Anda di halaman 1dari 1

PEMUDA PANCASILA

RANTING RUNGKUT MENANGGAL


Sekretariat :
JL. Raya Rungkut Menanggal No. 28 RT. 003 RW. 001, Surabaya
60293
Telepon 0822-3030-0549
Email: pancasilaabadi682@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN
KADER PEMUDA PANCASILA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ………………………………………………………………................................

Tempat, Tanggal lahir : ……………………………………………………………………………………………..

Jenis Kelamin : P/L

Agama : ……………………………………………………………………………………………..

Alamat : ……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
No. KTP : ………………………………………………………………………………………….....

No. Handphone : ……………………………………………………………………………………………..

Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………..

Kewarganegaraan : ………………………………………………………………………………………………………

………………., ………………………… Surabaya

Calon Anggota
3X4

( ……………………………………………. )

Anda mungkin juga menyukai