POLITEKNIK KEMENTRIAN KESEHATAN PALU

PRODI DIPLOMA IV KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Diagnosa medis :

A. PENGKAJIAN
1. Identitas pasien
Nama :
NO Rekam medis :
Usia :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Agama :
Pekerjaan :
Suku :
Alamat :

2. RIWAYAT PENYAKIT
a. Keluhan Utama:

b. Riwayat Keluhan utama:

P:
Q:
R:
S:
T:
c. Riwayat kesehatan dahulu:

d. Riwayat kesehatan keluarga:

3. Pengkajian pola fungsi
a. Pengkajian pola persepsi dan penatalaksanaan kesehatan

b. Pengkajian nutrisi, cairan dan metabolic

c. Pengkajian pola eliminasi

d. Pengkajian pola aktivitas dan latihan

e. Pengkajian pola istirahat-tidur

f. Pengkajian pola konsep diri dan persepsi sensori

- Ideal diri :
- Gambaran harga diri :
- Peran :
g. Pengkajian peran dan hubungan

h. Pengkajian reproduksi dan seksual

i. Kemampuan penyelesaian masalah (strategi koping)

j. Pola komunikasi dan hubungan dengan orang lain

k. Pengkajian keyakinan/spiritual dan nilai-nilai

4. Pemeriksaan fisik
a. Status kesehatan umum
Keadaan umum : GCS: E; M; V:
TD : mmHg.
Nadi X/mnt. Suhu C. Respirasi X/mnt.
b. Kepala
Inspeksi :
Palpasi :
c. Mata
Inspeksi :
Palpasi :
d. Telinga
Inspeksi :
Palpasi :
e. Hidung
Inspeksi :
Palpasi :
f. Mulut dan faring
Inspeksi :
Palpasi :
g. Leher
Inspeksi :
Palpasi :
h. Thoraks
- Paru-paru:
Inspeksi :
Perkusi :
Palpasi :
Auskultasi :
- Jantung
Inspeksi :
Perkusi :
Palpasi :
Auskultasi :
 i. Abdomen
Inspeksi :
Perkusi :
Auskultasi :
Palpasi :
j. Genitalia

k. Ekstremitas

kekuatan otot:
Inspeksi:
ROM :
l. Eliminasi
BAB
BAK

5. Pemeriksaan laboratorium dan radiologi

Pemeriksaa Tanggal Nilai Satuan

n normal

Hematologi
(DPL)
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
LED
MCV
MCH
MCHC
PT
APTT
Basofil
Eosinofil
Neutrophil
Limfosit
Monosit
Kimia
Ureum
darah
Kreatinin
SGOT
SGPT
Protein
total
Albumin
Globulin
Elekrolit
Natrium
Kalium
Clorida
Dll

6. Pemeriksaan radiologi

7. Format Asuhan keperawatan

a. klasifikasi data
b. analisa data
c. format rencana keperawatan, implementasi dan evaluasi (bisa dalam bentuk table dan
narasi).