TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN

Waktu : 28/12/2012
Tempat : Ruang Nusa Indah

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. Y
Umur : 15 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan : SMP
Alamat : Desa Silihwangi Kab. Majalengka
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 26/12/2012
Cara Masuk Rumah Sakit : Masuk melalui UGD
Diagnosa Medis : Illeus Obstruktif Partial
Alasan dirawat : Perut nyeri, kembung, muntah, tidak
bisa buang air besar dan flatus
Keluhan Utama : Nyeri perut
Upaya yang telah dilakukan : Langsung dibawa ke UGD RSUD
Majalengka
Terapi/Operasi yang pernah dilakukan : IVFD RL 15 tetes/menit
Cefatoxim 2 x 1 gr, per IV
Ranitidin 2 x 1 ampul, per IV
Metronidazol 3 x 500 mg, per IV
Ketorolac 2 x 1 ampul, per IV
Dulcolak supp 0-0-1, per rectal
 2. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)
1) Riwayat Penyakit Sekarang
Nn. Y dirawat di RSUD Majalengka sejak 2 hari yang lalu, klien
langsung dibawa ke UGD RSUD Majalengka dengan keluhan mendadak
nyeri perut, tidak bisa buang air besar dan flatus. Pada saat dikaji klien masih
mengalami nyeri perut, nyeri berat dengan skala 7 (1-10), nyeri melilit dari
perut sekitar pusar (supra umbilikus) menyebar ke bagian atas, disertai
dengan muntah 2 kali, tidak bisa buang air besar (BAB) dan flatus, nyeri
timbul setiap 3-5 menit, nyeri bertambah jika tidur terlentang atau dalam
posisi miring, dan nyeri berkurang dalam posisi setengah duduk (semi
fowler).
2) Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada riwayat operasi dan sakit pada saluran pencernaan
sebelumnya.
3) Riwayat Penyakit Keluarga
Kakek dari ibu menderita penyakit hipertensi, tidak ada anggota yang
menderita penyakit keturunan (herediter) lainya, dan tidak ada anggota
keluarga yang mempunyai penyakit/kelainan bawaan lahir (congenital).

Gambar 3.1 Genogram

Keterangan :
: Laki-laki : Perempuan
: Klien : Meninggal
: Tinggal satu rumah
 4) Keadaan Kesehatan Lingkungan
Menurut klien, merasa nyaman dengan lingkungan fisik maupun
sosialnya. Klien tinggal di pedesaan. Rumah klien bersifat permanen dengan
lantai keramik. Luas rumah kurang lebih 90 m2 yang terdiri dari 3 kamar
tidur, ruang tamu, ruang keluarga, dapur dan kamar mandi. Ventilasi dan
pencahayaan rumah melalui jendela kaca yang bisa dibuka tutup. Sumber air
minum dari sumur pompa, sarana pembuangan air limbah menggunakan
septik tank.
5) Riwayat Kesehatan Lainya
Tidak ada riwayat penggunaan narkotika, psikotropika dan zat adiktif.

3. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1) Keadaan Umum :
Penampilan : Klien tampak meringis kesakitan
Kesadaran : Composmentis, GCS 15 (E4V5M6)
2) Tanda-tanda Vital :
Suhu : 36,7 o C
Nadi : 84 x/menit
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Respirasi : 24 x/menit
3) Pengkajian
a. Pemeriksaan Fisik
1. Sistem Pengindaran
a Penglihatan
Konjungtiva kedua mata ananemis, sklera kedua mata
anikterik, reflex cahaya (+), reflex kornea (+), ptosis (-), distribusi
kedua alis merata, tajam penglihatan normal (klien dapat membaca
huruf pada koran pada jarak baca sekitar 30 cm) , strabismus (-),
lapang pandang pada kedua mata masih dalam batas normal, tidak
ada massa, tidak ada nyeri tekan pada kedua mata.
b Penciuman
Fungsi penciuman baik ditandai dengan klien dapat
membedakan bau kopi dan kayu putih.
c Pendengaran
Tidak ada lesi pada kedua telinga, tidak ada serumen, fungsi
pendengaran pada kedua telinga baik ditandai dengan klien dapat
menjawab seluruh pertanyaan tanpa harus diulang, tidak ada nyri
tragus, tidak ada nyeri tekan pada kedua tulang mastoid, tidak ada
massa pada kedua telinga.
d Pengecapan/Perasa
Fungsi pengecapan baik, klien dapat membedakan rasa manis,
asam, asin dan pahit.
e Peraba
Klien dapat merasakan sentuhan ketika tangannya dipegang,
klien dapat merasakan sensasi nyeri ketika dicubit.
2. Sistem Pernafasan
Mukosa hidung merah muda, lubang hidung simetris, tidak ada
lesi pada hidung, polip (-), keadaan hidung bersih, sianosis (-), tidak ada
nyeri tekan pada area sinus, tidak ada lesi pada daerah leher dan dada,
tidak ada massa pada daerah leher, bentuk dada simetris, tidak ada nyeri
tekan pada daerah leher dan dada, pergerakan dada simetris, tidak
tampak pernapasan cuping hidung dan retraksi interkosta, tidak ada
kesulitan saat bernafas atau berbicara. Pola nafas reguler dengan bunyi
nafas vesikuler.
3. Sistem Pencernaan
Keadaan bibir simetris, mukosa bibir lembab, stomatitis (-), tidak
ada gigi yang tanggal maupun berlubang, lidah berwarna merah muda,
terpasang NGT, cairan NGT hijau ± 400 cc, tidak ada pembesaran
hepar, tidak ada parut, nyeri tekan (+) pada area supra umbilikus, bising
usus 3 x / menit, perut kembung (distensi), tidak bisa BAB dan flatus,
muntah 2 kali.
 Gambar 3.2 Distensi Abdomen pada Illeus Obstruktif

4. Sistem Kardiovaskuler
Tidak ada peningkatan vena jugularis, Capillary Refill Time
(CRT) kembali kurang dari 2 detik, bunyi perkusi dullness pada daerah
ICS 2 lineasternal dekstra dan sinistra, terdengar jelas bunyi jantung S1
pada ICS 4 lineasternal sinistra dan bunyi jantung S2 pada ICS 2
linesternal sinistra tanpa ada bunyi tambahan, irama jantung reguler.
5. Sistem Urinaria
Tidak ada keluhan nyeri atau sulit BAK, tidak terdapat distensi
pada kandung kemih, tidak ada nyeri tekan pada daerah supra pubis,
terpasang cateter.
6. Sistem Endokrin
Pada saat dilakukan palpasi tidak ada pembesaran kelenjar
thyroid, tremor (-), tidak ada kretinisme, tidak ada gigantisme.
7. Sistem Muskuloskeletal
a) Ekstremitas Atas
Kedua tangan dapat digerakkan, reflek bisep dan trisep positif
pada kedua tangan. ROM (range of motion) pada kedua tangan
maksimal, tidak ada atrofi otot kedua tangan, terpasang infuse pada
tangan kiri.
b) Ekstremitas Bawah
Kedua kaki dapat digerakkan, tidak ada lesi, reflek patella
positif, reflek babinski negative, tidak ada varises, tidak ada edema.
 Kekuatan otot :
5 5
5 5
Keterangan :
Skala 0 : Paralisis berat
Skala 1 : Tidak ada gerakkan, teraba / terlihat adanya kontraksi
otot sedikit
Skala 2 : Gerakan otot penuh menentang gravitasi
Skala 3 : Rentang gerak lengkap / normal menentang gravitasi
Skala 4 : (jari pergelangan tangan dan kaki, siku dan lutut, bahu
dan panggul) gerakan otot penuh sedikit tekanan
Skala 5 : (jari, pergelangan tangan dan kaki, siku dan lutut, bahu
dan panggul) gerakan otot penuh menentang gravitasi
dengan penahanan penuh
8. Sistem Reproduksi
Pertumbuhan payudara (+), tidak ada lesi, tidak ada benjolan
pada payudara. Klien mengalami haid pertama pada usia 12 tahun
(kelas 6 SD), siklus haid 28 hari, kadang-kadang nyeri haid
(dismenorhoe).
9. Sistem Integumen
Warna kulit sawo matang, keadaan kulit kepala bersih, rambut
ikal tumbuh merata, turgor kulit baik, tidak ada lesi, kuku pendek dan
bersih.
10. Sistem Persyarafan
Orientasi klien terhadap orang, tempat dan waktu baik.
a) Nervus I (Olfaktorius)
Fungsi penciuman hidung baik, terbukti klien dapat
membedakan bau kopi dan kayu putih.
b) Nerfus II (Optikus)
Fungsi penglihatan baik, klien dapat membaca koran pada
jarak sekitar 30 cm.
 c) Nerfus III (Oculomotorius)
Reflek pupil mengecil sama besar pada saat terkena cahaya,
klien dapat menggerakkan bola matanya ke atas.
d) Nerfus IV (Tochlearis)
Klien dapat menggerakkan bola matanya kesegala arah.
e) Nerfus V (Trigeminus)
Klien dapat merasakan sensasi nyeri dan sentuhan, gerakan
mengunyah baik.
f) Nerfus VI (Abdusen)
Klien dapat menggerakkan matanya ke kanan dan ke kiri.
g) Nerfus VII (Facialis)
Klien dapat menutup kedua mata, menggerakkan alis dan
dahi, klien dapat tersenyum, ada rangsangan nyeri saat dicubit.
h) Nerfus VIII (Aksutikus)
Fungsi pendengaran baik, klien dapat menjawab pertanyaan
perawat tanpa diulang.
i) Nerfus IX (Glosofaringeal)
Fungsi pengecapan baik, klien dapat membedakan rasa
manis, asin dan pahit.
j) Nerfus X (Vagus)
Reflek menelan baik.
k) Nerfus XI (Asesorius)
Leher dapat digerakkan kesegala arah, klien dapat
menggerakkan bahunya.
l) Nerfus XII (Hipoglosus)
Klien dapat menggerakkan dan menjulurkan lidahnya.
b. Pola Aktifitas Sehari-hari
1. Pola Persepsi dan Tata Laksana Hidup Sehat
Klien berpandangan bahwa sehat itu sangat berharga karena saat
sakit ia tidak dapat melakukan aktivitas dengan bebas. Klien berusaha
untuk selalu berperilaku hidup sehat seperti cuci tangan sebelum
makan dan gosok gigi sebelum tidur dan sesudah makan,
 mengkonsumsi makanan bergizi serta tidak menyalahgunakan obat-
obatan.
2. Pola Nutrisi dan Metabolisme

Tabel 3.1 Pola Nutrisi dan Metabolisme

NO KEBUTUHAN SEBELUM SAKIT SETELAH SAKIT

1 NUTRISI
a. BB/TB 43 kg/158 cm 43 kg/158cm
b. Diet Nasi, lauk pauk, Puasa
c. Frekuensi sayur -
d. Porsi 3 kali/hari -
makan 1 piring -
e. Makanan tidak ada
yang menimbulkan Mie instan & baso -
alergi
f. Makanan
yang disukai
2 CAIRAN
a. Intake
 Oral
Jenis Air putih Puasa
Jumlah ±1500-2000cc/hari -
 Intra vena
Jenis - Asering
jumlah - 2000 cc/hari
b. Out put
 Urine ± 1200 cc/hari ± 900 cc/hari

 Keringat, dll ± 800 cc/hari -

- ± 400cc/hari
 Cairan NGT

3. Pola Eliminasi
Sudah 3 hari di RS Klien tidak bisa BAB dan flatus, BAK
melalui catheter, warna urin kekuningan, jumlah ± 900 cc/24 jam. Di
 rumah sakit klien menggunakan obat untuk merangsang BAB atau
pencahar (dulcolax supp, per rectal).

4. Pola Aktifitas dan Latihan

Di RS sehari-hari hanya berbaring di tempat tidur, klien
mengatakan badanya terasa lemas, klien tampak lemah. Di rumah
klien sekolah dari jam 6.00 sampai dengan jam 14.00 dan langsung
pulang ke rumah. Penggunaan alat bantu (-), kesulitan gerak (-).
Di rumah klien tidur jam 22.00 sampai dengan jam 04.30 dan
jarang tidur siang. Di RS klien tidur jam 22.00 sampai dengan jam
05.00. Gangguan tidur (-).
Di rumah klien berolah raga setiap hari minggu dengan lari pagi
bersama teman-temannya. Apabila mempunyai waktu luang, klien
sering bepergian dengan teman-temannya. Klien merasa lebih santai
ketika menggunakan waktu luangnya.
5. Pola Kognitif dan Perseptual
Klien dapat melihat dengan baik, klien mampu melihat dengan
jelas tulisan dari jarak kurang lebih 30 cm. Indra perasa klien juga
berfungsi baik, klien dapat mengecap rasa manis, asam, asin, dan
pahit.
Klien mengetahui penyakitnya dengan bertanya kepada dokter
dan perawat, klien dapat mengatakan bahwa penyakit yang
dideritanya adalah akibat adanya sumbatan pada ususnya, klien
berharap proses penyembuhan penyakitnya jangan sampai melalui
tindakan pembedahan.
6. Persepsi dan Konsep Diri
Klien merasakan sakitnya sebagai sebuah stressor dan
menganggapnya sebagai sesuatu yang harus dijalani. Secara lengkap
konsep diri klien dapat diuraikan sebagai berikut :
a) Body image / gambaran diri
Klien mengatakan menerima dengan keadaan tubuhnya
meskipun belum bisa buang air besar.
 b) Ideal diri
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang ke
rumah, berkumpul dengan keluarganya dan kembali sekolah.
c) Harga diri
Sejak klien dirawat di Rumah Sakit, semua kebutuhan
klien banyak dibantu oleh keluarganya serta perawat sehingga
klien merasa sangat diperhatikan.
d) Identitas diri
Klien mampu menyebutkan nama, umur, alamat dan lain-
lain pada saat dilakukan pengkajian.
e) Peran diri
Klien adalah seorang siswa SMP dan merasa dengan
kondisi sakitnya klien tidak dapat menjalankan perannya
7. Pola Hubungan dan Peran
Klien adalah anak pertama dari dua bersaudara. Orang tuanya telah
berpisah, klien tinggal bersama ibunya. Klien merasa lebih dekat dengan
neneknya. Selama dirawat klien merasa bosan karena tidak dapat bertemu
dengan teman-temannya.
Klien lebih sering ditemani neneknya dan menurut neneknya klien
tampak senang sekali ketika teman-teman sekolahnya datang menjenguk.
Klien juga kooperatif terhadap dokter dan perawat.
8. Pola Reproduksi Seksual
Klien merasa sebagai seorang perempuan dan telah mengalami
haid pertama pada usia 12 tahun dengan siklus haid 28 hari, klien
merasa tertarik pada lawan jenis dan sudah mempunyai teman dekat
seorang lelaki teman sekolahnya.
9. Pola Penanggulangan Stress
Klien selalu menganggap masalah sebagai suatu cobaan hidup
yang harus dijalaninya, klien berpandangan bahwa setiap masalah
pasti ada jalan keluarnya. Walaupun kadang menangis ketika menghadapi
beban stress yang berat. Klien juga sering meminta bantuan dari teman
dekatnya atau orang tuanya terutama neneknya.
10. Pola Tata Nilai dan Kepercayaan
 Di lingkungan tempat tinggalnya terdapat kepercayaan
masyarakat yang berpandangan bahwa ketika sakit tidak boleh
keramas, memotong rambut dan kuku (pamali), dan apabila ada luka
tidak boleh mengkonsumsi makanan yang anyir-anyir.
11. Personal Higiene
Di Rumah Sakit klien mandi 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali
sehari, keramas belum pernah tetapi rambut klien tampak bersih,
gunting kuku juga belum pernah karena kukunya masih pendek.
Semua aktivitas personal hygiene dilakukan dengan bantuan keluarga.
12. Ketergantungan
Klien tidak mempunyai riwayat ketergantungan terhadap obat-
obat tertentu, termasuk alkohol, dan zat adiktif lainya.
c. Aspek Psikologis
Klien selalu menanyakan tentang kondisi penyakitnya, berapa lama
penyakitnya akan sembuh sehingga klien bisa beraktivitas seperti
biasanya, klien juga selalu menanyakan tindakan yang dilakukan. Ekspresi
wajah klien tampak lesu.
d. Aspek Sosial/Interaksi
Hubungan klien dengan anggota keluarga, saudara dan dengan
lingkungan tempat tinggal klien baik. Klien juga kooperatif terhadap
dokter dan perawat.
e. Aspek Spiritual
Klien beragama islam dan meyakini bahwa sakitnya merupakan
cobaan dari Allah SWT, sehingga klien merasa yakin bahwa dirinya akan
sembuh. Dalam kesehariannya di rumah, klien selalu melakukan shalat 5
waktu, namun selama klien dirawat di rumah sakit, klien merasa ada
hambatan untuk menunaikan kewajiban sholatnya, namun klien selalu
berdoa agar cepat diberi kesembuhan.
4. DIAGNOSTIC TEST
A. Laboratorium

Tabel 3.2 Hasil Pemeriksaan Laboratorium

JENIS
Tanggal HASIL NILAI NORMAL ANALISA
PEMERIKSAAN
27/12/2012 HB 12,4 12-18 Normal
Leukosit 7800 4000-10.000 Normal
LED 40 0-20 Tinggi
SGOT 20 s/d 29 Normal
SGPT 18 s/d 29 Normal
Natrium 137 135-145 Normal
Kalium 4,2 3,5-5,5 Normal

B. Radiologi :

Gambar 3.3 Foto Polos Abdomen Tanggal 27/12/2012

Kesan : Terdapat distribusi gas pada lambung, usus halus, colon sigmoid dan
rectum.

C. TERAPI :

Tabel 3.3 Terapi yang diberikan di Ruang Nusa Indah

No. Nama Obat Dosis Jam Cara Pemberiaan Sediaan

1 IVFD : Asering 30 tts/menit Intravena Flabot
2 Cefotaksim 2 x 1 gr 12 - 24 Intravena Flakon
3 Ranitidin 2x1 12 - 24 Intravena Ampul
4 Ketorolac 2x1 12 - 24 Intravena Ampul
 5 Alinamin F 2x1 12 - 24 Intravena Ampul
6 Metronidazol 3 x 500 mg 12-20-04 Intravena Botol
7 Dulcolac supp 2x1 12 - 24 Per rectal Tablet supp
5. ANALISA DAN SINTESA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

 Data subjektif Obstruksi usus Nyeri abdomen
 Klien mengeluh Peristaltik usus menurun
nyeri pada bagian
abdomen Akumulasi cairan dan gas
 Data objektif
 Klien tampak Distensi abdomen
kesakitan
 Ekspresi wajah Rangsangan nyeri
meringis ditangkap oleh reseptor
nyeri
 Skala nyeri 7 (1-10)
 Distensi abdomen
Rangsangan nyeri sampai
 Peristaltik usus 3 ke serabut syaraf nyeri
kali/menit
Sampai ke dorsal horn
prostaglandin

Melalui traktus
spinotalamikus antero
lateralis

Thalamus

Cortex cerebri

Nyeri abdomen
dipersepsikan
 DATA ETIOLOGI MASALAH
 Data subjektif Obstruksi usus Gangguan pola eliminasi
 Klien mengatakan Konstipasi
Peristaltik usus menurun
sudah 3 hari tidak
Refluk inhibisi spingter
bisa BAB dan terganggu
flatus
Spingter ani ekterna
 Data objektif tidak relaksasi
 Distensi abdomen
Refluk lama dalam colon
 Peristaltik usus 3 dan rektum
kali/menit Konstipasi

 Data subjektif Obstruksi usus Resiko kekurangan

 Klien mengeluh volume cairan dan
Peristaltik usus menurun elektrolit
badan lemas dan
muntah 2 kali
Peningkatan ekskresi cairan
 Data objektif
kedalam lumen usus
 Klien tampak
lemah Penimbunan cairan intra
 Distensi abdomen lumen
 Cairan NGT hijau
jumlah ± 400 cc Kehilangan H2O dan
elektrolit

Volume ECF menurun

Resiko hipovolemik
 DATA ETIOLOGI MASALAH
 Data subjektif Obstruksi usus Resiko perubahan nutrisi
 Klien mengeluh kurang dari kebutuhan
badan lemes, kilen Peristaltik usus menurun
puasa tubuh
 Data objektif
 Klien tampak lemah Akumulasi cairan dan gas
 Bising usus
3x/menit
 Distensi abdomen Distensi abdomen

Gangguan absorbsi nutrisi

Resiko perubahan nutisi

kurang dari kebutuhan
Subyektif : Kurang informasi Kurang pengetahuan
 keluarga mengeluh tidak
tahu tentang pengelolaan
penyakitnya Keterbatasan kognitif

Perilaku tidak
Obyektif :
 keluarga sering bertanya sesuai/Ungkapan verbal
mengenai keadaan dari ketidaktahuan
penyakitnya

 Keluarga sering
mengulang pertanyaan
yang sama

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS

1. Nyeri abdomen berhubungan dengan distensi abdomen
2. Ganguan pola eliminasi : Konstipasi berhubungan dengan disfungsi motilitas
usus
3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan kognitif
4. Resiko kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan akumulasi
cairan dalam lumen usus dan ketidakefektifan penyerapan usus halus
5. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
gangguan absobsi nutrisi.
C. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA TUJUAN DAN HASIL
TGL RENCANA TINDAKAN RASIONAL PARAF
KEPERAWATAN YANG DIHARAPKAN
28/12/2012 Nyeri abdomen berhubungan Setelah dilakukan 1. Observasi TTV tiap shif 1. Nyeri hebat yang dirasakan
dengan distensi abdomen, yang tindakan pasien akibat adanya distensi
ditandai dengan : keperawatan selama abdomen dapat menyebabkan
 Data subjektif 2 X 24 jam pasien peningkatan hasil TTV.
 Klien mengeluh nyeri tidak mengalami 2. Kaji keluhan nyeri, 2. Mengetahui kekuatan nyeri
pada abdomen area nyeri, dengan karakteristik dan skala nyeri yang dirasakan pasien dan
supra umbilikus kriteria hasil : yang dirasakan pesien menentukan tindakan
 Data objektif  Klien mengungkapkan sehubungan dengan adanya selanjutnya guna mengatasi
 Klien tampak kesakitan secara verbal rasa nyeri distensi abdomen nyeri.
 Ekspresi wajah meringis hilang. 3. Berikan posisi yang nyaman: 3. Posisi yang nyaman dapat
 Skala nyeri 7 (1-10)  Skala nyeri 0 (1-10) posisi semi fowler mengurangi rasa nyeri yang
 Distensi abdomen  Klien dapat rileks. dirasakan pasien
 Klien mampu 4. Ajarkan dan anjurkan tehnik 4. Relaksasi dapat mengurangi
 Peristaltik usus 3
mendemonstrasikan relaksasi tarik nafas dalam saat rasa nyeri
kali/menit
keterampilan relaksasi merasa nyeri
 TTV dalam batas normal 5. Kolaborasi dengan medic untuk 5. Analgetik dapat mengurangi
terapi analgetik rasa nyeri
28/12/2012 Ganguan pola eliminasi : Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji dan catat frekuensi, warna 1. Mengetahui ada atau tidaknya
Konstipasi berhubungan dengan keperawatan selama 2 x 24 dan konsistensi feces kelainan yang terjadi pada
disfungsi motilitas usus, yang jam konstipasi klien teratasi, eliminasi fekal.
ditandai dengan : dengan kriteria hasil : 2. Auskultasi bising usus 2. Mengetahui normal atau
 Data subjektif  Pola BAB dalam batas tidaknya pergerakan usus.
 Klien mengatakan sudah normal 3. Kaji adanya flatus 3. Adanya flatus menunjukan
3 hari tidak bisa BAB  konsistensi lembek perbaikan fungsi usus.
dan flatus  BU normal : 6-12 4. Kaji adanya distensi abdomen 4. Gangguan motilitas usus dapat
 Data objektif x/menit menyebabkan akumulasi gas
 Distensi abdomen (+)  tidak ada distensi di dalam lumen usus sehingga
 Peristaltik usus 3 abdomen. terjadi distensi abdomen.
kali/menit 5. Berikan penjelasan kepada 5. Meningkatkan pengetahuan
pasien dan keluarga penyebab pasien dan keluarga serta
terjadinya gangguan dalam untuk meningkatkan kerjasana
BAB antara perawat-pasien dan
keluarga.
TGL DIAGNOSA TUJUAN DAN HASIL RENCANA TINDAKAN RASIONAL PARAF
 KEPERAWATAN YANG DIHARAPKAN
6. Kolaborasi dalam pemberian 6. Membantu dalam pemenuhan
terafi pencahar (Laxatif) kebutuhan eliminasi

28/12/2012 Kurang pengetahuan setelah diberikan pendidikan 1. Kaji pengetahuan klien tentang 1. Mempermudah dalam
berhubungan dengan kesehatan selama 1 x 30 penyakitnya memberikan penjelasan pada
keterbatasan kognitif, ditandai menit klien dan keluarga 2. Jelaskan tentang proses klien
dengan : mengerti tentang penyakit (tanda dan gejala), 2. Meningkatan pengetahuan
 Data subjektif pengelolaan penyakitnya , identifikasi kemungkinan dan mengurangi cemas
 Keluarga mengeluh dengan kriteria hasil : penyebab. Jelaskan kondisi
tidak tahu tentang  Pasien dan keluarga tentangklien
pengelolaan mampu menjelaskan 3. Jelaskan tentang program 3. Mempermudah intervensi
penyakitnya kembali tentang pengobatan dan alternatif
penyakitnya pengobantan
 Data objektif  Mengenal kebutuhan 4. Diskusikan perubahan gaya 4. Mencegah keparahan
 Keluarga sering perawatan dan hidup yang mungkin digunakan penyakit
bertanya mengenai pengobatan tanpa cemas untuk  mencegah komplikasi
keadaan penyakitnya 5. Diskusikan tentang terapi dan 5. Memberi gambaran tentang
pilihannya pilihan terapi yang bisa
digunakan
 DIAGNOSA TUJUAN DAN HASIL
TGL RENCANA TINDAKAN RASIONAL PARAF
KEPERAWATAN YANG DIHARAPKAN
28/12/2012 Resiko kekurangan volume Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kebutuhan cairan pasien 1. Mengetahui kebutuhan cairan
cairan dan elektrolit perawatan luka selama 2 x pasien.
berhubungan dengan akumulasi 24 jam klien tidak 2. Observasi tanda-tanda vital 2. Perubahan yang drastis pada
cairan dalam lumen usus dan mengalami kekurangan tanda-tanda vital merupakan
ketidakefektifan penyerapan volume cairan dan elektrolit, indikasi kekurangan cairan.
usus halus, yang ditandai dengan kriteria hasil : 3. Observasi tingkat kesadaran 3. kekurangan cairan dan
dengan :  TTV dalam batas normal dan tanda-tanda syok elektrolit dapat
 Data subjektif  Intake dan output cairan mempengaruhi tingkat
 Klien mengeluh badan seimbang kesadaran dan mengakibatkan
lemas dan muntah  Turgor kulit elastic syok.
 Data objektif  Mukosa lembab 4. Observasi bising usus pasien 4. Menilai fungsi usus
 Klien tampak lemah  Elektrolit dalam batas tiap 1-2 jam
 Distensi abdomen (+) normal (Na: 135-147 5. Monitor intake dan output 5. Menilai keseimbangan cairan
 Cairan NGT Hijau, mmol/L, K: 3,5-5,5 secara ketat
jumlah ± 400 cc mmol/L, Cl: 94-111 6. Pantau hasil laboratorium 6. Menilai keseimbangan cairan
mmol/L). serum elektrolit, hematokrit dan elektrolit
7. Beri penjelasan kepada pasien 7. Meningkatkan pengetahuan
dan keluarga tentang tindakan pasien dan keluarga serta
yang dilakukan: pemasangan kerjasama antara perawat-
NGT dan puasa. pasien-keluarga.
8. Kolaborasi dengan medik untuk 8. Memenuhi kebutuhan cairan
pemberian terapi intravena. dan elektrolit pasien.

28/12/2012 Resiko perubahan nutrisi Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pengkajian nutrisi 1. Mengidentifikasi kebutuhan
kurang dari kebutuhan tubuh perawatan selama 2 x 24 dengan seksama
berhubungan dengan gangguan jam klien tidak mengalami 2. Auskultasi bising usus. 2. Kembalinya fungsi usus
absorbsi nutrisi yang ditandai perubahan nutrisi kurang menunjukan kesiapan untuk
dengan : dari kebutuhan tubuh, mencerna kembali.
 Data subjektif dengan kriteria : 3. Mulai dengan nutrisi cairan 3. Menurunkan insiden kram
 Klien mengeluh badan  Tidak ada tanda-tanda perlahan, bila masukan oral abdomen dan mual.
lemes, klien puasa malnutrisi dimulai
 Data objektif  Berat badan stabil 4. Berikan makanan enteral atau 4. Untuk mengantisipasi
 Klien tampak lemah  Bising usus 6-12 parenteral jika diindikasikan. kebutuhan tubuh dalam
 Bising usus 3x/menit kali/menit metabolisme
 Distensi abdomen
D. IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN

NO. DX
TGL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON PARAF
KEPERAWATAN
o
28/12/2012 14.30 WIB DX 1 1. Mengobservasi TTV tiap shif 1. TD : 100/70 mmHg, Suhu 36,7 c, Nadi 84
kali/menit, Respirasi 24 kali/menit.
2. Mengkaji keluhan nyeri, karakteristik dan 2. Nyeri pada area supra umbilikus, nyeri
skala nyeri yang dirasakan pesien melilit, skala nyeri 7 (1-10), klien tampak
sehubungan dengan adanya distensi meringis.
abdomen
3. Memberikan posisi yang nyaman: posisi 3. Klien merasa lebih nyaman dalam posisi
semi fowler semi fowler
20.00 WIB 4. Mengajarkan dan menganjurkan tehnik 4. Klien merasa lebih rilek setelah dilakukan
relaksasi tarik nafas dalam saat merasa nyeri teknik relaksasi.
5. Kolaborasi dengan medik untuk terapi 5. Memberikan obat analgetik injeksi,
analgetik ketorolak 1 ampul iv

28/12/2012 15.00 WIB DX 2 1. Mengkaji dan mencatat frekuensi, warna 1. Klien belum BAB
dan konsistensi feces
2. Melakukan pemeriksaan auskultasi bising 2. Bising usus 3 x/menit
usus
3. Mengkaji adanya flatus 3. Klien belum flatus
4. Mengkaji adanya distensi abdomen 4. Distensi abdomen berkurang
5. Memberikan penjelasan kepada pasien dan 5. Klien dan keluarga dapat memahami
keluarga penyebab terjadinya gangguan penyebab terjadinya gangguan BAB,
dalam BAB keluarga dan klien kooperatip.
6. Kolaborasi dalam pemberian terapi 6. Memberikan dulcolax supp 1 tablet per
pencahar (Laxatif) rektal.
 NO. DX
TGL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON PARAF
KEPERAWATAN
28/12/2012 14.00 WIB DX 3 1. Memberikan pendidikan kesehatan 1. Setelah diberikan Penkes selama 1x30 menit
tentang manajemen teknik relaksasi, klien dan keluarga mampu menjelaskan
yang meliputi : kembali tentang pengertian nyeri dan relaksasi,
 Pengertian nyeri dan relaksasi tujuan dan manfaat relaksasi dan klien mampu
 Tujuan dan manfaat relaksasi mendemonstrasikan teknik relaksasi.
 Cara/prosedur teknik relaksasi

28/12/2012 16.00 WIB DX 4 1. Mengkaji kebutuhan cairan pasien
2. Mengobservasi tanda-tanda vital
3. Mengobservasi tingkat kesadaran dan
tanda-tanda syok
4. Mengobservasi bising usus pasien tiap
1-2 jam
5. Memonitor intake dan output secara
ketat
6. memantau hasil laboratorium serum
elektrolit, hematokrit
7. Memberikan penjelasan kepada pasien
dan keluarga tentang tindakan yang
dilakukan: pemasangan NGT dan
puasa.
8. Kolaborasi dengan medik untuk
pemberian terapi intravena.
1. Klien dipuasakan, muntah 2 kali, terpasang
NGT cairan warna hijau, jumlah 400 cc
2. TD : 100/70 mmHg, Suhu 36,7 oC, Nadi 84
x/menit, Respirasi 24 x/menit
3. Kesadaran komposmentis, GCS 15, Turgor
kulit baik.
4. Peristaltik 3 kali/menit
5. Terasang infus asering 30 tetes/menit, output
urine 300 cc pada urine bag
6. Hasil laboratorium : Na 137, K 4,2
7. Klien dan keluarga mengerti tentang tindakan
yang dilakukan, klien dan keluarga kooperatif.
8. Terpasang infus asering 30 tetes/menit

28/12/2012 16.30 WIB DX 5 1. Melakukan pengkajian nutrisi dengan 1. Klien puasa, berat badan 43 kg
seksama
2. Melakukan pemeriksaan auskultasi 2. Bising usus 3 kali/menit
bising usus.
E. CATATAN PERKEMBANGAN
NO. DX
TGL JAM CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
KEPERAWATAN
28/12/2012 14.00 DX 1 Subyektif :
 Klien masih mengeluh nyeri perut melilit dari supra umbilikus menyebar keatas.
Obyektif :
 Klien tampak meringis, Skala nyeri 7 (1-10), TD 100/70 mmHg, Nadi 84 x/menit, R : 24
x/menit Suhu 36,7 oC
Analisa :
 Masalah belum teratasi
Planning :
1. Observasi TTV tiap shif
2. Kaji keluhan nyeri, karakteristik dan skala nyeri yang dirasakan pesien sehubungan dengan
adanya distensi abdomen
3. Berikan posisi yang nyaman: posisi semi fowler
4. Ajarkan dan anjurkan tehnik relaksasi tarik nafas dalam saat merasa nyeri
5. Kolaborasi dengan medic untuk terapi analgetik
Implementasi :
1. Mengobservasi TTV tiap shif
2. Mengkaji keluhan nyeri, karakteristik dan skala nyeri yang dirasakan pesien sehubungan
dengan adanya distensi abdomen
3. Memberikan posisi yang nyaman: posisi semi fowler
Respon : Klien merasa lebih nyaman dalam posisi tidur semifowler
4. Mengajarkan dan menganjurkan tehnik relaksasi tarik nafas dalam saat merasa nyeri
5. Kolaborasi dengan medik untuk terapi analgetik
Respon : Memberikan injeksi ketorolac 1 ampul iv
Evaluasi :
 Klien masih mengeluh nyeri
 Lanjutkan intervensi

Subyektif :
15.00 DX 2  Klien mengatakan belum BAB, flatus (-)
Obyektif :
 Distensi abdomen berkurang, peristaltik 3 x/menit
 Analisa :
 Masalah belum teratasi
Planning :
1. Kaji dan catat frekuensi, warna dan konsistensi feces
2. Auskultasi bising usus
3. Kaji adanya flatus
4. Kaji adanya distensi abdomen
5. Berikan penjelasan kepada pasien dan keluarga penyebab terjadinya gangguan dalam BAB
6. Kolaborasi dalam pemberian terapi pencahar (Laxatif)
Implementasi :
1. Mengkaji dan mencatat frekuensi, warna dan konsistensi feces
Respon : Belum BAB
2. Melakukan pemeriksaan auskultasi bising usus
Respon : Bising usus 3x/menit
3. Mengkaji adanya flatus
Respon : Flatus (-)
4. Mengkaji adanya distensi abdomen
Respon : Distensi abdomen berkurang
5. Memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga penyebab terjadinya gangguan dalam
BAB
6. Kolaborasi dalam pemberian terapi pencahar (Laxatif)
Respon : Memberikan dulkolac supp 1 tablet supp, per rectal
Evaluasi :
 Klien belum BAB
 Lanjutkan intervensi !

16.00 DX 4 Subyektif :
 Klien mengatakan badan masih lemes, tidak muntah
Obyektif :
 Turgor baik, TD 100/70 mmHg, N 88 x/menit, R 24 x/menit, Suhu 36,7 oC, cairan NGT ± 400
cc
Analisa :
 Masalah belum teratasi
Planning :
1. Kaji kebutuhan cairan pasien
2. Observasi tanda-tanda vital
3. Observasi tingkat kesadaran dan tanda-tanda syok
 4. Observasi bising usus pasien tiap 1-2 jam
5. Monitor intake dan output secara ketat
6. Pantau hasil laboratorium serum elektrolit, hematokrit
7. Beri penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang tindakan yang dilakukan: pemasangan
NGT dan puasa.
8. Kolaborasi dengan medik untuk pemberian terapi intravena
Implementasi :
1. Mengkaji kebutuhan cairan pasien
2. Mengobservasi tanda-tanda vital
3. Mengobservasi tingkat kesadaran dan tanda-tanda syok
4. Mengobservasi bising usus pasien tiap 1-2 jam
Respon : Peristaltik usus 3 x/menit
5. Memonitor intake dan output secara ketat
6. Memantau hasil laboratorium serum elektrolit, hematokrit
7. Memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang tindakan yang dilakukan:
pemasangan NGT dan puasa.
8. Kolaborasi dengan medik untuk pemberian terapi intravena
Respon : Terpasang infus asering drif alinamin F 1 ampul 30 tetes/menit
Evaluasi :
 Klien tampak lemes, klien puasa
 Lanjutkan intervensi

Subyektif :
16.30 DX 5  Klien mengatakan badan lemes, puasa.
Obyektif :
 Klien tampak lemah, bising usus 3 x/menit, distensi abdomen (+), BB 43 kg
Analisa
 Masalah belum teratasi
Planing
1. Lakukan pengkajian nutrisi dengan seksama
2. Auskultasi bising usus.
3. Mulai dengan nutrisi cairan perlahan, bila masukan oral dimulai
4. Berikan makanan enteral atau parenteral jika diindikasikan.
Implementasi :
1. Melakukan pengkajian nutrisi dengan seksama
2. Melakukan pemeriksaan auskultasi bising usus.
 Evaluasi
 Klien tampak lemah, klien puasa
 Lanjutkan intervensi
29/12/2012 14.00 DX 1 Subyektif :
 Klien mengatakan nyeri perut berkurang
Obyektif :
 Skala nyeri 4 (1-10), TD 120/80 mmHg, Nadi : 80 x/menit, R : 20 x/menit
Analisa :
 Masalah belum teratasi
Planning :
1. Observasi TTV tiap shif
2. Kaji keluhan nyeri, karakteristik dan skala nyeri yang dirasakan pesien sehubungan dengan
adanya distensi abdomen
3. Berikan posisi yang nyaman: posisi semi fowler
4. Ajarkan dan anjurkan tehnik relaksasi tarik nafas dalam saat merasa nyeri
5. Kolaborasi dengan medic untuk terapi analgetik
Implementasi :
6. Mengobservasi TTV tiap shif
7. Mengkaji keluhan nyeri, karakteristik dan skala nyeri yang dirasakan pesien sehubungan
dengan adanya distensi abdomen
8. Memberikan posisi yang nyaman: posisi semi fowler
Respon : Klien merasa nyaman dalam posisi tidur semifowler
9. Mengajarkan dan menganjurkan tehnik relaksasi tarik nafas dalam saat merasa nyeri
10. Kolaborasi dengan medik untuk terapi analgetik
Respon : Memberikan injeksi ketorolac 1 ampul iv
Evaluasi :
 Klien masih mengeluh nyeri
 Lanjutkan intervensi !

15.00 DX 2 Subyektif :
 Klien mengatakan belum BAB, flatus (+)
Obyektif :
 Distensi abdomen (-), peristaltik 6 x/menit
Analisa :
 Masalah belum teratasi
 Planning :
1. Kaji dan catat frekuensi, warna dan konsistensi feces
2. Auskultasi bising usus
3. Kaji adanya flatus
4. Kaji adanya distensi abdomen
5. Berikan penjelasan kepada pasien dan keluarga penyebab terjadinya gangguan dalam BAB
6. Kolaborasi dalam pemberian terapi pencahar (Laxatif)
Implementasi :
1. Mengkaji dan mencatat frekuensi, warna dan konsistensi feces
2. Respon : Belum BAB
3. Melakukan pemeriksaan auskultasi bising usus
4. Respon : Bising usus 6x/menit
5. Mengkaji adanya flatus
6. Respon : Flatus (+)
7. Mengkaji adanya distensi abdomen
8. Respon : Distensi abdomen (-)
9. Memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga penyebab terjadinya gangguan dalam
BAB
10. Kolaborasi dalam pemberian terapi pencahar (Laxatif)
11. Respon : Memberikan dulkolac supp 1 tablet supp, per rectal
Evaluasi :
 Klien belum BAB
 Lanjutkan intervensi !

16.00 DX 4 Subyektif :
 Klien mengatakan badan masih lemes, puasa, tidak muntah
Obyektif :
 Terpasang NGT, cairan jernih jumlah 100 cc, turgor baik, TD 120/80 mmHg, N 80 x/menit,
R 20 x/menit, Suhu 36,7 oC
Analisa :
 Masalah belum teratasi
Planning :
1. Kaji kebutuhan cairan pasien
2. Observasi tanda-tanda vital
3. Observasi tingkat kesadaran dan tanda-tanda syok
4. Observasi bising usus pasien tiap 1-2 jam
 5. Monitor intake dan output secara ketat
6. Pantau hasil laboratorium serum elektrolit, hematokrit
7. Beri penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang tindakan yang dilakukan: pemasangan
NGT dan puasa.
8. Kolaborasi dengan medik untuk pemberian terapi intravena
Implementasi :
1. Mengkaji kebutuhan cairan pasien
2. Mengobservasi tanda-tanda vital
3. Mengobservasi tingkat kesadaran dan tanda-tanda syok
4. Mengobservasi bising usus pasien tiap 1-2 jam
Respon : Peristaltik usus 6 x/menit
5. Memonitor intake dan output secara ketat
Respon : Klien dicoba minum, Urin jernih jumlah 300 cc
6. Memantau hasil laboratorium serum elektrolit, hematokrit
7. Memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang tindakan yang dilakukan:
pemasangan NGT dan puasa.
8. Kolaborasi dengan medik untuk pemberian terapi intravena
Respon : Terpasang infus asering drif alinamin F 1 ampul 30 tetes/menit
Evaluasi :
 Klien masih tampak lemah, puasa, NGT terpasang
 Lanjutkan intervensi.

Subyektif :
16.30 DX 5  Klien mengatakan badan lemes, sudah dicoba minum
Obyektif :
 Klien masih tampak lemah, bising usus 6 x/menit, distensi abdomen (-), BB 43 kg
Analisa
 Masalah belum teratasi
Planing
1. Lakukan pengkajian nutrisi dengan seksama
2. Auskultasi bising usus.
3. Mulai dengan nutrisi cairan perlahan, bila masukan oral dimulai
4. Berikan makanan enteral atau parenteral jika diindikasikan.
Implementasi :
1. Melakukan pengkajian nutrisi dengan seksama
2. Melakukan pemeriksaan auskultasi bising usus
3. Memulai dengan nutrisi cairan perlahan peroral
 Respon : klien tidak muntah
Evaluasi
 Klien masih tampak lemah
 Lanjutkan intervensi
F. EVALUASI
NO. DX
TGL JAM EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
30/12/2012 14.00 DX 1 Subyektif :
 Klien mengatakan nyeri sangat berkurang
Obyektif :
 Klien tampak rileks, Skala nyeri 2 (1-10), TD 110/70 mmHg, Nadi : 80
x/menit, R : 20 x/menit
Analisa :
 Masalah belum teratasi
Planning :
 Lanjutkan intervensi :
1. Observasi TTV tiap shif
2. Kaji keluhan nyeri, karakteristik dan skala nyeri yang dirasakan pesien
sehubungan dengan adanya distensi abdomen
3. Berikan posisi yang nyaman: posisi semi fowler
4. Ajarkan dan anjurkan tehnik relaksasi tarik nafas dalam saat merasa
nyeri
5. Kolaborasi dengan medic untuk terapi analgetik

15.00 DX 2 Subyektif :
 Klien mengatakan sudah BAB jam 6.00 WIB, konsistensi lembek, warna
kekuningan.
Obyektif :
 Distensi abdomen (-), peristaltik usus 9 x/menit
Analisa :
 Masalah teratasi
Planning :
 Intervensi hentikan
 NO. DX
TGL JAM EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
30/12/2012 16.00 DX 4 Subyektif :
 Klien mengatakan badan masih lemes, sudah di coba minum air putih dan
susu.
Obyektif :
 Turgor baik, TD 110/70 mmHg, N 80 x/menit, R 20 x/menit, Suhu 36,7 oC,
masih terpasang NGT di klem.
Analisa :
 Masalah belum teratasi
Planning :
 Lanjutkan intervensi :
1. Kaji kebutuhan cairan pasien
2. Observasi tanda-tanda vital
3. Observasi tingkat kesadaran dan tanda-tanda syok
4. Observasi bising usus pasien tiap 1-2 jam
5. Monitor intake dan output secara ketat
6. Pantau hasil laboratorium serum elektrolit, hematokrit
7. Beri penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang tindakan yang
dilakukan: pemasangan NGT dan puasa.
8. Kolaborasi dengan medik untuk pemberian terapi intravena

16.30 DX 5 Subyektif :
 Klien mengatakan badan masih lemes
Obyektif :
 Klien masih tampak lemah, bising usus 9 x/menit, BB 43 kg
Analisa
 Masalah belum teratasi
Planing
 Lanjutkan intervensi
1. Lakukan pengkajian nutrisi dengan seksama
2. Auskultasi bising usus.
3. Mulai dengan nutrisi cairan perlahan, bila masukan oral dimulai
4. Berikan makanan enteral atau parenteral jika diindikasikan