BUKU PANDUAN PRAKTIK

PBP II
KEPERAWATAN MATERNITAS DAN ANAK

Disusun Oleh :
Sesaria Betty Mulyati, S.Kep., Ns., M.Kes
Kartika, S.Kep.,Ns.,M.K.M

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

STIKES BHAKTI HUSADA MULIA MADIUN
2020
FORMAT PENGKAJIAN DEPARTEMEN MATERNITAS
PRODI KEPERAWATAN STIKES BHAKTI HUSADA MULIA MADIUN
 PENGKAJIAN PRENATAL
Tanggal Pengkajian : Jam Pengkajian : ………….…………….
………………………….… …….
Tanggal MRS : ……………………. Ruangan/RS/PKM : ………………….
…………….. ……….
No. Reg : ………………………………. Diagnosa : …………………………….
…………….. ………….

DATA UMUM KLIEN DAN PASANGAN

1. Inisial Klien :
2. Usia :
3. Status perkawinan :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Pendidikan terakhir :
7. Alamat :
8. Inisial Suami :
9. Usia :
10. Agama :
11. Pekerjaan :
12. Pendidikan terakhir :
13. Alamat :

RIWAYAT KEHAMILAN
Keluhan utama :
Alasan MRS :
Riwayat penyakit kronik dan menular :
Riwayat kesehatan keluarga :
Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu :
Keadaa
Jenis Penolon Jenis n bayi Masalah
No Tahun
Persalinan g kelamin waktu kehamilan
lahir
1
2
3
4
Pengalaman menyusui : ya/ tidak Berapa lama :
Masalah saat menyusui : ada/ tidak, kalau ada jelaskan ……………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….....
Riwayat ginekologi
Menarche : ……………………………………………… Dismenorhea : …………………………..……
Suklus haid : ……………………………………………. Lama haid : …………………………………….
Riwayat KB (Jenis, lama dan efek samping) : ………………………………………………………..
Riwayat Kehamilan saat ini
HPHT : …………………………………………. Taksiran partus : …………………………………………..
BB Sebelum hamil : ………….. kg BB saat hamil : …….... kg TB : …………..cm
Berapa kali periksa hamil : …………………. Tempat periksa/ pemeriksa : ………………..

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetric : G……P………..Ab…….. Usia Kehamilan : ……………………………
Keadaan umum : ……………………………… Kesadaran : ………………………………….
TD : …………………. mmHg TD sebelum hamil : …………… mmHg
Nadi : …………………x/mnt Suhu : ……………………°C Pernafasan : …………………..x/mnt

PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala Leher
Kepala :
Mata :
Hidung :
Mulut :
Telinga :
Leher :
Masalah khusus : ……………………………………………………………..

2. Dada
Jantung :
Paru :
Payudara :
 Puting susu : menonjol / datar
 Areola kehitaman : ya /tidak
 Pengeluaran ASI :
 Bengkak/nyeri tekan :
Masalah khusus : ……………………………………………………………………

3. Abdomen
a. Uterus
Kontraksi/ HIS : ya/ tidak (jelaskan durasi, lama, frekuensi)
Leopold I : kepala/ bokong/ kosong
 Tinggi fundus uteri …………cm, Taksiran Berat Janin :………… gram
Leopold II : Kanan : punggung/ bagian kecil/ bokong/ kepala
Kiri : punggung/ bagian kecil/ bokong/ kepala
Denyut jantung janin : ………. x/mnt
Leopold III : kepala/ bokong/ kosong
Leopold IV : bagian masuk PAP : …………………………………
Pigmentasi
o Linea nigra
o Strie gravidarum
b. Fungsi pencernaan : ……………………………………..
Masalah khusus : ……………………………………..

4. Perineum dan genital

Vagina varises : ya/ tidak
 Kebersihan : ………………………………………
Keputihan
Jenis/ warna : ……………………………………..
Konsistensi : ……………………………………..
Bau : ……………………………………..
Hemorrhoid : derajat ………………… lokasi ………………….
Berapa lama ……………………………. Nyeri : ya/ tidak
Ketuban : ………………………………………….
Pembukaan : ……………………………..
Eff : ……………………………………
Masalah khusus : ……………………………………………

5. Ekstremitas
Ekstremitas atas
Lingkar Lengan Atas : …… cm
Edema : ya/ tidak
Ekstremitas bawah
Edema : ya/ tidak
Varises : ya/ tidak
Reflex patella : +/ -, jika ada : +1/ +2/ +3
Masalah khusus : …………………………………………..
Eliminasi
 BAK
Frekuensi :
Jumlah :
Warna Urine :
Masalah khusus :
 BAB
Frekuensi :
Konsistensi :
Jumlah :
Konstipasi : ya/tidak
Masalah khusus : ……………………………………………
Istirahat dan kenyamanan
Kebiasaan tidur : lama…..…jam, frekuensi………kali, pola tidur saat ini
…………………..
Keluhan ketidaknyamanan : ya/ tidak : alokasi ……………, sifat……………,
intensitas……………………
Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi : ……………………………….
Latihan/ senam : ……………………………….
Masalah khusus : ……………………………….
Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi
 nafsu makan : baik/ kurang/ tidak ada
Asupan cairan
 cukup/ kurang
Mual/muntah : ya/tidak
Frekuensi :
Masalah khusus : ………………………………
Keadaan mental
Adaptasi psikologis : ……………………………………………
Penerimaan terhadap kehamilan : ……………………………………………
Masalah khusus : ……………………………………………
Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan :
………………………………………………………………………………………………………………….
Persiapan persalinan
 Senam hamil
 Rencana tempat melahirkan
 Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu
 Kesiapan mental ibu dan keluarga
 Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses
persalinan
 Perawatan payudara
Obat – obatan yang dipakai saat ini : ……………………………………………….………
Hasil pemeriksaan penunjang :
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN
Masalah :
………………………………………………………………………………………………………….………
…………………………………………………………………………………………………….……………
…………………………………………………………………………………………………………….……
Perencanaan kunjungan rumah :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
 FORMAT PENGKAJIAN DEPARTEMEN MATERNITAS
PRODI KEPERAWATAN STIKES BHAKTI HUSADA MULIA MADIUN

PENGKAJIAN INTRANATAL
Tanggal Pengkajian : Jam Pengkajian : ………….…………….
………………………….… …….
Tanggal MRS : ……………………. Ruangan/RS/PKM : ………………….
…………….. ……….
No. Reg : ………………………………. Diagnosa : …………………………….
…………….. ………….

DATA UMUM KLIEN DAN PASANGAN

1. Inisial Klien :
2. Usia :
3. Status perkawinan :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Pendidikan terakhir :
7. Alamat :
8. Inisial Suami :
9. Usia :
10. Agama :
11. Pekerjaan :
12. Pendidikan terakhir :
13. Alamat :
DATA UMUM KESEHATAN
1. TB/BB hamil/ BB sebelum hamil : …………….cm/……………….kg/………………..kg
2. Masalah kesehatan khusus : ……………………………………………………………….
3. Obat-obatan : ………………………………………………………………..
4. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : ………………………………………………………..
5. Diet khusus : …………………………………………………………………
6. Alat bantu yang digunakan : (gigi palsu/ kacamata/ lensa kontak/ alat bantu dengar),
lain2 sebutkan ………………………………………………………
7. Frekuensi BAK, masalah : ………………………………………………………………..
8. Frekuensi BAB, masalah : ………………………………………………………………..
9. Kebiasaan waktu tidur : ………………………………………………………………..

DATA UMUM OBSTETRI

1. Kehamilan sekarang direncanakan : ya/tidak
2. Status obstetric : G………P………A……. Usia kehamilan :……….mggu
3. HPHT ………………………………………. Taksiran partus ………………………………………
4. Jumlah anak :

No Jenis Kelamin Cara BB lahir Keadaan Umur

Lahir
1
2
3
5. Mengikuti kelas prenatal : ya/ tidak
6. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : ………………………………..
7. Tempat periksa ANC/pemeriksa : ………………………………..
8. Masalah kehamilan lalu : ………………………………..
9. Masalah kehamilan sekarang : ………………………………..
10. Rencana KB : ya/tidak, jenis apa, alasan tidak memakai apa ………………………..
11. Makanan bayi sebelumnya : ASI/PASI/lainnya ……………….
12. Pendidikan kesehatan yang diinginkan saat ini : ………………………………..
Lingkari : relaksasi/ pernafasan/manfaat ASi/cara member minum dengan botol/
senam nifas/ metoda KB/ perawatan perineum, lain2 : sebutkan ………
13. Setelah bayi lahir siapa yang diharapkan membantu mengurus bayi :
suami/teman/orang tua
14. Masalah dalam persalinan yang lalu : ………………………………..

RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan (kontraksi/ pengeluaran per vaginam) tgl/ jam : ………
2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan) : ….
3. Frekuensi, kualitas, dan keteraturan denyut jantung janin : …………….
4. Pemeriksaan fisik :
a. Kenaikan BB selama kehamilan…………………kg
b. Tanda-tanda vital: TD……………mmHg, nadi……….x/mnt,suhu………°C,
RR………..x/mnt
c. Kepala/ leher : normal/ tidak
d. Jantung :
e. Paru-paru :
f. Payudara :
 g. Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetric)………………
h. Kontraksi : ……………………………DJJ : …………………………
i. Ekstremitas : edema/ tidak
j. Reflex : …………………………………………………………………
5. Pemeriksaan dalam pertama : jam …………………oleh ………………
Hasil : ……………………………………………………………………………………………………..
6. Ketuban (utuh/ pecah), jika sudah pecah : tgl/ jam……………warna ……………..
7. Hasil laboratorium :
…………………………………………………………………………………

DATA PSIKOSOSIAL
1. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang………………………….…….
2. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang ………………………….…
3. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang …………………
LAPORAN PERSALINAN
I. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal .................................... Jam ......................
2. Tanda-tanda vital: TD…..mmHg, Nadi….x/menit, Suhu….°C, P….x/menit
3. Pemeriksaan palpasi abdomen .....................................................................
4. Hasil periksa dalam: .....................................................................................
5. Persiapan perineum: ...................................................................................
6. Dilakukan klisma: (ya/tidak), jelaskan .........................................................
7. Pengeluaran pervaginam .............................................................................
8. Perdarahan pervaginam (ya/tidak), jelaskan ...............................................
9. Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) .........................................
10. Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas) ...................................................
11. Status janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi) ............................................
II. KALA PERSALINAN
1. KALA I
1. Mulai persalinan: tanggal ..................................... jam ...........................
2. Tanda dan gejala: ......................................................................................
3. Tanda-tanda vital: TD….mmHg, Nadi…..x/menit, Suhu….°C, P….x/menit
4. Lama kala I ...................... jam ................... menit .................. detik
5. Keadaan psikososial ...................................................................................
6. Kebutuhan khusus klien .............................................................................
7. Tindakan ....................................................................................................
8. Pengobatan ..............................................................................................
2. KALA II
1. Mulai persalinan: tanggal ..................................... jam ...........................
2. Tanda dan gejala: ......................................................................................
3. Tanda-tanda vital: TD….mmHg, Nadi…..x/menit, Suhu….°C, P….x/menit
4. Lama kala I ...................... jam ................... menit .................. detik
5. Keadaan psikososial ...................................................................................
6. Kebutuhan khusus klien .............................................................................
7. Tindakan ....................................................................................................
8. Pengobatan ..............................................................................................
3. KALA III
1. Tanda dan gejala: .....................................................................................
2. Plasenta lahir jam ......................................................................................
 3. Cara lahir plasenta .....................................................................................
4. Karakteristik plasenta
 Ukuran ............. cm × ................ cm × .............. cm
 Panjang tali pusat ....................... cm
 Jumlah pembuluh darah: ..................... arteri ................... vena
 Kelainan ....................................................................................
5. Perdarahan .................... ml, karakteristik ...............................................
6. Keadaan psikososial....................................................................................
7. Kebutuhan khusus .....................................................................................
8. Tindakan .........................................................................................
9. Pengobatan ............................................................................................
4. KALA IV
1. Mulai jam ............................
2. Tanda-tanda vital: TD ............mmHg, Nadi....... x/menit, Suhu……°C, P….x/menit
3. Kontraksi uterus ......................................................................................
4. Perdarahan .................... ml, karakteristik ...............................................
5. Bonding ibu dan bayi .................................................................................
6. Tindakan ....................................................................................................
5. BAYI
1. Bayi lahir tanggal/jam ............................
2. Jenis kelamin ........................................
3. Nilai APGAR ...............................................................................................
4. BB/PB/lingkar kepala bayi: .................. gram ............. cm ............... cm
5. Karakteristik khusus bayi ...........................................................................
6. Kaput: suksedaneum/cephalhematom
7. Suhu............... °C
8. Anus: berlubang/tertutup
9. Perawatan tali pusat ..................................................................................
10. Perawatan mata ......................................................................................

Keterangan :
1. Laporan persalinan dibuat narasi berdasarkan point-point diatas
2. Lampirkan Partograf
 FORMAT PENGKAJIAN DEPARTEMEN MATERNITAS
PRODI KEPERAWATAN STIKES BHAKTI HUSADA MULIA MADIUN

PENGKAJIAN POSTPARTUM
Tanggal Pengkajian : Jam Pengkajian : ………….…………….
………………………….… …….
Tanggal MRS : ……………………. Ruangan/RS/PKM : ………………….
…………….. ……….
No. Reg : ………………………………. Diagnosa : …………………………….
…………….. ………….

DATA UMUM KLIEN DAN PASANGAN

1. Inisial Klien :
2. Usia :
3. Status perkawinan :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Pendidikan terakhir :
7. Alamat :
8. Inisial Suami :
9. Usia :
10. Agama :
11. Pekerjaan :
12. Pendidikan terakhir :
13. Alamat :

RIWAYAT POSTPARTUM
Keluhan utama :
Riwayat penyakit kronik dan menular :
Riwayat kesehatan keluarga :
RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU
Keadaa
Jenis Penolon Jenis n bayi Masalah
No Tahun
Persalinan g kelamin waktu kehamilan
lahir
1
2
3
4
Pengalaman menyusui : ya/ tidak Berapa lama :
Riwayat kehamilan Saat ini (berupa narasi)
1. Berapa kali periksa hamil
2. Masalah kehamilan

Riwayat persalinan
1. Jenis persalinan : spontan (letkep/letsu)/ SC a/l ……………………………………….
Tanggal/jam ………………………………………
2. Jenis kelamin bayi : L/P, BB/PB ……….. gram/ …… cm, A/S ………………….…….
3. Perdarahan ………………………………………….cc
4. Masalah dalam persalinan ………………………………………………………………………..
Riwayat ginekologi
1. Masalah Ginekologi
2. Riwayat KB (Jenis, lama dan efek samping) ………………………………………………..

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetric : P………..A…….. bayi rawat gabung : ya/ tidak
 Jika tidak alasan: ………………………………………………………………………………….……….
Keadaan umum : ……………………………… Kesadaran : ………………………………….
 BB/TB ………………..kg/………………….cm
Tanda vital
 TD : …………………. mmHg
 Nadi : …………………x/mnt Suhu : ……………°C Pernafasan : …………………..x/mnt

Kepala Leher
Kepala :
Mata :
Hidung :
Mulut :
Telinga :
Leher :
Masalah khusus : ……………………………………………………………..

Dada
Jantung :
Paru :
Payudara :
 Puting susu : menonjol / datar
  Areola kehitaman : ya /tidak
 Pengeluaran ASI :
 Bengkak/ nyeri tekan :
Masalah khusus : ……………………………………………………………………

Abdomen
Involusi uterus
Fundus uterus : ………………………. Kontraksi: ………………………… Posisi : ………..……
Luka bekas operasi : ya/tidak Jelaskan : ………………………………….
Kandung kemih :
Fungsi pencernaan :
Masalah khusus : ……………………………………………………………………………………………

Perineum dan genital

Vagina : Integritas kulit……………..Edema……….memar…………hematom…………
Perineum : Utuh/ Episiotomi/rupture
 Tanda REEDA
R : Kemerahan : ya/tidak
E : bengkak : ya/tidak
E : echimosis : ya/tidak
D: discharge : serum/pus/darah/tidak ada
A : approximate : baik/tidak
Kebersihan : ………………………………………
Lochea
 Jumlah
 Jenis/warna
 Konsistensi
 Bau
Hemorrhoid : derajat ………lokasi ………….Berapa lama ………. Nyeri : ya/ tidak
Masalah khusus : ……………………………………………

Ekstremitas
Ekstremitas atas : Edema : ya/ tidak, lokasi …………………………………………….
Ekstremitas bawah : Edema : ya/ tidak, lokasi …………………………………………
Varises : ya/ tidak, lokasi ……………………………………………….
Tanda homan : +/ -
Masalah khusus : …………………………………………..

Eliminasi
 BAK : kebiasaan BAK ………………………………………………………………………………..
BAK saat ini ………………………………………………………… nyeri : ya/tidak
 BAB kebiasaan BAB ………………………………………………………………………………..
BAB saat ini ………………………………………………………… konstipasi : ya/tidak
Masalah khusus : ……………………………………………

Istirahat dan kenyamanan

 Pola tidur : Kebiasaan tidur : lama…..…jam, frekuensi………kali, pola tidur saat
ini …………………..
  Keluhan ketidaknyamanan : ya/ tidak : lokasi ……………, sifat……………,
intensitas……………………

Mobilisasi dan latihan

 Tingkat mobilisasi : ……………………………….
 Latihan/ senam : ……………………………….
 Masalah khusus : ……………………………….

Nutrisi dan cairan

 Asupan nutrisi : ………………………… nafsu makan : baik/ kurang/ tidak ada
 Asupan cairan : …………………………….cukup/ kurang
Masalah khusus : ………………………………

Keadaan mental
 Adaptasi psikologis : ……………………………………………
 Penerimaan terhadap bayi : ……………………………………………
 Masalah khusus : ……………………………………………
Kemampuan menyusui …………………………………………………………………………….............
Obat-obatan …………………………………………………………………………….............................
Keadaan umum ibu ………………………………………………. Tanda vital ………………………..
Jenis persalinan ………………………………………… Proses persalinan ……………………………
Kala I…………… jam
Indikasi ……………………………………………… Kala II ………………….menit
Koplikasi persalinan : Ibu ……………………………….. Janin …………………………………………
Lamanya ketuban : pecah …………………………………. Kondisi ketuban ………………..…..

KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

Lahir tanggal ……………………………. Jam……………………………….jenis kelamin………….….
Kelahiran : tunggal/ gemelli

NILAI APGAR
Nilai
Tanda Jumlah
0 1 2
Denyut ○ □ tidak ada ○ □ < 100 ○ □ > 100
jantung
Usaha ○ □ tidak ada ○ □ lambat ○ □ kuat
nafas
Tonus otot ○ □ lumpuh ○ □ ekstremitas ○ □ Gerakan
fleksi sedikit aktif
Iritabilitas ○ □ tidak ○ □ gerakan ○ □ reaksi
refleks bereaksi sedikit melawan
Warna ○ biru/ pucat ○ □ tubuh ○ □ kemerahan
kemerahan,
tangan dan kaki
biru
Keterangan : ○ penialaian menit ke-1, □ penilaian menit ke-5
Tindakan resusitasi ………………………………………………………………………………………………
Plasenta : Berat ………………………… Tali pusat : panjang ………………………….
Ukuran ………………………………………. Jumlah pembuluh darah ……………………………..
Kelainan …………………………………………………….

Hasil pemeriksaan penunjang ……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………..

Rangkuman hasil pengkajian

Masalah :
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
Perencanaan pulang :
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..

FORMAT PENGKAJIAN DEPARTEMEN MATERNITAS

PRODI KEPERAWATAN STIKES BHAKTI HUSADA MULIA MADIUN
 PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR
Tanggal Pengkajian : Jam Pengkajian : ………….…………….
………………………….… …….
Tanggal MRS : ……………………. Ruangan/RS/PKM : ………………….
…………….. ……….
No. Reg : ………………………………. Diagnosa : …………………………….
…………….. ………….

Nama Ayah-Ibu :……………………………………………..

Alamat :……………………………………………….

Riwayat persalinan
 BB/TB ibu …………..kg/…………cm, persalinan di …………………………

Keadaan bayi saat lahir

Lahir tanggal ………………. Jam ……….. Jenis kelamin ………………….
Kelahiran : tunggal/ gemelli

NILAI APGAR
Nilai
Tanda Jumlah
0 1 2
Denyut ○ □ tidak ada ○ □ < 100 ○ □ > 100
jantung
Usaha ○ □ tidak ada ○ □ lambat ○ □ kuat
nafas
Tonus otot ○ □ lumpuh ○ □ ekstremitas ○ □ Gerakan
fleksi sedikit aktif
Iritabilitas ○ □ tidak ○ □ gerakan ○ □ reaksi
refleks bereaksi sedikit melawan
Warna ○ biru/ pucat ○ □ tubuh ○ □ kemerahan
kemerahan,
tangan dan kaki
biru
Keterangan : ○ penialaian menit ke-1, □ penilaian menit ke-5
Tindakan resusitasi ………………………………………………………………………………………………
Plasenta : Berat ………………………… Tali pusat : panjang ………………………….
Ukuran ………………………………………. Jumlah pembuluh darah ……………………………..
Kelainan …………………………………………………….

Pengkajian Fisik
 Umur ……………… hari……………… jam…………
Berat badan ………………………………. TUBUH
Panjang Badan Warna
………………………………… □ Pink
Suhu □ Pucat
……………………………………………… □ Sianosis
Lingkar kepala □ Kuning
…………………………………
Lingkar dada Pergerakan
…………………………………….. □ Aktif
Lingkar perut □ kurang
…………………………………….
Dada
KEPALA □ simetris
Bentuk kepala □ Asimetris
□ bulat □ Retraksi
□ lain-lain □ sesak
□ Molding
□ kaput Jantung dan paru-paru
□ Chepal hematom Bunyi nafas
□ Normal
Ubun-ubun □ ngorok
□ Besar □ lain-lain
□kecil
□ Sutura Pernafasan ……………. x/mnt
Denyut jantung ………………..x/mnt
Mata, Posisi
……………………………………. Perut
□ kotoran □ Lembek
□ perdarahan □ kembung
□ benjolan
Mulut Bising usus …………….x/mnt
□ Simetris
□ Palatum mole Lanugo …………………………………………
□ Palatum curum Vernix …………………………………………….
□ Gigi Mekonium
………………………………………..
Hidung
□ Lubang hidung PUNGGUNG
□ keluaran Keadaan punggung
□ Pernafasan cuping hidung □ Simetris
□ asimetris
Leher Fleksibilitas tulang punggung
□ Pergerakan leher □ Pilonidal dimple
□ Kelainan
Telinga, Posisi …………………………………………
……………………………………
Bentuk ……………………………………….
□ Lubang telinga
□ Keluaran

NUTRISI EKSTREMITAS
Jenis makanan Jari tangan □ Kelainan
□ ASI ……………………
□ PASI Jari kaki □ Kelainan
 □ lain-lain ……………………

ELIMINASI Pergerakan
BAB pertama : tgl □ tidak aktif
……………………………. □ asimetris
BAK pertama : tgl □ tremor
……………………………. □ rotasi paha

GENETALIA Nadi
Laki-laki Brachial ………………………………………….
□ Normal Femoral ………………………………………….
□ Hypospadius
□ Epispadius Posisi
Testis Kaki ………………………………………….
…………………………………………….. Tangan ………………………………………….

Perempuan DATA LAIN YANG MENUNJANG

□ Menonjol (Lab, psikososial, dll)
□Tertutup labia mayor
Keluaran
Kesimpulan :
Anus
Kelainan
…………………………………………..

KET :* Bayi baru lahir yang dikaji berusia ≤24 jam

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN MATERNITAS DAN ASUHAN KEPERAWATAN

(PRENATAL,INTRANATAL, POSTPARTUM, BBL)

 BENTUK LAPORAN PENDAHULUAN (ditulis tangan)

A. KONSEP DASAR
1. Definisi
2. Etiologi
3. Tanda dan gejala, Klasifikasi
4. Patofisiologi (bagan/alur)
5. Pemeriksaan penunjang
6. Penatalaksanaan
 B. ASUHAN KEPERAWATAN
7. Pengkajian
8. Analisis Data : Masalah keperawatan dan data pendukung (Subjektif dan
Objektif)
9. Prioritas Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul (minimal 3 diagnosa
keperawatan)
10. Tujuan rencana keperawatan perdiagnosa keperawatan dan Kriteria hasil
11. Intervasi keperawatan (SDKI-SIKI)
12. Daftar Pustaka

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN dan ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK

A. KONSEP DASAR
1. Definisi
2. Etiologi
3. Klasifikasi/mascam/jenis
4. Patofisiologi
5. Pathway
6. Komplikasi
7. Pemeriksaan penunjang
8. Penatalaksanaan

B. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian fokus (tuliskan data yang berhubungan dengan masalah keperawatan
yangmuncul)
2. Analisis data
3. Prioritas diagnosa keperawatan
4. Perencanaan keperawatan (prioritas keperawatan, tujuan dan kriteria hasil,
rencana tindakan yang disertai rasional sesuai teori)
5. Intervensi Keperawatam (SDKI-SIKI)
6. Daftar Pustaka

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK (USIA TODDLER s/d REMAJA)

Tgl pengkajian : Jam :

Tgl. MRS : No. RM :
Ruang / Kelas : Dx. Masuk :

I. Identitas
Identitas Anak Identitas Orang Tua
Nama :
Tanggal Lahir : Nama Ayah :
Jenis Kelamin : Nama Ibu :
Alamat :
Pekerjaan Ayah / Ibu :
Diagnose Medis :
Sumber Informasi : Pendidikan Ayah / Ibu :
Agama :
Suku / Bangsa :
Alamat :
II. Riwayat Sakit Dan Kesehatan
 Keluhan Utama :

 Riwayat Penyakit Saat Ini :

 Riwayat Kesehatan yang Lalu :
 Penyakit yang pernah diderita :
 Demam
Lainnya, Sebutkan :
 Mimisan Kejang
Batuk Pilek

 Operasi : Tahun :
Ya
Jenis :
Tidak

Makanan Obat
 Alergi :
Debu Lainnya, Sebutkan :……………………..

 Imunisasi :
BCG (Umur……) Polio…..X(Umur….) Hepatitis…X(Umur….)
Campak (Umur……) DPT…..X(Umur…..) :

 Riwayat Kesehatan Keluarga

 Penyakit yang pernah diderita keluarga :

 Lingkungan rumah & komunitas :

 Perilaku yang mempengaruhi kesehatan :

 Persepsi keluarga terhadap penyakit yang diderita anak :

 Riwayat Nutrisi Baik Tidak Mual Muntah

 Nafsu makan :
 Pola makan : ……….X sehari
 Minum : Jenis :……………., Jumlah :………….cc/ hari
 Pantangan makanan :
 Menu makanan :
 Status Gizi :

 Riwayat Pertumbuhan
 BB saat ini :…….Kg, TB :……Cm, LD :……..Cm, LLA :…….Cm
 BB lahir ………gram BB sebelum sakit………Kg
 Panjang lahir…………cm
 Riwayat Persalinan :……………………………………..
  Kebutuhan Cairan :……………………………………….

III. Observasi dan Pemeriksaan Fisik /ROS (Review Of System)

Keadaan umum : Baik Sedang Lemah
Kesadaran :
GCS : Eye : Verbal: Motorik: Total:
Tanda- tanda vital : TD : / Mmhg, Nadi : x/mnt, S : o C, RR : x/mnt

1. Pernafasan B1 (Breath)
Bentuk dada : Normal Tidak, jenis :
Pola napas, irama : ……………………..
Jenis : Teratur Tidak teratur
Suara napas : Dispnoe Kusmaul Cyne Stokes Lain- lain :…….
Sesak napas : Vesikuler Stridor Wheezing Ronchi
Retraksi otot pernapasan :
ya Tidak Batuk : ya Tidak
Alat bantu napas : Ada ICS Supraklavikuler Suprasternal
Tidak
Lain – lain :………………………………………………..
Tidak Ya, Jenis :………………………….
Masalah :………………………………………………………………
2. Kardiovaskuler B2 (Blood)
Irama jantung : Regular Ireguler S1/S2 Tunggal Ya Tidak
Nyeri dada :
Bunyi jantung : Ya Tidak
CRT : Normal Murmur Gallop Lain-lain :…………………..
Akral : < 3 Dtk > 3 Dtk
Hangat Panas Dingin kering
Masalah :…………………………………………………………………………………... Dingin basah

3. Persyarafan & Penginderaan B3 (Brain)

 Penglihatan (mata)
Pupil : Isokor Anisokor Lain- lain:………………….
Sclera / Konjungtiva :

Anemis

Ikterus Lain- lain:………….……..


Pendengaran (Telinga)
Gangguan pendengaran : Ya Tidak Jelaskan:……………………………
 Penciuman (Hidung)
Bentuk : ONormal O Tidak ,Jelaskan …………….……
Gangguan penciuman : O Ya O Tidak Jelaskan :………………
 Reflek Fisiologis :
O Menghisap O Menoleh O Menoleh O Menggenggam O Moro
O Patella O Triceps O Biceps O Lain – lain :……………

 Reflek Patologis :
O Babinsky O Budzinsky O Kernig O Lain- lain :……………….
4. Perkemihan B4 (Bladder)
 Kebersihan : O Bersih O Kotor
 Urin : Jumlah cc/hr, warna :…….., Bau :……..
 Alat bantu (kateter, dan lain- lain) :
  Kandung kencing : - Membesar O Ya O Tidak
- Nyeri tekan O Ya O Tidak
 Bentuk alat kelamin : O Normal O Tidak, Sebutkan :………………
 Uretra : O Normal OTidak, Sebutkan :………………
 Gangguan : O Anuria O Oliguria O Retensi
O Inkontinensia O Nokturia Lain- Lain……….
Masalah :………………………………………………………………………

5. Pencernaan B5 (Bowel)
 Nafsu makan : O Baik O Menurun, frekuensi :………
x/hr
 Porsi makan : O Habis O Tidak, Ket :…..
 Minum : cc/hr Jenis :………….
Mulut dan Tenggorokan
 Mulut : O Bersih O Kotor O Berbau
 Mukosa : O Lembab O Kering O Stomatitis
 Tenggorokan : O Nyeri telan/ Nyeri Tekan O Kesulitan
Menelan
O Pembesaran tonsil O Lain- lain :………..
Abdomen
O Tegang O Kembung O Ascites O Nyeri Tekan, Lokasi :………....
 Peristaltik : x/mnt
 Pembesaran Hepar : O Ya O Tidak
 Pembesaran Lien : O Ya O Tidak
 BAB
- Frekuensi : x/hari, OTeratur
O Tidak Teratur
- Konsistensi :
- Warna :
- Bau :
- Lain – lain :
Masalah : …………………………………………………………………………………..

6. Muskuloskeletal B6 (Bone)
 Kemampuan pergerakan sendi : O Bebas O Terbatas
 Kekuatan Otot
 Kulit
- Warna : O Ikterus O Sianotik
O Kemerahan O Pucat
O Hiperpigmentasi
- Turgor : O Baik O Sedang O Jelek
- Odema : O Ada O Tidak ada,
Lokasi :……………………
 Lain- lain :
Masalah :……………………………………………………………………………………

7. Endokrin
 Pembesaran kel. Tyroid : O Ya O Tidak
 Hiperglikemia : O Ya O Tidak
  Hipoglikemia : O Ya O Tidak
 Luka Gangren : O Ya O Tidak
 Lain-lain :
Masalah :………………………………………………………………………………….

IV. Personal Higyene

 Mandi : x/hr
 Keramas : x/hr
 Gosok gigi : x/hr
 Ganti pakaian : x/hr
 Potong kuku :

Masalah :………………………………………………………………………………………….

V. Pola istirahat
 Frekuensi : Jam/hari
 Kebiasaan sebelum tidur :
 Gangguan tidur :
Masalah:………………………………………………………………………………………

VI. Psiko – Sosio – Spiritual

 Ekspresi, Afek & Emosi : O Senang O Sedih O Menangis O
Cemas
O Marah O Diam O Takut
 Hubungan dengan keluarga :

 Dampak hospitalisasi bagi anak :

 Dampak hospitalisasi bagi orang tua :

VII. Hasil Pemeriksaan Penunjang

 Hasil Laboratorium

 Radiologi

 Pemeriksaan Lain
 VIII. Penatalaksanaan

FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN IBU/ANAK….. dengan………

1. Pengkajian (Sesuaikan dengan format pengkajian sesuai dengan kasus kelolaan,

boleh menjabarkan dari format pengkajian yang sudah ada)
2. Analisa data (masalah yang mungkin muncul)
Data fokus Masalah (P) Etiologi (E)
Subyektif (S) & Obyektif
(O)

3. Diagnosa keperawatan (sesuai prioritas)

4. Perencanaan
No Diagnosa Tujuan & kriteria Perencanaan Rasional
keperawatan hasil

5. Catatan perkembangan (evaluasi)

N Diagnosa Waktu Implementasi Evaluasi Tanda
o keperawatan Hari, tgl (S,O,A,P) tangan