A.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal Pengkajian : 08-06-2021
Jam : 10.00 wib
1. Biodata
Pasien
Nama : An.Z
Usia : 5 tahun
Agama : Islam
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Status Pernikahan : -
Alamat : Gebang kerep
Diagnosa Medis : ISPA
Penanggung Jawab
Nama : Ny. F
Usia : 32 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status Pernikahan : Sudah menikah
Alamat : Gebang kerep

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Panas dan batuk pilek
b. Riwayat Penyakit Sekarang
c. mengalami panas disertai batuk dan pilek sejak 3hari yang lalu.dan suara serak
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu klien mengatakan riwayat penyakit keluarga tidak ada.
 f. Genogram

Keterangan :

= Laki-laki

= Perempuan

= Pasien

= Meninggal

= Tinggal serumah
= Hubungan keluarga
3. Pengkajian Anak
a. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
1. Prenatal : Ibu mengatakan selama hamil tidak pernah sakit dan obat yang
digunakan obat tambah darah dari bidan
2. Intranatal : Klien lahir dalam usia kandungan normal
3. Postnatal : Klien lahir di RSIA Pekajangan
b. Riwayat Masa Lampau
1. Penyakit waktu kecil : tidak ada
2. Pernah dirawat di RS : tidak pernah
3. Obat-obatan yang pernah digunakan : obat turun panas
4. Tindakan operasi : tidak pernah
5. Riwayat alergi : tidak ada
6. Kecelakaan : tidak pernah
7. Status imunisasi dasar : lengkap (HB-0, BCG dan Polio
1234, DPT-HB-Hib 123, IPV, Campak)
c. Riwayat Keluarga disertai genogram
d. Riwayat Sosial
1. Yang mengasuh : Ibu kandung
2. Hubungan dengan anggota keluarga : Baik
3. Hubungan dengan teman sebaya : Baik
4. Pembawaan secara umum : Baik
5. Lingkungan rumah : Baik
e. Kebutuhan Dasar
1. Makanan yang disukai/ tidak disukai :
Selera : telur goreng
Alat makan yang dipakai : sendok
Pola makan / jam : Pagi,siang,malam
2. Pola tidur :
Kebiasaan sebelum tidur : Nonton Youtube
Tidur siang : 1-2 jam
3. Mandi : 2x sehari pagi dan sore
4. Aktifitas bermain : bermain dengan teman sebayanya
disekitar rumah pada siang hari
f. Eliminasi :
g. Keadaan Kesehatan saat ini
1. Diagnosa Medis : ISPA
2. Tindakan operasi : tidak ada
3. Status nutrisi : makan 3x sehari
4. Status cairan : sering minum es
 5. Obat-obatan : bodrexin
6. Aktifitas :-
7. Tindakan keperawatan :-
8. Hasil laboratorrium : tidak ada
9. Hasil rontgen : tidak ada
10. Data tambahan : tidak ada
h. Pemeriksaan Fisik
a. Antopometri
- Berat Badan : 16,7 kg
- Tinggi Badan : 124cm
- LILA : 13cm
b. Keadaan Umum
- Tekanan Darah :-
- Nadi : 110x/menit
- Frekuensi Nafas : 50x/menit
- Suhu :37,8C֯
- Kesadaran Umum : Baik
- Kesadaran : Compos mentis
c. Kepala : Bersih, tidak rontok
d. Mata : Konjungtiva normal
e. Hidung : Normal, tidak ada polip
f. Mulut : Bersih dan tidak ada lubang gigi
g. Telinga : Bersih dan tidak ada benjolan
h. Leher : Tidak terdapat benjolan
i. Abdomen : Terdapat nyeri tekan
j. Ekstremitas : Tidak terdapat edema
i. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan
j. Pemeriksaan Penunjang
k. Terapy
- Amoksisilina Kapsul 500 mg 3x1 (5)
- CTM tablet 4 mg 3x1 (5)
- Deksametason tablet 0,5 mg 3x1 (5)
- Paracetamol Tablet 500 mg 3x1 (5)
- Vitamin C 3x1 (5)
B. ANALISA DATA

No Tanggal Data Problem Etiologi

1. 8-6-2021 DS: Pola nafas tidak Inflamasi
- Ibu klien mengatakan bahwa efektik saluran
An. Z mengalami panas pernafasan
disertai batuk dan pilek sejak
3hari yang lalu.
- Ibu klien mengatakan bahwa
klien susah untuk tidur

DO:
- Anak tampak lemah
- klien bersuara serak
- TTV:
N: 120x/menit
S: 37,8֯C
- RR: 50x/menit

C. DIAGNOSA KEPERWATAN
1. Pola nafas tidak efektik berhubungan dengan inflamasi saluran pernafasan

D. INTERVENSI

Tgl/jam No Dx Tujuan Intervensi

8-6-2021 I Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x25
menit keefeektifan pola
nafas dengan kriteria hasil:
- Menunjukan kefektifan
pola nafas
- Nafas yang paten
- Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara
normal
- Tanda tanda vital dalam
rentang normal
O: Monitor tanda dan gejala
ISPA
N: Anjurkan klien untuk tidak
minum es dan tidak makan
pedas-pedas.
E: Ajarkan pasien cara batuk
efektif
K: Kolaborasikan pemberian
obat
E. IMPLEMENTASI

Tgl/jam No Dx Implementasi Respon Pasien Paraf

8-06-2021 I Memonitor tanda dan S: Ibu klien mengatakan
gejala ISPA bahwa An. Z mengalami
panas disertai batuk dan
pilek sejak 3 hari yang
lalu.
O: klien tampak lemas
I Menganjurkan klien S: klien mengatakan
untuk tidak minum es bersedia
dan tidak makan pedas- O: ibu kliem tampak
pedas. bersedia

I Mengajarkan pasien S: ibu klien mengatakan

cara batuk efektif bersedia
O: ibu klien tampak
bersedia
I Mengkolaborasikan S: ibu klien mengatakan
pemberian obat bersedia
O: ibu klien tampak
bersedia

F. EVALUASI

Tgl/jam No Dx Evaluasi Paraf

8-6-2021/ I S : Ibu klien mengatakan bahwa An. Z mengalami
10.00 panas disertai batuk dan pilek sejak 3hari yang
lalu.
O :Klien tampak lemah
A :Masalah belum teratasi
P :Lanjutkan intervensi
- Monitor tanda dan gejala ISPA