Anda di halaman 1dari 19

CV. RAS RANDAK PAPUA.

KONTRAKTOR & LEVERANSIR


JL AtTf,lt'IATlt VILLl. MEGAPURA SKYLINE • KOTA JAYAPURA- PAPUA

PERNYATAAN KEPEMILIKAN SERTIFJKAT KOMPL11:NSJ K.l:KJA

Yang bertanda tangan drbawah mL

Nam a : ux ENGELBERTH RUMAIKEWI


Jabatan : Oird:tur
A!arn�t : l'lldar� Bulan
No. KTP · 9 l i I 0SZ40Z'l 1 ()()()2

Dengan mi menyatakan bahwa rerscnet ,\t\ana,ierial yang sa)a usulkan dalam Dolrumen
Penawanm, s11dah memilik, StRTIFIKAT KOMPmNSl KE,;JA sesua1 dengan yan,g
disyaratklm dalam Dokumcn Pemllfhan dan 1:etentuan peraturan perundang-undangan.

Dt:ruil:ian �rnyataan.ini saya tmat dcngan setenar-bennrnya dan penuh rnsa tang,sung
jawab, a pa.bi la di l:tmudi�n 1,�ri d1tt>ru kan <bta I� m/ket�ra 1ig,i n yang hl:rhC'da cl<'ngan surat
i.-..::rnyataan mi, say a tidal:: a klm menuntut dan bersedla d1\:enal:an sanksr seb,\gl!J bcrikut:
a. sanksl administratrf, berupa pembatalan sebaga1 pcmcnang; clan
b. snnkst scsuni ketentuan peraturan perundang-undansan.

Jayaµura, 02 Ju II 2020
CV. RAS RA DAI( PAPUA

Uircktur
H. Data Tenaga Tetap (Tenaga ahli/terampil badan usaha)

No Bukti Setor Pajak PPh Pasal


Pengalaman Kerja
No. Nama Tingkat Pendidikan/Nomor & Tahun Ijazah Jabatan Sertifikat Kompetensi 1721/1721-A1 atau No BPJS
Profesional (tahun)
Ketenagakerjaan

1 2 3 4 5 6 7
D III Teknik Sipil/ No.2305/41.06. SKT. Pelaksana Bangunan
1 Suwardi Sada Pelaksana 3 747532737831000
S03/2010 Gedung

DAFTAR PERSONEL MANAJERIAL

No Bukti Setor Pajak PPh Pasal


Pengalaman Kerja
No. Nama Tingkat Pendidikan/Nomor & Tahun Ijazah Jabatan Sertifikat Kompetensi 1721/1721-A1 atau No BPJS
Profesional (tahun)
Ketenagakerjaan

1 2 3 4 5 6 7
D III Teknik Sipil/ No.2305/41.06. SKT. Pelaksana Bangunan
1 Suwardi Sada Pelaksana 3 747532737831000
S03/2010 Gedung
S1 T. Sipil/ No. 143493-UN4-D/16755-
2 Ellen Anneke Tondatuon Ahli K3 Konstruksi 3 Ahli K3 Konstruksi Madya
111-2012

5 - - - - -

6 - - - - -

6 - - - - -
SERTIFIKAT KETERAMPILAN KERJA
Berdasarkan Undang - Undang No. 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi dengan ini Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi menetapkan
bahwa :

Nama : SUWARDI SADA

Dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia, sebagai :

Jenis Keterampilan Kerja dan Kualifikasi


PELAKSANA BANGUNAN GEDUNG / PEKERJAAN GEDUNG - KELAS I

Nomor Registrasi
2.2.051.1.142.31.4063724

Sertifikat ini berlaku untuk jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak diterbitkan.

Ditetapkan di : Tanjung Pinang


Pada tanggal : 24 Juli 2019

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi


Provinsi Kepulauan Riau
Badan Pelaksana

Manajer Eksekutif

Dicky Mardiansyah
Keterangan:
1. QRCode dan Data yang tertera dalam SKTK ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner
2. Sertifikat ini tidak memerlukan tanda tangan basah karena telah ditandatangani secara elektronik (Digital Signature)
KOMPETENSI KERJA YANG DIKUASAI
1. Menerapkan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) dan Lingkungan di Tempat Kerja
2. Melakukan Komunikasi dan Kerjasama di Tempat Kerja
3. Mempelajari dan Menterjemahkan Gambar Kerja dan Spesifikasi Teknis
4. Menghitung Kuantitas Pekerjaan, Kebutuhan/Jenis Peralatan, Tenaga Kerja dan Jumlah Material Yang Diperlukan untuk Proyek
5. Membuat Program Kerja Harian dan Mingguan
6. Mengadakan Bimbingan Teknis pada Mitra Kerja
7. Melaksanakan Persiapan Pekerjaan Gedung
8. Melaksanakan dan Mengawasi Pekerjaan Gedung Berdasarkan Spesifikasi Teknis, Metode Kerja, Instruksi Kerja, dan Gambar Kerja
9. Membuat Laporan Harian dan Mingguan Pelaksanaan Pekerjaan

Ditetapkan di : Tanjung Pinang


Pada tanggal : 24 Juli 2019

Syahril Efendi
KETUA UMUM
Daftar Riwayat Hidup Personel Manajerial

1. Jabatan dalam pekerjaan : Pelaksana Gedung


yang akan dilaksanakan
2. Nama Perusahaan : CV. RAS RANDAK PAPUA
3. Nama Personel : Suwardi Sada
4. Tempat/Tanggal Lahir : To’Yasa Akung, 04 Juni 1985

5. Riwayat Pendidikan (Lembaga pendidikan,


tempat dan tahun tamat belajar) :
a. SD (SDN 8 To’yasa Akung, Tahun 1999)
b. SMP (SMP N 5 To’yasa Akung, Tahun 2002)
c. SMA (SMK N 3 Palu, Kota Palu, Tahun 2005)
d. D III T. Sipil ( Universtas Tadulako, Kota Palu, Tahun 2010)
6. Pengalaman Kerja
1) Tahun 2017
a. Nama Kegiatan : Pembangunan Puskesmas Warasamol
b. Lokasi Kegiatan : Kab. Pegunungan Bintang
c. No dan Tgl Kontrak : 440/019/KONTR-PPOKSML/DINKES/F/2017
d. Nilai Kontrak : Rp. 5.745.000.000,00
e. Pengguna Jasa : Dinas Kesehatan Pegunungan Bintang
f. Nama Perusahaan : PT. ERLAN SEJAHTERA
g. Uraian Tugas : Mengawasi dan menjalankan sistem manajemen Proyek
h. Waktu Pelaksanaan : 160 Hari Kalender
i. Posisi Penugasan : Pelaksana
j. Status Kepegawaian : Tidak Tetap
2) Tahun 2018
a. Nama Kegiatan : Pembangunan Konstruksi MAKO POLSEK WAMENA KOTA
b. Lokasi Kegiatan : Kab. Jayawijaya
c. No dan Tgl Kontrak : 29/SP/Mako. Sek Wmx/IV/2018
d. Nilai Kontrak : Rp. 1.940.000.000,00
e. Pengguna Jasa : POLRES JAYAWIJAYA
f. Nama Perusahaan : CV. SIDOKERTY
g. Uraian Tugas : Mengawasi dan menjalankan sistem manajemen Proyek
h. Waktu Pelaksanaan : 150 Hari Kalender
i. Posisi Penugasan : Pelaksana
j. Status Kepegawaian : Tidak Tetap
CV. RAS RANDAK PAPUA
KONTRAKTOR & LEVERANSlR ·
JL ALTtR.,;ATlf VIU.A MtGAl'UR,I, SKYLINE • KOH, JAY,UURA- l'APUA

3) Tahun 2018
a. Nama Ke.,;iatan l'cmbngunan Kuang Kelas Baru S.'111"- Negen llu
b. Lokl!si Kegiatan Kab. !\meal::
c. No dan Tgl Kontral:: 050/ 1434, Tal@lll 05 Juli 2019
d. Nilai Kootrak Rp 1.552.933.707,00
e. PenggunaJasa Dmas hndld1kan l'rovin,i Papua
f. Nama rerusahaan CV. OMEGA
g. \Jrailln Tugas Mi-ngawai.i dan men.ialankan s1s1em manajemen rroyek
h. Waklu Pelaksanaan 1!50 Hati Kakndtr
1. lbs111 l'enugaAAn Pdaksana
j Matu., Kepegawa1an . Tidak Tetap
Daftat riway11t h,dup in, saya buat denga11 sebenar-benamya dan penuh rasa tanggung
j11w11b )11:Jt terdapat pen,�un.,;kapan kererengsn yang tidak benar secara sengaja at.au
sepalutnya d1duga maks saya siap umuk digugurksn sebagal personel m,wa._1erial utuu
dlkeluarkan jika sudatt dlperkerjakan.

Jayapura, 02 Juli 2020


Yan,g rnemDl.lat pernyataen.

Direktrtur
CV. RAS RANDAK PAPUA
KONTRAKTOR & LEVERANSIR ·
JL ALTt:K.'iATlf VILLI. MEGArt'RA SKYLINI!: • KOTA JAYAl'Ult.l.• l'Al'UA

SURATTIJGAS
Nomor 03-0/�/RRl'/Vll/2020

Sehllbungan dengan telah dimulamya proses pdelangan Pa.let i,elerjaan FEMBANGUNAN


3 RUANG KEW BARU (8 X 9 X 3) PADA SMP NEGERI 2 AGATS DISl'RIK AGATS, mah
dcngan ini akan menugaakan kepada.

rcsma Suwardi Sada


Jab.I tan I'dab.tna

Yanz aknn bcrtugas selx1gai Pelabana. J)lldu pekerjaan Pt..WIANGUNAN 3 R.UANG KELAS
BAKU (8X 9X 3) PAOASMP NCGERl 2 AG.A.TS DISTIUKAGATS yang beracia di OISTIUKAGATS
UBUPATF.N ASMAT

Sc311la biaya yang ditimbull:an dati l'cla\..sanun tuges in, aka11 d1bcbanl:an kepacla biaya
proyc� pembangunan yang bersangkutan sesuar dengan aturan yang oernku.

lkmikianlah surat tuSas ini d1ber1Klln agar dapat dilllbana\:an dcngan penuh 1anggung
jawa)J.

1AN ENGEi.BIRTH KUMA!Ktwl


Dircktrtur
SERTIFIKAT KEAHLIAN

Berdasarkan Undang - Undang No. 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi dengan ini Lembaga Pengembangan Jasa
Konstruksi menetapkan bahwa :
Nama : ELLEN ANNEKE TONDATUON, ST
dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan serta dapat melaksanakan kegiatan profesi konstruksi di seluruh
wilayah Republik Indonesia, sebagai :

Klasifikasi dan Kualifikasi Tenaga Ahli


AHLI K3 KONSTRUKSI - MADYA

Nomor Registrasi
1.6.603.2.148.04.1929689

Sertifikat ini berlaku paling lama 3 (tiga) tahun terhitung sejak ditetapkan.
Ditetapkan di : Pekanbaru
Pada tanggal : 24 Juni 2019

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi Provinsi Riau


Badan Pelaksana

Ir. H. Roy Meindo


Manajer Eksekutif
Keterangan:
QRCode dan Data yang tertera dalam SKA ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner
PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa dalam berpraktek sebagai:

AHLI K3 KONSTRUKSI - MADYA

Saya berjanji:

1. Akan patuh melaksanakan Kode Etik Asosiasi Profesi di mana saya menjadi anggotanya.
2. Akan mematuhi segala ketentuan hukum yang sah dan berlaku di tempat dilaksanakannya karya saya.

Dengan ini saya menyatakan bahwa:


Saya:

a. mengakui dan menerima sepenuhnya wewenang Asosiasi Profesi di mana saya menjadi anggotanya
untuk menilai pengaduan dan atau keluhan apapun dari masyarakat yang menyangkut janji
tersebut di atas.
b. menerima sanksi apapun apabila saya melanggar janji tersebut.

Saya yang berjanji:


ELLEN ANNEKE TONDATUON, ST
Anggota Asosiasi Profesi GATAKI
No: -

YULI FITRIA,ST
KETUA UMUM

Keterangan:
Data yang tertera dalam SKA ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner
Scanned with CamScanner
Daftar Riwayat Hidup Personel Manajerial

1. Jabatan dalam pekerjaan : Ahli K3 Konstruksi


yang akan dilaksanakan
2. Nama Perusahaan : CV. RAS RANDAK PAPUA
3. Nama Personel : Ellen Anneke Tondatuon, ST
4. Tempat/Tanggal Lahir : Ujung pandang, 13 November 1990

5. Riwayat Pendidikan (Lembaga pendidikan,


tempat dan tahun tamat belajar) :
a. SD (SDN 05 Makassar, Tahun 2002)
b. SMP (SMP N 10 Makassar, Tahun 2005)
c. SMA (SMA N 5 Makassar, Kota Makassar, Tahun 2008)
d. S1 T. Sipil ( Universtas Hasanuddin, Kota Makassar, Tahun 2012)
6. Pengalaman Kerja
1) Tahun 2016
a. Nama Kegiatan : Pembangunan Gudang Pemda
b. Lokasi Kegiatan : Kabupaten Pegunungan Bintang
c. No dan Tgl Kontrak : 600/173/KONTR/DPU/2016 Tanggal 08 Juni 2018
d. Nilai Kontrak : Rp. 5.133.000.000,00
e. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum
f. Nama Perusahaan : PT. ERLAN SEJAHTERA
g. Uraian Tugas : Menjalankan Sistem K3 Konstruksi Pada Pekerjaan
h. Waktu Pelaksanaan : 160 Hari Kalender
i. Posisi Penugasan : Ahli K3 Konstruksi
j. Status Kepegawaian : Tidak Tetap
2) Tahun 2017
a. Nama Kegiatan : Pembangunan Rumah Tahap II Di Kabupaten
dan Kota Jayapura
b. Lokasi Kegiatan : Kabupaten dan Kota Jayapura
c. No dan Tgl Kontrak : 050/603.C/02/MT/VIII/2015 21 Agustus 2015
d. Nilai Kontrak : Rp. 1.313.220.000
e. Pengguna Jasa : Dinas Sosial Dan Pemukiman
f. Nama Perusahaan : CV. MATAMBA TEKNIKATAMA
g. Uraian Tugas : Menjalankan Sistem K3 Konstruksi Pada Pekerjaan
h. Waktu Pelaksanaan : 160 Hari Kalender
i. Posisi Penugasan : Ahli K3 Konstruksi
j. Status Kepegawaian : Tidak Tetap
CV. RAS RANDAK PAPUA
KONTRAKTOR & LEVERANSIR
JL. ALTtR.'l,\TIF VILLA ME<iAfUJlA SKYLINE• KOTA J,\YAfURA • PAPUA

3)Tahun 2018
,. Nama �g111tan
. -
l'embJ.ngunan Rumah Rairyat Layak Hum
Di Kll bu paten i\1llmberumo Tenph
b. Lolcasi Kegi.atan Kab. Mamberamo Tengah
,. No dan Tgl Kontrak 05()/:;42/DPKPP/20 September 2018
d. Nilai Kootrak Rp 1 7012:{1 10h,4G
,. l'eJ1.AAUlla Jasa , Dinas Pcrumahan KawaMn l'emukiman Dan Pl:rtanalian
Prcvmst Papua
,. Nama Perusahaan C v. OMEGA

,.,.r. Urnian Tugaa


Waktu Pelahanaan
l'oiis1 l'enusasan
MenJalanl:an Ststem K3 Konstniksi Pudu Peker,iuan
90 1-!ari KRlendcr
. Ahli K3 Konmi.,ksi
[. Status Kcpesawaian : Tirlak T�tap
'
L>aftar riwayat lndup ml saya bual dengan scbcnar-benamya dan pcnuh rasa tanggung
jswab. Jika tcrdapat pcngungkapan kcrcraugan )an$ tktak benar secara scngaja atau
sepatutnya d!duga maka Mya srap 11nt,ik <11g11gurkan llt'l'll!.gai pt'�rtel manajer,al atau
dikclu3rka n Jlka ,uc!a h di Pfl'k:e1jakll n

Jayapura, 02 Juli .zozo


Vans memlrunt pemyataan,

Ja yapura, 02 J ull 2020


Meng�1ahu1·
CV. RAS RANDAK PAPUA

Dirck:trtur
CV. RAS RANDAK PAPUA
KONTRAKTOR & LEVERANSIR ·
JL ALT[R.'!A r •• VILLA MLGAPllRA SKYLINE • KOTA JAYAPURA· l'Af'UA

SURATTI!GAS
NotnOI' 031/ST/KRP!VII/2020

Sehubungan dengan lelah ,Jimu!ainya proi,o pelelangan rdkel pekerjaan f'EMBANGUNAN


3 RUANG llI.AS BARU (8 X 9 X 3) PADA SMP NtGr.RI 2 AGATS DTSTRJK AGATS, maka
oengan mi almn mcnuga$kan l:epada;

Na= Ellen Anneke Tonda tu on, ST


Jabatan Ahli K:3 Konslruk.!1

Y:rng akD.n bettugas sebagar Ahli K3 Komtrubi pada pckcrjaan Pl:MBANGUNAN 3 WANG
U:W BARU (8X 9 X 3) PAOASMPNtGE.RI 2 AGATS OISTRIK AGATS yang bemda d1 DIS'RJK
AGATS KABUPAT'tN ASMAT

Segala biaya yari.g dihmbull::an dari f'elaksanaan tugas ini aken dibcbankan kepada 1'iaya
pruyel::: pembangunan'yang. bersangkutan sesuai dengan a tu ran yans berlaku

Llemikianlah surat tugas im dibcrikan agar dapat dilaksanakan densan penuh tansgung
jawab.