(Medik/Bedah/Kegawat-
Keterangan daruratan/Kebidanan dan Poli/UGD/PKM
Perinatal/Kejiwaan/Medikolegal
1
2
3
4
Kategori Pasien Jenis Kelamin Data Dasar Pasien Diagnosis Tindakan Medis Data Penatalaksanaan
Infus/Kateter/hec
Bayi- ting/bedah
Diisi tatalaksana yang
Anak/Dewasa/La Usia, Umur, BB, TB minor/NGT/meno
diberikan
nsia long partus
normal
Ringkasan Penyakit