahan yang dinilai Jambi,

1. …………………………………………………………………………………………………………. Pejabat Pengusul
2…………………………………………………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………………………………………………….
NS.PUTRI BULKIS, MPH
NIP .196605121990032002
Catatan Tim Penilai Jambi, …………………………………

Ketua Tim Penilai
………………………………………….
NIP :
Catatan Pejabat Penilai Jambi, …………………………………
Pejabat Penilai
………………………………………….
NIP :
Page 17
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN TENAGA PERAWAT AHLI
INSTANSI : RSJD PROVINSI JAMBI MASA PENILAIAN : Juli s.d Desember 2020
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Ns. Heni Fitriyanti, S.Kep
2 NIP. 19790821 200604 2 013
3 No. Seri Karpeg N. 098325
4 Pangkat dan Golongan Ruang Penata / III.c
5 Tempat dan Tanggal Lahir Simpang Selat Jambi, 21 Agustus 1979
6 Jenis Kelamin Perempuan
7 Pendidikan Tertinggi Ners
8 Jabatan Perawat Perawat Ahli Muda
9 Masa Kerja Golongan Lama 16 Tahun 10 Bulan
Baru 17 Tahun 04 Bulan
10 Unit Kerja RS JIWA DAERAH PROVINSI JAMBI
II UNSUR YANG DINILAI
1 UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JML LAMA BARU JML
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti Pendidikan Sekolah dan mendapat
gelar/ijazah
1. DIII Keperawatan/ Ners
60.000 0.000 60.000
B. Mengikuti pendidikan fungsional dibidang kesehatan dan
mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan
(STTPL)
0.000 0.000 0.000
JUMLAH I 60.000 0.000 60.000
II PELAYANANKEPERAWATAN
A. Asuhan Keperawatan
Melakukan komunikasi therapeutik dalam

8.674
pemberian asuhan keperawatan
1. 1.4 10.074
melakukan upaya peningkatan kepatuhan
kewaspadaan standar pada pasien
7.54
/petugas/pengunjung sebagai upaya
2.
pencegahan infeksi 0.7 8.240
Melakukan edukasi kesehatan pada

keluarga untuk meningkatkan kesehatan 6.43
anggota keluarganya dalam upaya promotif
3 2.8 9.230
Melakukan edukasi kesehatan pada individu
pasien dalam rangka melakukan upaya 8.654
4
preventif 1.1 9.754
memfasilitasi suasana lingkungan yang
tenang dan aman serta bebas resiko 8.674
5 penularan infeksi 1.575 10.249
melakukan tindakan keperawatan

8.674
pemenuhan kebutuhan nutrisi
6 0.9 9.574
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
7.68
7 istirahat dan tidur 0.675 8.355
5.43
8 kebersihan diri 0.5 5.930
Melakukan TAK stimulasi sensorik 5.87

9 0.78 6.650
Melakukan intervensi keperawatan spesifik

5.89
yang kompleks di area jiwa
10 1.12 7.010
Melakukan pemantauan dan penilaian
kondisi pasien selama dilakukan tindakan
8.65
keperawatan spesifik sesuai kasus dan
11 kondisi pasien 1.56 10.210
Melakukan konsultasi keperawatan dan

6.98
kolaborasi dengan dokter
12 1.2 8.180
melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK)
5.78
13 stimulasi persepsi 0.21 5.990
melakukan support kepatuhan terhadap
4.12
14 intervensi kesehatan pada individu 0.6 4.720
Melakukan Pendokumentasian tindakan 7.223
15 keperawatan 0.6 7.823
Jumlah II
106.269 15.720 121.989
III PENGABDIAN MASYARAKAT
1 Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
B.
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a. Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah
b.
tertentu
c. Melakukan supervisi lapangan
JUMLAH III
0.000 0.000 0.000
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A.
Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey dan evaluasi dibidang pelayanan
keperawatan yang dipublikasikan
B.
Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey dan evaluasi dibidang pelayanan
keperawatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
JUMLAH IV 3.000 0.000 3.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 212.269 15.720 227.989
1 2 3 4 5 6 7 8
V PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A. Mengajar/melatih dibidang pelayanan keperawatan
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan

pegawai
Peran serta dalam seminar/lokakarya dalam bidang

B keperawatan
1. mengikuti seminar/lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional
c. perawat
menjadi anggota tim penilai setiap tahun, sebagai :
a. Ketua/wakil ketua
b. Anggota
D Perolehan gelar keserjanaan lainnya
memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dengan
bidang tugasnya
a. Doktor
b. Pasca Sarjana
c. Sarjana/diploma IV
F. Perolehan piagam kehormatan
1. memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana
Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 17.575 0.000 17.575
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 230.844 15.720 246.564

3 LAMPIRAN-LAMPIRAN YANG DINILAI Jambi,
Pejabat Pengusul
NS.PUTRI BULKIS, MPH
NIP. 196605121990032002
Catatan Tim Penilai .............................................................
Ketua Tim Penilai
15.430
16.065
14.970
16.721
LAPORAN BULANAN PELAYANAN KEPERAWATAN
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT AHLI
TAHUN : 2020
NAMA : Ns. Heni Fitriyanti, S.Kep
NIP : 19790821 200604 2 013
PANGKAT / GOLONGAN : Penata / III.c
JABATAN : Perawat Ahli Muda
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTER II JUML KET

Jul Agust Sep Okt Nop Des AH
I PENDIDIKAN
A. 1. Mendapat gelar / ijazah S1
II PELAYANAN KEPERAWATAN
1 60 55 60 75 60 40 350 1.4 350
/petugas/pengunjung sebagai upaya
2 pencegahan infeksi 55 65 65 60 55 50 350 0.7 350
Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga

untuk meningkatkan kesehatan anggota
keluarganya dalam upaya promotif
3 65 65 65 60 55 40 350 2.8 350
pasien dalam rangka melakukan upaya
4 preventif 35 45 45 35 35 55 250 1.1 250
memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang

dan aman serta bebas resiko penularan infeksi
5 50 35 35 45 50 35 250 1.575 250
melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan nutrisi
6 35 35 55 55 35 35 250 0.9 250
istirahat dan tidur
7 35 45 50 45 35 40 250 0.675 250
8 kebersihan diri 60 50 45 35 35 25 250 0.5 250
9 Melakukan TAK stimulasi sensorik 20 15 15 15 15 20 100 0.78 100
Melakukan intervensi keperawatan spesifik

yang kompleks di area jiwa
10 25 15 45 45 45 25 200 1.12 200
Melakukan pemantauan dan penilaian kondisi

pasien selama dilakukan tindakan keperawatan
spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien
11 45 60 60 45 45 45 300 1.56 300
12 kolaborasi dengan dokter 35 40 35 35 50 55 250 1.2 250
13 stimulasi persepsi 20 15 15 20 20 10 100 0.21 100
14 intervensi kesehatan pada individu 50 45 45 55 65 40 300 0.6
Melakukan Pendokumentasian tindakan
15 keperawatan 55 55 45 45 55 45 300 0.6 300
15.72
Jambi,
Mengetahui,
Pegawai yang bersangkutan, Kasi Keperawatan dan rehabilitasi
Ns. Heni Fitriyanti, S.Kep Hj. Diana Erwani, S.Kep

NIP. 19790821 200604 2 013 NIP. 19681210 198803 2 003
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT AHLI
NAMA : Ns. Heni Fitriyanti, S.Kep BULAN :
NIP. : 19790821 200604 2 013 UNIT ORGANISASI : RSJD Prov. Jambi
PANGKAT / GOLONGAN : Penata / III.c PROPINSI : JAMBI
JABATAN : Perawat Ahli Muda
No BUTIR KEGIATAN TANGGAL
JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II A. PELAYANAN KEPERAWATAN
1
2
/petugas/pengunjung sebagai upaya pencegahan
infeksi
3 untuk meningkatkan kesehatan anggota

4
pasien dalam rangka melakukan upaya preventif

5
dan aman serta bebas resiko penularan infeksi

6
kebutuhan nutrisi
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat

7
dan tidur

8
kebersihan diri
9 Melakukan TAK stimulasi sensorik
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

10
kompleks di area jiwa
Melakukan pemantauan dan penilaian kondisi pasien
11 selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik
sesuai kasus dan kondisi pasien

12
kolaborasi dengan dokter

13
stimulasi persepsi

14
intervensi kesehatan pada individu
15 Melakukan Pendokumentasian tindakan

keperawatan
Jambi, ...................................
Atasan Langsung Pegawai yang bersangkutan,

NIP. 196812101988032003 19790821 200604 2 013
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL
NAMA : ### BULAN :November 2019
NIP. : #REF! UNIT ORGANISASI : RSJD Prov. Jambi
PANGKAT / GOLONGAN : #REF! PROPINSI : JAMBI
JABATAN : #REF!
JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Melakukan pengkajian dasar pada kelompok
2 melakukan restrain/ fiksasi pada pasien

3
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang

4
dan aman
Melakukan dokumentasi proses keperawatan

5
pada tahap pengkajian keperawatan
#REF!

6
pada tahap terampilan keperawatan
#REF!
#REF!
Memantau perkembangan pasien sesuai dengan

8
kondisinya
#REF!
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi
9
gawat darurat #REF!
Mengetahui : Jambi, ................................... #REF!
Atasan Langsung Pegawai yang bersangkutan, #REF!
#REF!
Raden Sopyan, AM.Kep ### #REF!

NIP. 196505221987031004 ###
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL
NAMA : ### BULAN :Desember 2019
NIP. : #REF! UNIT ORGANISASI : RSJD Prov. Jambi
PANGKAT / GOLONGAN : #REF! PROPINSI : JAMBI
JABATAN : #REF!
JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Melakukan pengkajian dasar pada kelompok
2 melakukan restrain/ fiksasi pada pasien

3
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
4
dan aman
5
pada tahap pengkajian keperawatan
6
pada tahap terampilan keperawatan
Memantau perkembangan pasien sesuai dengan

8
kondisinya
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi

9
gawat darurat
Mengetahui : Jambi, ...................................

Atasan Langsung Pegawai yang bersangkutan,
Raden Sopyan, AM.Kep ###

NIP. 196505221987031004 ###
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
0
0
0
0
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Hj. Diana Erwani, S.Kep
NIP : 196812101988032003
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina TK I / IV.b
Jabatan : KASI Keperawatan dan Rehabilitasi
Unit Kerja : RSJD Provinsi Jambi
Menyatakan bahwa
Nama : Ns. Heni Fitriyanti, S.Kep
NIP : 19790821 200604 2 013
Pangkat/Gol.Ruang : Penata / III.c
Jabatan : Perawat Ahli Muda
Unit Kerja : RSJ. DAERAH PROV. JAMBI
Telah melakukan kegiatan Pelayanan Keperawatan sebagai berikut :

Satuan Jumlah Jumlah Ket /
NO Uraian Kegiatan Pelayanan Keperawatan Tanggal Hasil Kegiatan AK Bukti Fisik
Volume
1 pemberian asuhan keperawatan
logbook
2 /petugas/pengunjung sebagai upaya pencegahan logbook
infeksi
3 untuk meningkatkan kesehatan anggota logbook
4 pasien dalam rangka melakukan upaya preventif logbook
5 dan aman serta bebas resiko penularan infeksi logbook
6 kebutuhan nutrisi logbook
7 istirahat dan tidur logbook
8 kebersihan diri Juli logbook
9 Melakukan TAK stimulasi sensorik s.d logbook

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
10 kompleks di area jiwa Desember logbook
Melakukan pemantauan dan penilaian kondisi
pasien selama dilakukan tindakan keperawatan
11 spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien
2020 logbook
Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi

12
dengan dokter logbook
13 stimulasi persepsi logbook
melakukan support kepatuhan terhadap intervensi
14 kesehatan pada individu logbook
Melakukan Pendokumentasian tindakan
15 keperawatan logbook
Jambi,
Atasan Langsung
Hj. Diana Erwani, S.Kep

196812101988032003
Bukti Fisik
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN

NIP : 196812101988032003
Pangkat/Gol.Ruang : Penata TK I / III.d
Menyatakan bahwa
NIP : 19790821 200604 2 013
Pangkat/Gol.Ruang : PENATA MUDA TK I / III.b
Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi Keperawatan sebagai berikut :

Satuan Jumlah Jumlah Keterangan /
NO Uraian Kegiatan Pelayanan Keperawatan Tanggal Hasil Kegiatan AK Bukti Fisik
Volume
II PELAYANAN KEPERAWATAN -
Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan
A. -
keperawatan
B. Penelitian di bidang pelayanan keperawatan -
Penerjemah / penyaduran buku dan bahan - bahan lainnya di
C. -
bidang pelayanan keperawatan
Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan / ketentuan

D. -
teknis di bidang pelayanan keperawatan
Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan

E. -
keperawatan
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jambi,
Atasan Langsung

196812101988032003
8.3333333
Keterangan /
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

NIP : 196812101988032003
Pangkat/Gol.Ruang: Penata TK I / III.d
Menyatakan bahwa
NIP : 19790821 200604 2 013
Pangkat/Gol.Ruang: PENATA MUDA TK I / III.b
Telah melakukan kegiatan Penunjang Pelayanan Keperawatan sebagai berikut :

Uraian Kegiatan Satuan Jumlah Jumlah Keterangan /
NO Penunjang Pelayanan Keperawatan Tanggal Hasil Kegiatan AK Bukti Fisik
Volume
A Pengajar / pelatih di bidang pelayanan keperawatan
a. Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan
B Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan keperawatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :
a. Pemasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
C Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
a. Sarjana ( S1 )
b. Magister ( S2 )
c. Doktor ( S3 )
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jambi,
Atasan Langsung

196812101988032003
Keterangan /
FORMULIR SASARAN KERJA
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Hj. Diana Erwani, S.Kep 1 Nama Ns. Heni Fitriyanti, S.Kep
2 NIP 196812101988032003 2 NIP 19790821 200604 2 013
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina TK I / IV.b 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III.c
4 Jabatan KASI Keperawatan dan Rehabilitasi 4 Jabatan Perawat Ahli Muda
5 Unit Kerja RSJ. DAERAH PROV. JAMBI 5 Unit Kerja RSJ. DAERAH PROV. JAMBI
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Melakukan pengkajian dasar pada kelompok 0.28 3.92 14 laporan 100 12 bulan -
2 melakukan restrain/ fiksasi pada pasien 0.15 1.8 12 tindakan 100 12 bulan -
3 Melakukan komunikasi therapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.03 0.36 12 tindakan 100 12 bulan -
4 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0.12 1.44 12 tindakan 100 12 bulan -
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pengkajian

5 0.11 1.32 12 laporan 100 12 bulan -
keperawatan
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap terampilan
6 0.08 0.96 12 laporan 100 12 bulan -
keperawatan
7 menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.12 1.44 12 laporan 100 12 bulan -
8 Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya 0.15 1.8 12 tindakan 100 12 bulan -
9 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat 0.36 4.32 12 tindakan 100 12 bulan -
10 Menjadi Anggota organisasi Profesi PPNI 0.375 0.75 2 semester 100 12 bulan -
18.11
TOTAL
Jambi, 02 Januari 2019
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

196812101988032003 19790821 200604 2 013
Catatan :
*Kegiatan Tugas Jabatan sesuai dengan pengajuan DUPAK P3
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d. 31 Desember 2019
TARGET REALISASI NILAI
PENGHIT
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/Mu AK Kual/Mu CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya UNGAN SKP
tu tu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Melakukan pengkajian dasar pada kelompok 3.92 14 laporan 100 12 bulan - 3.92 14 laporan 80 12 bulan - 256.00 85.33
2 melakukan restrain/ fiksasi pada pasien 1.8 12 tindakan 100 12 bulan - 1.8 12 tindakan 80 12 bulan - 256.00 85.33
Melakukan komunikasi therapeutik dalam pemberian asuhan
3
keperawatan
0.36 12 tindakan 100 12 bulan - 0.36 12 tindakan 80 12 bulan - 256.00 85.33
4 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 1.44 12 tindakan 100 12 bulan - 1.44 12 tindakan 80 12 bulan - 256.00 85.33
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap

5
pengkajian keperawatan
1.32 12 laporan 100 12 bulan - 1.32 12 laporan 80 12 bulan - 256.00 85.33
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap

6
terampilan keperawatan
0.96 12 laporan 100 12 bulan - 0.96 11 laporan 80 12 bulan - 247.67 82.56
7 menyusun rencana kegiatan individu perawat 1.44 12 laporan 100 12 bulan - 1.44 11 laporan 80 12 bulan - 247.67 82.56
8 Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya 1.8 12 tindakan 100 12 bulan - 1.8 11 tindakan 80 12 bulan - 247.67 82.56
9 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat 4.32 12 tindakan 100 12 bulan - 4.32 12 tindakan 80 12 bulan - 256.00 85.33
10 Menjadi Anggota organisasi Profesi PPNI 0.75 2 semester 100 12 bulan - 0.75 2 semester 100 12 bulan - 276.00 92.00
85.17
Nilai Capaian SKP
(Baik)
Jambi, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai,

196812101988032003
persen waktpersen biaykuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24
1 85.3333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256

1 85.3333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100
#VALUE! #VALUE! 256
1 85.3333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 256
1 82.5555556 0 #VALUE! 91.6666667 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 247.6667
1 82.5555556 0 #VALUE! 91.6666667 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 247.6667
1 82.5555556 0 #VALUE! 91.6666667 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 247.6667

1 92 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 276
10
0.0000 #VALUE! 256 256 256
0.0000 #VALUE! 256 256 256
0.0000 #VALUE! 256 256

256
0.0000 #VALUE! 256 256 256
0.0000 #VALUE! 256 256

256
0 #VALUE! 247.666667 247.666667

247.6667
0 #VALUE! 247.666667 247.6667 247.666667
0 #VALUE! 276 276 276

4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 85.17 x 60% 51.10
1. Orientasi Pelayanan 81 (Baik)
2. Integritas 81 (Baik)
3. Komitmen 81 (Baik)
4. Disiplin 80 (Baik)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)
6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 403
8. Nilai rata – rata 80.60 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 80.60 x 40% 32.24
83.34
NILAI PRESTASI KERJA (Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI
PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
RUMAH SAKIT JIWA DAERAH PROVINSI JAMBI JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : 02 Januari s/d 31 Desember 2019
1.
YANG DINILAI
a. N a m a Ns. Heni Fitriyanti, S.Kep
b. N I P 19790821 200604 2 013

9. DIBUAT TANGGAL, 02 Januari 2020
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang Penata / III.c
d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Ahli Muda
e. Unit Organisasi RSJ. DAERAH PROV. JAMBI

196812101988032003 2.
PEJABAT PENILAI
a. N a m a Hj. Diana Erwani, S.Kep

10. DITERIMA TANGGAL, 6 Januari 2020
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P 196812101988032003
c. Pangkat, Golongan ruang Pembina TK I / IV.b
d. Jabatan/Pekerjaan KASI Keperawatan dan Rehabilitasi

Ns. Heni Fitriyanti, S.Kep
19790821 200604 2 013
3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 9 Januari 2020
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a Ns. Putri Bulkis, S.Kep, MPH
b. N I P 196605121990032002
c. Pangkat, Golongan ruang PEMBINA / IV.a

Ns. Putri Bulkis, S.Kep, MPH
196605121990032002
d. Jabatan/Pekerjaan KABID KEPERAWATAN

Dupak Heni Juli Des 2020

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dupak Heni Juli Des 2020

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*

Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota

Hj. Diana Erwani, S.Kep HUSNITA, S.Kep

NAMA : Ns. Heni Fitriyanti, S.Kep

NIP. : '19790821 200604 2 013

PANGKAT / GOL. : Penata / III c

JAB. FUNG . : Perawat Muda

PERIODE : Juli 2020 S/D Desember 2020

NOMOR BUTIR KODE KEGIATAN

NOMOR BUTIR KODE KEGIATAN

Mengetahui, Pelaksana Kegiatan

Hj. Diana Erwani, S.Kep Ns. Heni Fitriyanti, S.Kep

NOMOR BUTIR KODE KEGIATAN

NOMOR BUTIR KODE KEGIATAN

Mengetahui, Pelaksana Kegiatan

Hj. Diana Erwani, S.Kep Ns. Heni Fitriyanti, S.Kep

UNSUR YANG DINILAI ANGKA KREDIT MENURUT

II. PELAYANAN KEPERAWATAN

B Penelitian di bidang pelayanan keperawatan

C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang pel keperawatan

Lampiran usul/bahan yang dinilai Jambi,

Catatan Tim Penilai Jambi, …………………………………

Melakukan komunikasi therapeutik dalam

Melakukan edukasi kesehatan pada

melakukan tindakan keperawatan

Melakukan TAK stimulasi sensorik 5.87

Melakukan intervensi keperawatan spesifik

Melakukan konsultasi keperawatan dan

Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan

Peran serta dalam seminar/lokakarya dalam bidang

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 230.844 15.720 246.564

NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTER II JUML KET

Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga

memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang

9 Melakukan TAK stimulasi sensorik 20 15 15 15 15 20 100 0.78 100

Melakukan intervensi keperawatan spesifik

Melakukan pemantauan dan penilaian kondisi

Ns. Heni Fitriyanti, S.Kep Hj. Diana Erwani, S.Kep

Melakukan edukasi kesehatan pada individu

memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang

melakukan tindakan keperawatan pemenuhan

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan

9 Melakukan TAK stimulasi sensorik

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

Melakukan konsultasi keperawatan dan

melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK)

melakukan support kepatuhan terhadap

15 Melakukan Pendokumentasian tindakan

Hj. Diana Erwani, S.Kep Ns. Heni Fitriyanti, S.Kep

1 Melakukan pengkajian dasar pada kelompok

2 melakukan restrain/ fiksasi pada pasien

Melakukan komunikasi therapeutik dalam

Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang

Melakukan dokumentasi proses keperawatan

Melakukan dokumentasi proses keperawatan

Memantau perkembangan pasien sesuai dengan

Atasan Langsung Pegawai yang bersangkutan, #REF!

Raden Sopyan, AM.Kep ### #REF!

1 Melakukan pengkajian dasar pada kelompok

2 melakukan restrain/ fiksasi pada pasien

Melakukan komunikasi therapeutik dalam

Memantau perkembangan pasien sesuai dengan