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Rev. Chil.

Anestesia, 35: 41-53 (Junio), 2006 41

TRABAJOS DE REVISIÓN

PROTECCIÓN MIOCÁRDICA
DR. ALBERTO P. SABBATINO MANCILLA

INTRODUCCIÓN MECANISMOS DE ISQUEMIA MIOCÁRDICA

A pesar de los grandes avances en biología Durante años se nos ha enseñado la trascen-
molecular y en el entendimiento de los procesos dencia del balance perfecto entre aporte y de-
patológicos que en las últimas dos décadas han manda de O 2 para el miocardio con sus
permitido el desarrollo de más y mejores dro- determinantes clásicas de precarga, poscarga,
gas, la morbimortalidad de origen cardiovascu- frecuencia cardíaca y contractilidad, de manera
lar sigue liderando las cifras, implicando que que el insuficiente aporte de O2 en relación a la
hay todavía un largo camino para traspasar di- demanda debe conducir a isquemia. Así, fueron
cho conocimiento al área clínica. muchos los trabajos que trataron de mostrar la
En EEUU, el 20% del total de las muertes se relación casi directa entre alteraciones hemodi-
debe a enfermedad coronaria y en el Reino Uni- námicas e isquemia o infarto en el perioperato-
do, el 60% de los pacientes que mueren como rio y así también se enfatizó la importancia de
complicación postoperatoria, son portadores de contar con índices clínicos de perfusión miocár-
enfermedad coronaria, lo que nos permite con- dica que nos pudieran advertir del riesgo de is-
cluir que es la isquemia miocárdica la causa más quemia. Ninguno de ellos desafortunadamente
importante de producción de daño cardíaco1. tuvo buena correlación clínica.
La importancia de limitar el daño isquémico La enfermedad ateroesclerótica genera dos ti-
y/o de reperfusión, es conocida desde hace más pos de obstrucción coronaria, fijas y dinámicas.
de tres décadas. Braunwald en 1971, propuso la Más del 75% de todas las estenosis coronarias
idea de que se podía limitar la extensión del in- corresponden a lesiones excéntricas y de com-
farto miocárdico2,3, dado que éste no está prede- portamiento dinámico, en las cuales la función
terminado al momento de la oclusión coronaria y endotelial juega un papel preponderante a través
que podía ser modificado por manipulaciones te- de la liberación de sustancias vasoactivas regu-
rapéuticas. Desde esa fecha innumerables estra- lando de éste modo, el tono vascular y la coagu-
tegias, pre y posisquemia, han sido desarrolladas labilidad local en relación a la placa. Son éstas
y probadas en cientos de estudios para “prote- las causantes principales de angina inestable e
ger” al miocardio del daño isquémico, casi siem- IAM, constituyendo un tipo de angina que po-
pre evaluado como limitación del tamaño del dríamos llamar por déficit de aporte de O2 y en
infarto. Pocas de ellas, sin embargo, han demos- las que sin que exista obstrucción coronaria críti-
trado efectividad y reproducibilidad durante el ca permanente, la caída del flujo es súbita y por
episodio isquémico, a excepción de la reperfu- complicación aguda y trombosis de la placa ate-
sión precoz, siendo hoy la meta estándar del tra- romatosa. Las estenosis coronarias fijas en cam-
tamiento intrahospitalario. bio, son fundamentalmente concéntricas y son
responsables de la angina estable o de ejercicio y
en las que la aparición de isquemia se debe fun-
damentalmente al aumento de la demanda de O2
en presencia de un flujo constante (Figura 1).
En el corazón sano, el estímulo simpático
Hospital DIPRECA cardíaco resulta en aumento de contractilidad,
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Figura 1. Tipos de estenosis coronarias.

frecuencia cardíaca y presión sanguínea, llevan- vaso del que depende un territorio amenazado
do a un marcado aumento de flujo coronario por 15 minutos o más, donde se manipula drás-
mediado metabólicamente por el endotelio, ticamente la presión arterial y la frecuencia car-
compensando el efecto directo del estímulo díaca y se altera la geometría ventricular
simpático que es de vasoconstricción. Por otra modificando precarga y poscarga, no se produz-
parte, la estimulación vagal lleva a la bradicar- ca un infarto de este territorio.
dia, disminución de contractilidad y caída de la
presión sanguínea resultando en una disminu-
ción del consumo de O2 y subsiguiente dismi- RESPUESTA MIOCÁRDICA A LA ISQUEMIA
nución del flujo coronario por vasoconstricción.
Sin embargo, de mantenerse el metabolismo Isquemia
miocárdico constante, se produce vasodilata-
ción coronaria al igual que durante inyección La extensión y grado de injuria producida
coronaria directa de acetilcolina cuando el en- por un episodio isquémico es altamente varia-
dotelio está intacto. ble, dependiendo de la temperatura, demanda
La disfunción endotelial producto de la en- energética y flujo colateral a la región afectada,
fermedad ateroesclerótica, con su depósito de sin embargo, los eventos que ocurren al interior
lipoproteínas y calcio, junto con la inflamación del miocito y el comportamiento mecánico del
crónica, altera completamente la respuesta en- miocardio han sido relativamente bien estable-
dotelial al estímulo neurovegetativo, producién- cidos a través de estudios en preparaciones ex-
dose vasoconstricción excesiva en respuesta perimentales y modelos de corazón intacto.
tanto al estímulo simpático como parasimpáti- El mayor daño y progresión que ocurre du-
co, respuesta que es mediada por receptores rante isquemia regional, comparado con el de
muscarínicos a acetilcolina. isquemia global, se supone debido a las diferen-
Entonces, los conceptos sobre mecanismos cias encontradas en el consumo de O2. El mio-
de producción de isquemia son bastante más cardio afectado regionalmente, aunque tiene un
multifactoriales que la simple relación de aporte consumo de O2 menor que el miocardio normal,
y demanda en el contexto de lesiones coronarias es aproximadamente 4 veces mayor que en el
fijas, y en los que el endotelio es el actor funda- caso de isquemia global (10,2 ml/100 gr de teji-
mental con su actividad modulatoria neuroen- do vs 2,7 ml/100 gr de tejido) lo que tiene im-
docrina. Esto explicaría por qué, en el contexto plicancia directa en el grado de tolerancia a la
de la cirugía de bypass coronario sin circulación isquemia. En corazón intacto, por ejemplo, des-
extracorpórea, en que se opera sobre un corazón pués de 45 minutos de isquemia global seguido
latiendo, en que se ocluye intencionalmente el de reperfusión, se reduce la función sistólica en
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50 a 60% sin evidencias de destrucción celular. Vale la pena hacer notar que aunque se ha
El mismo período de isquemia regional en cam- tratado de correlacionar la disfunción contráctil
bio resulta en un infarto miocárdico con disfun- con el déficit de ATP, numerosos estudios no
ción ventricular significativa. muestran relación directa y más bien apuntan a
Después de la oclusión de una arteria corona- la velocidad de reposición a través de la medi-
ria, se suceden rápidos cambios fisiológicos y me- ción de consumo de O26,7.
tabólicos. Así, sólo bastan 8 segundos de
reducción de flujo, para el cambio de metabolis- Reperfusión
mo energético aeróbico a glicólisis anaeróbica,
tiempo de consumo del O2 almacenado en oxihe- Tan pronto el flujo sanguíneo es restaurado,
moglobina4,5. Simultáneamente la contracción se vuelve al metabolismo aeróbico y al rescate
ventricular se hace menos efectiva, el potencial de de los miocitos amenazados. Se desarrolla in-
membrana disminuye y aparecen los cambios tensa hiperemia, alcanzando su máximo a los 5-
electrocardiográficos. De los fosfatos de alta ener- 7 minutos, retornando a lo normal 15 a 20
gía, el creatinfosfato disminuye rápidamente, re- minutos después8,9, y liberándose, sin embargo,
duciéndose a sólo 10% a los 30 segundos de una gran cantidad de radicales libres de O2 que
isquemia. El ATP tisular disminuye más lentamen- se asocia a importante edema mitocondrial y ce-
te, encontrádose aún el 25 a 30% de los niveles lular (Figura 2B).
iniciales en las últimas etapas de la fase reversible Los cambios electrocardiográficos desapare-
(15 a 30 minutos) y se comienza a acumular ADP. cen 1 a 2 minutos después de la reperfusión y
La glicolisis anaeróbica utiliza sustratos pro- aumenta la cantidad disponible de ATP a partir
ducto de glicogenolisis, generando lactato que de los niveles citoplasmáticos previos de ADP y
junto a H+ se acumulan y son responsables de AMP. El lactato disminuye por remoción y por
la caída del Ph intracelular a 5,8-6, a los 10 mi- oxidación a CO2 y H2O retornando el Ph a lo
nutos de cese de flujo sanguíneo, así como del normal dentro de los 2 minutos siguientes.
aumento de carga osmótica que lleva a edema Los más importantes mecanismos de daño
intracelular. Finalmente las alteraciones de por reperfusión6,7, corresponden a:
membrana se intensifican con la consiguiente a) alteración de la homeostasis del calcio
acumulación de Na+ y aumento del Ca+ intra- intracelular
citoplasmático y mitocondrial con pérdida sig- b) presencia de neutrófilos
nificativa del pool de nucleótidos (ATP, ADP, c) radicales libres y
AMP y Adenosina) (Figura 2A). d) edema

Figura 2A. Figura 2B.


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De esta forma, las consecuencias de episo- eyección, y por consiguiente el pronóstico de


dios breves de isquemia y reperfusión, según una cirugía cualquiera puede cambiar, al ser
podemos extrapolar de trabajos fundamental- la fracción de eyección el factor pronóstico
mente en animales, aunque no llevan a muerte cardiovascular más importante en el periope-
celular, si resultan en un pequeño grado de ratorio. El test de Ecocardiografía de Stress
compromiso tisular, que sin embargo puede te- con Dobutamina nos predice con bastante se-
ner efectos benéficos, como veremos a conti- guridad la recuperabilidad del ventrículo a la
nuación. reperfusión.
El mecanismo, no bien estudiado por care-
Stunning o Atontamiento cer de buenos modelos, propone una regulación
metabólica a un nivel inferior como modo de
Una vez restaurado el flujo sanguíneo al proteger al sistema contráctil, que sería conse-
miocardio isquémico, la disfunción contráctil cuencia de múltiples pequeños episodios de is-
puede persistir por horas a días hasta su total re- quemia/reperfusión o simplemente de un estado
cuperación. Este período de recuperación, des- mantenido de disminución de flujo corona-
crito primero por Heyndrickx en 1975 y rio6,7,16-18.
bautizado como “stunning” o atontamiento mio-
cárdico en 1982 por Buckberg y Kloner10, tiene
como característica la presencia de flujo sanguí- ESTRATEGIAS DE PROTECCIÓN MIOCÁRDICA EN
neo adecuado a pesar de las alteraciones en la CIRUGÍA NO CARDÍACA
función contráctil. El tiempo de recuperación es
proporcional a la gravedad y duración de la is- Precondicionamiento
quemia y mientras persiste esta alteración la ac-
ción de inótropos tales como Dopamina, En 1964, Janoff19 describió la tolerancia en-
Dobutamina e Isoproterenol, restaura la activi- dógena inducida por estrés frente a un estímulo
dad mecánica a lo normal aunque vuelve a los traumático o inyección de endotoxinas, al que
niveles previos de stunning tan pronto desapa- llamó “precondicionamiento”. Posteriormente
rece su acción11-13. en 1986, Murry usó el mismo término para refe-
Tres son los mecanismos aparentemente in- rirse a la tolerancia miocárdica que se manifes-
volucrados hasta ahora en la producción de taba como disminución del tamaño del infarto
“stunning” miocárdico; la producción de radica- inducido en corazones de perro previamente so-
les libres, la alteración en la homeostasis del metidos a cuatro episodios de 5 minutos de is-
Ca+ intracelular y la degradación de proteínas quemia, comparado con los corazones que no
contráctiles como Troponina I. Aunque el meca- tenían exposición previa a dichos episodios20.
nismo exacto de la falla de la contracción es Hoy se sabe que diversos tipos de estrés pue-
desconocido, el stunning en sí mismo no es den inducir mecanismos de protección endógenos
considerado protector del miocardio isquémico. contra isquemia y reperfusión, no sólo en miocar-
dio sino en otros tejidos. Isquemia, endotoxinas,
Hibernación α1 agonistas, ROS (reactive oxygen species) y
opioides pueden ser tal estímulo estresante21-24.
En 1989 Rahimtoola describió “un estado Aunque la forma clásica de evaluación de
de función miocárdica y ventricular perma- precondicionamiento en animales ha sido la re-
nentemente impedido en reposo, debido a un ducción del tamaño del infarto, por razones ob-
flujo coronario reducido, que puede ser par- vias en el ser humano ha sido la búsqueda de
cial o completamente revertido si la relación índices indirectos de daño miocárdico como la
aporte/consumo se favorece, ya sea por au- liberación enzimática o la presencia de arrit-
mento del flujo o disminución del consu- mias ventriculares.
mo” 14,15 . Este concepto se denominó El infarto miocárdico, la isquemia o la inju-
hibernación y su importancia radica en que al ria de reperfusión, no son evitados completa-
mejorar la perfusión, mejora la fracción de mente por el precondicionamiento (Figura 3), y
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Figura 3.

el grado de protección conferida va desde 25% riormente entre 12 y 24 h y por uno o dos días,
a incluso 90% en la reducción del tamaño del en lo que se ha llamado precondicionamiento
infarto en modelos animales21,24,25. Wu, por tardío, dejando una ventana de “desprotección”
ejemplo, reportó una disminución significativa entre la etapa precoz y ésta última. Ya que am-
de fibrilación ventricular después del declam- bas formas son producidas por el mismo estí-
peo aórtico en by-pass coronario, en pacientes mulo y que en ambas se ha demostrado la
con precondicionamiento isquémico (48,8% vs participación de adenosina, norepinefrina, CPK
79,1%) y una menor incidencia de arritmias y canales de KATP en la cascada de señalización,
ventriculares en el postoperatorio26. es que se ha pensado que el primero sería indu-
Durante angioplastía coronaria, se observa cido por mecanismos de defensa existentes y el
claramente que sucesivas oclusiones causan tardío implicaría la síntesis de nuevas proteínas
menores cambios del segmento S-T y menor como componentes de la cadena de señaliza-
angina. Esto último, junto con el antiguamente ción celular.
descrito fenómeno de “warm up” que consistía
en la aparición de menor angor en pacientes an- Mecanismos de precondicionamiento
ginosos, si estos se ejercitaban previamente, Evidentemente la comprensión del mecanis-
constituyen otra forma clínica de la observación mo molecular intracelular es todavía incomple-
de precondicionamiento isquémico27. to, aunque mucho se ha avanzado (Figura 4). La
El fenómeno de protección por precondicio- presencia de un estímulo isquémico gatilla un
namiento se presenta inmediatamente y dura complejo mecanismo de señalización intracelu-
por alrededor de 2 a 3 horas, apareciendo poste- lar, en la que participan mediadores como ade-
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Figura 4.

nosina, bradikininas, norepinefrina y opioides Bradikininas


que se sabe juegan importante papel a través de Potente vasodilatador y mediador endógeno
receptores A1 y A3 de adenosina, ∂1 de opioides de inflamación, es mostrado como cardiopro-
y α1. De manera muy suscinta, estos recepto- tector de isquemia en modelos experimentales,
res, son activados vía unión de proteínas G y lo que es corroborado por la anulación de dicho
activación de fosfolipasa C en la membrana ce- efecto al usar agentes bloqueantes de receptores
lular, dando paso a la acción de proteinkinasa C de bradikinina34.
y otros mediadores sobre los canales de KATP en
el sarcolema y fundamentalmente mitocondria- Radicales Libres (ROS)
les los que tendrían un efecto pivotante en el Aunque es conocido el daño provocado por
precondicionamiento a través de la activación estas sustancias en la reperfusión post isquémi-
de canales de Ca+, regulándose así finalmente ca, los mas recientes avances en el descifra-
la homeostasis de éste último junto a la optimi- miento de las señales intracelulares apuntan a
zación de la utilización energética celular27,28. pensar que la producción en pequeña escala de
Diversos estudios han demostrado la impor- ROS, son necesarios para la generación de pre-
tancia de los canales KATP mitocondriales, y es condicionamiento tardío, al actuar como segun-
así como, drogas que bloquean estos canales de do mensajero en la producción de tirosin-kinasa
KATP en la mitocondria, como hipoglicemiantes y otras enzimas. De igual forma, la utilización
orales, especialmente sulfonilureas, bloquean de antioxidantes como catalasa o superóxido-
por completo el precondicionamiento29,30. Por dismutasa, previenen el efecto protector contra
otra parte drogas como diaxoide o nicorandil, el infarto miocárdico inducido35.
capaces de provocar apertura de los mismos, re-
plican el fenómeno de precondicionamiento is- Calcio
quémico31,32. Al igual que los ROS, el aumento discreto
Isquemia y reperfusión causan apoptosis por en los niveles de calcio en el miocardio, es
igual en el miocito, en cambio la reoxigenación efectivo contra un evento isquémico ulterior. El
con la producción de radicales libres es la res- uso de bloqueadores de los canales de calcio in-
ponsable de necrosis. Si el precondicionamiento hibe este efecto cardioprotector36.
es útil o no en la prevención de hibernación, es
material de discusión, a diferencia de lo que Oxído Nítrico
ocurre con el fenómeno de atontamiento mio- El Oxído Nítrico posee un efecto cardiopro-
cárdico el que puede ser prevenido especial- tector directo durante isquemia y reperfusión y
mente con precondicionamiento tardío33. es además un efectivo precondicionador tardío
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en infarto de miocardio38. No se sabe exacta- metros indirectos como tiempo de hospitaliza-


mente si su acción es primaria o actúa como in- ción y necesidad de drogas de apoyo hemodiná-
termediario en la formación de algunos radicales mico43,66.
libres, que como se mencionó, pueden producir El grado de protección conferida es aparente-
precondicionamiento per se. Aunque se ha des- mente menor que el que produce el precondicio-
crito tolerancia en la utilización prolongada de namiento isquémico42 y sería primordialmente
Nitroglicerina, no parece disminuir el efecto pro- mediado por receptores de adenosina y activa-
tector en preparaciones animales. ción de canales de KATP, teniendo en cuenta que
El precondicionamiento se ha descrito tam- también es preventivo el aumento del flujo cola-
bién para otros tejidos. Protección hepática, renal teral del territorio coronario, la reducción del se-
intestinal, cerebral y en músculo esquelético se cuestro plaquetario en las coronarias, y la
ha logrado a través de precondicionamiento, tan- disminución de la activación y adhesividad endo-
to experimentalmente como en humanos37-41. telial de neutrófilos que se produce después de
isquemia. Por otra parte, no ha sido demostrado
Precondicionamiento farmacológico precondicionamiento de tipo tardío con anestési-
cos inhalatorios27.
Diversas drogas, algunas de ellas común- En la enorme cantidad de literatura publica-
mente utilizadas en situaciones clínicas, son ca- da, se encuentran muchas diferencias en los re-
paces de conferir protección contra isquemia o sultados, dependiendo de factores como tipo de
contra situaciones de estrés a nivel miocárdico. halogenado, momento de utilización, MAC,
Hoy se sabe que aunque no todas ellas actúan tipo de preparación, etc. También la modulación
de igual forma, algunas lo hacen mediante pre- ejercida por otras drogas hace complejo el aná-
condicionamiento. lisis de los resultados. Así, el uso de Nicorandil
por ejemplo bloquea la protección dada por Iso-
Anestésicos Inhalatorios fluorano o el uso de precondicionamiento is-
Todos los agentes inhalatorios han mostrado quémico es abolido por glibenclamida si se ha
ser útiles en la reducción del tamaño del infarto usado ketamina pero no si se ha usado Pentotal.
en preparaciones experimentales; su utilidad en En conclusión, aunque todavía no hay evi-
la práctica es, sin embargo, más cuestionada dencias clínicas que soporten la utilización de
(Figura 5). drogas anestésicas, la potencialidad del uso de
Tanto Isofluorano, Desfluorano como Sevo- dichas drogas protectoras parece ser enorme.
fluorano, siendo éste último más estudiado en
humanos, muestran evidencias de protección Adenosina
miocárdica sin diferencias hasta ahora en mor- Los mecanismos propuestos que explicarían
bimortalidad, aunque si se ha mostrado en pará- su utilidad estarían en el aumento de flujo coro-

Figura 5.
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nario en áreas isquémicas, efecto inótropo nega- nos estudios incluso neurológicas. Los meca-
tivo que disminuye la demanda de oxígeno y el nismos por los cuales este efecto se produce
estímulo de receptores A1 y A3 envueltos en apuntaron originalmente a la conocida capa-
precondicionamiento44. cidad de bajar los niveles de colesterol LDL y
por ende la estabilización de la placa atero-
Opioides matosa, causante de IAM en territorios sin
Morfina, fentanil y remifentanil producen circulación colateral. Sin embargo, se necesi-
precondicionamiento miocárdico mediante re- ta de varias semanas para lograr este efecto,
ceptores ∂ y κ, no teniendo participación los re- por lo que el cambio de composición de la
ceptores µ. De igual forma los antagonistas, placa ateromatosa no explica del todo la me-
revierten este efecto. nor mortalidad en pacientes con ingesta de
corto plazo. Naghavi47,48 mostró que uno de
Otras drogas los factores de desestabilización es la infla-
Calcio, agonistas α1 y β1, e incluso sindena- mación y las estatinas, dentro del llamado
fil, se sabe producen precondicionamiento mio- efecto pleiotrópico, disminuyen la inflama-
cárdico y protección endotelial contra el daño ción al reducir la expresión de citokinas pro-
isquémico. inflamatorias, adhesión molecular y niveles
de PCR. También se ha descrito aumento de
Prevención de isquemia por otras drogas producción endotelial de óxido nítrico que
junto a la disminución de la producción de
Betabloqueadores endotelina-1 y ROS, inducen un estado anti-
Son las únicas que han demostrado reduc- trombótico.
ción del riesgo de isquemia e IAM usadas profi- Faltan sin duda estudios que demostrada-
lácticamente en pacientes con riesgo mente justifiquen el uso agudo preoperatorio de
cardiovascular elevado y disminuyen la mortali- estatinas, pero existe una fuerte tendencia a
dad de origen cardíaco, en el perioperatorio de pensar que no está lejos la demostración de ta-
cirugía no cardíaca. La evidencia hasta ahora les evidencias, tomando en cuenta que es proba-
parece cuestionar su utilidad en pacientes some- ble la potenciación con el uso de
tidos a cirugía general con riesgo bajo. betabloqueadores.
Hasta ahora es claro que la utilización de
Agonistas α2 tanto betabloqueadores como estatinas, no sólo
La clonidina es el ejemplo más conocido de reducen el riesgo cardiovascular y la mortalidad
esta familia de drogas, en que su acción se ejer- perioperatoria sino también pueden mejorar la
ce básicamente reduciendo el nivel de actividad sobrevida a largo plazo50.
simpática por estímulo directo de receptores α2
centrales, produciendo además efectos sedantes Estrategias de protección miocárdica en
con mínima depresión respiratoria como es el Cirugía Cardíaca
caso de dexmedetomidina. Stevens, en un meta-
análisis mostró como mivazerol y clonidina, Las alteraciones fisiológicas que se produ-
disminuyen el riesgo de isquemia y muerte car- cen en el postoperatorio de cirugía cardíaca se
diovascular en forma significativa de 2,3% a deben como consecuencia de la isquemia y re-
1,1%45. Por otro lado, en el estudio multicéntri- perfusión miocárdica que inevitablemente se
co europeo EMIT, mivazerol redujo las compli- ocasionan para poder operar en un campo qui-
caciones cardíacas en pacientes sometidos a rúrgico seco e inmóvil, condiciones elementales
cirugía vascular46. para realizar una cirugía tan precisa en forma
óptima.
Estatinas La circulación extracorpórea, los cambios
Abundante evidencia apunta a que el uso de la geometría cardíaca y principalmente el
de estatinas disminuye complicaciones y paro cardíaco isquémico, hacen que se requie-
muerte de origen cardiovascular49 y en algu- ran métodos y estrategias de protección mio-
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cárdica que minimicen el daño que ocurrirá tico menores de dos horas, indirectamente se
por inflamación, hipoperfusión e isquemia di- observa mejor preservación del miocito y fun-
fusa. ción endotelial53.
Bigelow en 195051, indujo paro cardíaco
sólo con hipotermia. Melrose en 195552, de- Temperatura
mostró que el paro cardíaco en diástole, se po- El gasto energético cardíaco está condicio-
día inducir con potasio en altas concentraciones nado por el trabajo mecánico, el mantenimiento
y que esto disminuía el consumo de O2 durante y reparación celular y la temperatura, siendo el
este período. El concepto de cardioplegia como primero responsable de la mayoría de éste. De
forma de protección miocárdica fue introducido manera que el paro cardíaco con corazón vacío
por Lamb en 1958 y Gay utilizó por primera y en diástole disminuye el consumo de O2 en
vez una solución hiperkalémica en clínica para alrededor de 90%. La adición de hipotermia, 28
proteger el corazón en paro diastólico. Hearse a 30 grados, no condiciona un ahorro extra de
perfeccionó la composición de la cardioplegia, mas de 2 a 3%. Por otra parte, la hipotermia fa-
agregando a la hiperkalemia, magnesio, procaí- vorece la protección contra la isquemia pero
na e hipotermia para minimizar el daño isqué- empeora el daño por reperfusión, además de las
mico64. alteraciones negativas sistémicas.
Buckberg y Weisel, llevaron a cabo en las Lo anterior dio base al planteamiento de que
últimas décadas, líneas de investigación en las podría inducirse el paro con solución hiperkalé-
que pusieron énfasis en el tipo de cardioplegia, mica pero mantenerse con infusión continua de
cristaloídea o sanguínea, la forma de infusión, cardioplegia caliente (32 a 37 grados) en vez de
anterógrada o retrógrada, la temperatura, calien- intermitente y fría. Así, en 1994, se publicó un
te o fría y finalmente en la conveniencia de usar trabajo multicéntrico randomizado54 que de-
aditivos. mostró que aunque la mortalidad no cambiaba,
Los objetivos fisiológicos de la protección había menor IAM no Q y menor alza enzimáti-
miocárdica durante el período de isquemia son ca con cardioplegia caliente continua versus fría
la preservación de los depósitos de ATP, la mi- intermitente, aunque también se reparó en la
nimización de la acidosis y metabolismo anae- importancia de la vía de entrega de cardioplegia
róbico y la disminución del incremento de para evidenciar estas diferencias.
calcio intracelular. Durante la reperfusión en Otros grupos en cambio55, han reportado
cambio, los objetivos son evitar el daño endote- mayor consumo de O2 con aumento de la resis-
lial, la necrosis celular y la apoptosis, producto tencia vascular coronaria y mayor producción
de la aparición de ROS llevados por la sangre de lactato con cardioplegia caliente continua
oxigenada. dada por vía retrógrada versus tibia (28 a 32
grados), de modo que pareciera haber consenso
Tipo de cardioplegia en recomendar inducción caliente o tibia segui-
Podríamos decir que es unánime la opinión da de mantención fría intermitente con clampeo
respecto de la ventaja de cardioplegia sanguí- aórtico largo.
nea sobre cristaloídea. Como ventajas se men-
ciona cierta capacidad buffer, ligeramente Vía de administración
hiperosmolar (menor edema), mejor transporte Esta puede ser anterógrada, en la raíz de la
de O2 y nutrientes y eliminadora de radicales aorta como ocurre durante cirugía coronaria o
libres. La desventaja pudiera ser la aparición directamente en los ostium coronarios derecho e
de obstrucción por aglutinamiento de glóbulos izquierdo cuando se abre la raíz aórtica como
rojos en la microcirculación. La diferencia clí- en el caso de cirugía valvular aórtica. La vía re-
nica se observa en pacientes con mala función trógrada en la que la infusión de cardioplegia se
ventricular, en los que se observa menor IAM hace a través de una cánula en el seno corona-
postoperatorio, menor síndrome de bajo débito rio, se usa cada vez más a menudo y su utilidad
y menor mortalidad. En pacientes con buena es máxima en lesiones de tronco o lesiones muy
función ventricular y tiempos de clampeo aór- críticas de las coronarias. También es la forma
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más frecuente de administración continua de


cardioplegia (Figura 6).
La administración anterógrada, produce
asistolía más rápidamente y logra distribución
ventricular homogénea dependiendo del grado y
localización de la obstrucción coronaria. La vía
retrógrada no está exenta de riesgos, que van
desde la perforación del seno coronario a la
complicación más frecuente, como es la mala
protección del ventrículo derecho, principal-
mente en sujetos con hipertensión pulmonar,
trauma, hipertrofia ventricular derecha o lesio-
nes obstructivas severas de la coronaria dere-
cha.
La ecocardiografía transesofágica, es una
importante herramienta para guiar la ubicación
de la cánula retrógrada ya que la instalación
muy profunda de ésta, lleva a una distribución
mayoritaria hacia el ventrículo izquierdo dejan-
do desprotegido de cardioplegia al ventrículo
derecho y la parte más alta del septum, las re-
giones más frecuentemente dañadas56.
Por lo anterior, lo recomendado es el uso de
ambas vías. Con inducción anterógrada y man- Figura 6.
tención por vía retrógrada, como también la in-
fusión de cardioplegia por los puentes venosos,
tan pronto estén estos funcionantes. Particular
importancia debe darse a la protección ventricu- perkalémica y previo al declampéo aórtica en
lar derecha en trasplante cardíaco ortotópico57, cirugía coronaria fue publicada por Rosenkra-
ya que la falla ventricular derecha es altamente tz 58 . Demostró que en corazones con muy
probable dado que muchos de los donantes tie- mala función ventricular, la recuperación de la
nen hipertensión pulmonar. isquemia post-oclusión aórtica fue mucho me-
jor tolerada y con mejor outcome (Figura 7).
Aditivos Adenosina, que como mencionamos, aparte
El objetivo es adicionar compuestos hipe- de la multiplicidad de vías de acción, es un pre-
rosmolares, que pudieran disminuir el edema cursor de ATP. La incorporación de adenosina
intracelular por hipotermia y alteraciones de la en la cardioplegia a mostrado ser segura, mos-
osmolaridad, algo alcalóticos para disminuir la trando una clara tendencia a menor IAM posto-
producción de ácido láctico producto de la is- peratorio, menor uso de inótropos y menor
quemia, con bajo contenido de calcio, que mo- mortalidad60.
dulen el aumento de calcio citoplasmático y
mitocondrial y que sean un aporte de sustrato Glucosa Insulina
energético a la célula, todo lo cual confiere pro- Su utilización es bastante antigua y se basa
tección endotelial y miocárdica. en que ambos estimulan la acción de la enzima
Los aditivos más frecuentemente investiga- piruvato deshidrogenasa, que reforzaría la res-
dos además de adenosina, son aspartato y glu- puesta metabólica de reparación celular61-63.
tamato, que como intermediarios del ciclo de Muchas publicaciones apuntan a mostrar que su
Krebs, se depletan rápidamente al inicio de la efecto beneficioso sería más bien a través de la
hipoperfusión. Su aporte por vía anterógrada acción de la insulina y que las diferentes dosis
en solución tibia previo a la infusión fría hi- empleadas en diferentes trabajos serían las res-
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vidad iónica existe mejor preservación de los


depósitos energéticos. La Tetrodotoxina, un
bloqueador de los canales de Na, la adenosina
en altas dosis y los abridores de canales de
KATP mitocondrial como nicorandil o aprika-
lim, han mostrado sorprendentes efectos en
cuanto a recuperación postisquémia64.

Precondicionamiento en Cirugía Cardíaca

La utilidad práctica de la protección miocár-


dica que confiere el precondicionamiento en ci-
rugía cardíaca, es hasta ahora discutible. Entre
las razones65, podemos mencionar las siguientes:
i. Existe resistencia al uso de períodos intermi-
tentes de isquemia por el daño miocárdico
asociado con el concepto de hipoperfusión y
Figura 7. por la probabilidad de embolización desde la
aorta.
ii. Prolongación del procedimiento.
ponsables de la poca uniformidad de resultados iii. Las drogas anestésicas producen pre-
con estos aditivos. condicionamiento y no es claro que exista
ventaja adicional.
Fructosa 1,6 difosfato iv. El by-pass cardiopulmonar produce
Infundida por vía sistémica, ha probado ser precondicionamiento per se.
útil en la protección miocárdica de pacientes v. No existe evidencia concluyente respecto
coronarios mediante el aumento de enlaces de del beneficio por precondicionamiento en
alta energía y menor activación de neutrófilos y presencia de hipotermia y cardioplegia.
plaquetas59. vi. La edad avanzada disminuye el efecto del
precondicionamiento.
Hiperpolarización
La composición de las soluciones de cardio- Respecto del precondicionamiento, podemos
plegia, típicamente contienen concentraciones concluir que, aunque el precondicionamiento is-
de potasio entre 12 y 25 mM que llevan a la de- quémico es potencialmente interesante, sobre
polarización de la membrana a un umbral de todo a distancia en otros órganos, su utilidad es
-50mV, partiendo de -80mV en reposo. Concen- aún incierta a la luz de los datos presentes.
traciones mayores de potasio, llevando el um- Algunos otros tipos de drogas han sido investi-
bral a -40mV, activan los canales lentos de gados como protectores miocárdicos, como es el
calcio que aumentan la concentración intracelu- caso de los inhibidores del intercambio de Na-Hi-
lar de calcio. La inhibición de la bomba de Na drógeno en la membrana celular, amiloride y cari-
por hipotermia e isquemia también contribuye poride, que aunque mostraron buenos resultados
al aumento pasivo de calcio y por consiguiente en forma experimental, dos grandes estudios en
al daño celular. Sin embargo, la posibilidad de humanos, GUARDIAN y EXPEDITION (este úl-
que dicho daño celular ocurra a las concentra- timo en cirugía coronaria), no demostraron benefi-
ciones habituales existe y es lo que ha hecho cio clínico o evidenciaron complicaciones
pensar que el paro cardíaco electromecánico extracardíacas que han detenido su desarrollo67.
deba cambiarse a uno producido por hiperpola- Otras técnicas como la terapia génica, otra
rización ya que el riesgo de flujo iónico pasivo alternativa farmacológica, están todavía en sus
a través de canales inactivos no existiría. Ade- comienzos, pero prometen ser importantes he-
más y producto de un mejor “silencio” de acti- rramientas del futuro.
52 REVISTA CHILENA ANESTESIA

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